主編：Ove A. Peters 主審：周學東 主譯：高原 黃定明 副主譯：鄒玲 何利邦 何金枝 活髓治療的主要適應證是齲病、機械性醫(yī)源性損傷和創(chuàng)傷,。最常見的導致磨牙進行包括活髓治療在內(nèi)的牙髓治療的原因是齲壞,。因此，對應的治療指南是在齲壞的牙髓暴露的“ 情景”中描述,。文獻中,，通常不清楚臨床醫(yī)生是意外穿髓還是故意穿髓,；而且齲壞的牙髓暴露的深度在臨床研究中很少定義。對于下述適應證的治療方法請戳?磨牙活髓治療的方法與臨床要點,。不用擴大穿髓孔,。通常，暴露正好發(fā)生在創(chuàng)傷或意外穿孔期間（圖1）,。牙髓健康是先決條件,。臨床上，這意味著牙髓是活髓,，患者在治療之前沒有主觀疼痛,，且可以達到良好的止血。穿髓孔直徑＜1 mm,，應該是位于冠1/3,，最好僅有髓角暴露。牙髓保護劑可以直接放置在牙髓暴露處,，髓腔可以被有效地密封,。意外穿髓也可以發(fā)生在去齲期間，但是出現(xiàn)在與齲壞牙本質不直接相關的區(qū)域,，因為穿髓是意外造成的,。圖1 A 為直接蓋髓Ⅰ類：備牙時意外穿髓，不進行擴大,；B 為髓腔內(nèi)用鹽水沖洗,；C 為在永久充填之前放置氫氧化鈣蓋髓劑 這種情況必須使用手術顯微鏡去齲。使用放大系統(tǒng),，可以在去齲時更好地減少齲壞牙本質侵入髓腔的機會,。如果可以止血，該牙髓則是一個可接受和可治療的牙髓,，但是目前牙髓炎癥的確切程度是不可能客觀地在臨床確定的,。對此，全球沒有共識,。應當通過間接牙髓治療,，利用較小侵入性的去齲程序來避免牙髓暴露。深齲或極深的齲壞的病例顯示,，如果細菌侵入?yún)^(qū)滲透接近修復牙本質的牙髓,，下方的牙髓則嚴重感染，無法實施活髓治療和間接牙髓治療,。當牙髓存在不可復的炎癥時,，通常不能止血；因此,，嚴禁在深齲或極深的齲壞中蓋髓。當止血可以控制時，這種深度的病損可能被成功的治愈（圖2）,。深齲病變治療后根尖形成的結果如圖3所示,。圖2 A 為一個12歲兒童的術前X線片，顯示下頜第一磨牙有極深的齲壞,；B 為去齲后,，應用MTA；C 為術后1年隨訪,，牙齒活力存在和根尖區(qū)良好的硬骨膜形成,，注意到有第三期牙本質的形成（由Dr.G.Bogen提供） 圖3 A 為一名7 歲兒童的術前放射照片，顯示下頜第一磨牙深齲,；B 為去齲后,，應用MTA；C 為術后3 年隨訪,，牙齒活力存在且牙根發(fā)育完成（由Dr.G.Bogen提供） 與直接蓋髓相反,，額外去除可疑的炎性牙髓組織，并且提供牙髓保護劑更好的封閉,，這可能解決一個復雜的冠部齲損露髓問題,。在直接蓋髓Ⅱ類和部分牙髓切除術之間的定義在齲源性露髓中出現(xiàn)了重疊。特別是在治療“可復性牙髓炎”時,，與直接蓋髓Ⅱ類原則相同,，首先要避免牙髓的暴露。相比之下,，“ 幾天創(chuàng)傷”的牙齒合并暴露的牙髓,，是這種治療方式的經(jīng)典適應證，其中,，表淺的牙髓組織是感染的,。在這種情況下，牙髓組織表面的去除是非常有益的,。部分牙髓切斷術后,，未閉合的牙根形成發(fā)育完善的牙根（圖4）。圖4 A 為術前根尖片顯示下頜第一磨牙深齲,；B 為活髓切斷術和MTA 治療后立即拍術后片,；C 為治療后16個月，可見牙本質橋在牙齒近中側形成（箭頭）,；D 為治療后26 個月,，注意形成良好的牙本質橋（箭頭）和根尖形成的生理延續(xù)（轉載自Barrieshi-Nusair 和Qudeimat，經(jīng)許可） 在單根牙中,，“ 全部”牙髓切斷術是指切除暴露的冠部牙髓,，而在磨牙中,，則是去除全部髓室牙髓組織到根管口（進入根管1～2 mm）。這是為了完全去除發(fā)炎的牙髓組織,?；钏枨袛嘈g的成功率非常高，為什么要嘗試一個“ 全部”的活髓切斷術,？對于兒童,，建議嘗試保守的牙髓保存程序，甚至在深齲的恒磨牙具有“ 不可復的牙髓炎”癥狀時,，理想條件也是可以再建的,。正如已經(jīng)討論的活髓喪失對于根尖未發(fā)育成熟的牙齒是毀滅性的（見表1）。如果失敗了,，根尖屏障或再生技術仍然可以選擇,。表1 在牙根發(fā)育的情況下行活髓治療可預防以下問題據(jù)推測，全部的牙髓切斷術可能是對“不可復性牙髓炎”更徹底的治療選擇,，但目前只有一系列病例和病例報告,。“緊急”治療往往與缺乏時間密切相關，因為患者是無預約地到達牙科診所并伴隨急性疼痛,。因此,，首先迫切需要簡單的治療以減少疼痛，然后在適當?shù)臅r間進行序列治療,，以完成牙髓摘除術,。“緊急”牙髓切斷術已經(jīng)表明能夠減輕與急性“ 不可復性牙髓炎”相關的疼痛,，不需要其他藥物,。它是一種臨時的治療，除了是暫封以外,，與“完全”牙髓切斷術相同,。幾十年來，促進愈合和維持剩余牙髓組織活力的蓋髓劑是一種含氫氧化鈣的材料,，應用于墊底或者洞襯,。在過去20年內(nèi)，含硅酸鈣的材料獲得越來越多的關注,。特別地,，MTA（三氧化物聚合物，Dentsply Tulsa Dental,，OK,，USA）被發(fā)現(xiàn)且廣泛使用。最近,，已經(jīng)引入了其他生物陶瓷材料,，例如Biodentine （Septodont,，Saint Maur des Fosses，F(xiàn)rance） 或iRoot BP（Innovative BioCeramix,，Vancouver,，BC,，Canada）,。然而，研究其潛在的臨床差異的資料有限,。選擇硅酸鹽的原因是因為實驗室研究表明這些材料可以產(chǎn)生更好的硬組織沉積,，沒有所謂的小管缺陷。最近的一項隨機臨床試驗顯示兩種經(jīng)典蓋髓劑,，即含氫氧化鈣的洞襯Dycal（DeTrey Dentsply,，Skarpn?ck， Sweden） 和MTA之間沒有差異,。這也可以提示,，其他變量，例如患者年齡和不可復牙髓炎癥可能決定預后成功或失敗,。最后,，關于最佳蓋髓劑的選擇可能需要更多的研究來顯示其實際差異。
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