糖尿病腎病是由糖尿病引起的腎臟疾病，屬于糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥,，已成為世界終末期腎臟病的第二位原因,，僅次于腎小球腎炎，且易合并大血管事件,。目前認(rèn)為與多種因素有關(guān),，在一定的遺傳背景、危險(xiǎn)因素共同作用下發(fā)病,?？蓪?dǎo)致蛋白尿、水腫,、高血壓等,，嚴(yán)重者可引起腎衰竭，危及生命,。

糖尿病腎病的發(fā)生一般認(rèn)為其與代謝狀態(tài),、氧化應(yīng)激作用、免疫炎癥因素,、遺傳因素和腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān),，好發(fā)于糖尿病患者、經(jīng)常攝入高蛋白的患者,、吸煙者,，高血糖、肥胖等因素容易誘發(fā),。

代謝因素

高血糖,、胰島素抵抗等，在糖尿病狀態(tài)下,，肝臟,、肌肉、腦等出現(xiàn)糖代謝嚴(yán)重障礙,，而腎臟,、神經(jīng)、眼等組織器官糖代謝明顯增強(qiáng),，此時(shí)約50%的葡萄糖在腎臟代謝，一方面緩解了機(jī)體發(fā)生酮癥酸中毒,、高滲性昏迷等,，另一方面也嚴(yán)重加重了腎臟的糖負(fù)荷。

氧化應(yīng)激作用

糖尿病狀態(tài)下,，過(guò)多的葡萄糖自主氧化,，造成線粒體過(guò)度負(fù)荷，導(dǎo)致反應(yīng)性氧化物質(zhì)增多,；另一方面機(jī)體抗氧化能力減弱,，細(xì)胞還原型輔酶Ⅱ，不足,，使ROS(活性氧)在體內(nèi)過(guò)多積聚,。過(guò)多的ROS(活性氧)損害多種正常的蛋白質(zhì),、脂質(zhì)、核酸等,，最終通過(guò)激活一些重要的信號(hào)分子,，誘導(dǎo)多種損傷介質(zhì)，加重腎臟損害,。

免疫炎癥因素

天然免疫中補(bǔ)體系統(tǒng)和模式識(shí)別受體之間存在復(fù)雜的交互作用網(wǎng)絡(luò),，可能在糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。此外,，單核-巨噬細(xì)胞和肥大細(xì)胞,，各種轉(zhuǎn)錄因子、趨化分子,、黏附分子,、炎癥因子以及糖基化代謝終產(chǎn)物等均可能參與了致病機(jī)制。巨噬細(xì)胞和腫瘤壞死因子α有可能成為重要的干預(yù)靶點(diǎn),。

遺傳因素

當(dāng)患者有家族性高脂血癥,、糖尿病腎病致病基因及易感基因時(shí)，該病發(fā)病率增加,。

血流動(dòng)力學(xué)因素

血管活性物質(zhì)增多,、腎小球高壓力、系統(tǒng)性血壓增高等,。腎小球高灌注,、高壓力、高濾過(guò)在糖尿病腎病的發(fā)生在起關(guān)鍵作用,。腎小球體積增大,，毛細(xì)血管表面積增加，導(dǎo)致腎小球血流量及毛細(xì)血管壓力升高,，蛋白尿生成,，腎臟局部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，蛋白激酶C,、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等的進(jìn)一步激活也加重了疾病進(jìn)展,。

糖尿病腎病因國(guó)家、地區(qū)而異,，大部分西方國(guó)家,，糖尿病已成為終末期腎病的主要原因。糖尿病腎病在終末期腎病患者中所占的比例,，美國(guó)為42.8%,、德國(guó)為36.1%、瑞典為25%,、澳大利亞為22%,、日本為28%,，中國(guó)糖尿病腎病在終末期腎病患者中占15%。

糖尿病腎病多發(fā)于糖尿病患者,，吸煙者,、高脂血癥者、反復(fù)的泌尿系統(tǒng)感染的患者也是常見的糖尿病腎病的高發(fā)人群,。

高血糖

長(zhǎng)期血糖控制不佳,，可加重腎臟的糖代謝負(fù)擔(dān)。

高血壓

腎小球長(zhǎng)期處于高濾過(guò),、高灌注狀態(tài),，加重腎臟損傷。

其他

吸煙或肥胖等因素也可誘發(fā)糖尿病腎病的發(fā)生,。

糖尿病腎病主要表現(xiàn)為不同程度蛋白尿及腎功能的進(jìn)行性減退,，具體癥狀為高血壓、水腫,、泡沫尿,、乏力、面色蒼白,，個(gè)別患者還可出現(xiàn)心血管系統(tǒng),、消化系統(tǒng)的癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)貧血等并發(fā)癥,。

Ⅰ期

臨床無(wú)腎病表現(xiàn),，僅有血流動(dòng)力學(xué)改變，此時(shí)的腎小球?yàn)V過(guò)率升高,，腎臟體積增大,，小球和小管肥大。在運(yùn)動(dòng),、應(yīng)急,、血糖控制不良時(shí)可有一過(guò)性高血糖。

Ⅱ,、Ⅲ期

患者癥狀以高血壓,、水腫、泡沫尿?yàn)橹?，部分患者可出現(xiàn)貧血的癥狀，如乏力,、面色蒼白等,。

Ⅳ期

糖尿病腎病常合并其他微血管并發(fā)癥，如視物模糊,，指端或趾端皮膚感覺異常,、心悸,、心絞痛、頭暈,、一過(guò)性暈厥,，甚至發(fā)生偏癱等。

Ⅴ期

腎功能持續(xù)減退直至終末期腎臟病,，出現(xiàn)水,、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂,，及貧血,。

心血管系統(tǒng)

早期可無(wú)明顯癥狀，疾病進(jìn)展可出現(xiàn)心悸,，站立時(shí)輕度頭痛,、暈厥等。

消化系統(tǒng)

可表現(xiàn)為胃排空時(shí)間增加,、便秘,、腹瀉、大便失禁等,。

神經(jīng)系統(tǒng)

可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎,，產(chǎn)生肢體感覺異常。

水電解質(zhì)紊亂

可出現(xiàn)低鈉血癥,、水鈉潴留,、脫水、低鉀血癥等,。

貧血

患者體內(nèi)存在自主神經(jīng)障礙,，紅細(xì)胞壽命縮短，會(huì)促紅細(xì)胞生成素抵抗以及微炎癥狀態(tài),，導(dǎo)致貧血的發(fā)生,。糖尿病腎病腎小管間質(zhì)病變的形成，又會(huì)進(jìn)一步加重貧血,。

其他

嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能不全,、心臟衰竭、心肌梗死,、腦梗死,、腦出血。

患者1型糖尿病發(fā)病后5年和2型糖尿病確診時(shí),，應(yīng)及時(shí)到腎內(nèi)科,、內(nèi)分泌科就診，并進(jìn)行尿糖測(cè)定,、尿蛋白排泄率測(cè)定,、尿沉渣檢測(cè),、肌酐檢測(cè)等檢查來(lái)確診糖尿病腎病，注意與原發(fā)性腎病綜合征,、過(guò)敏性紫癜腎病相鑒別,。

• 當(dāng)1型糖尿病發(fā)病后5年和2型糖尿病確診時(shí)，出現(xiàn)持續(xù)微量白蛋白尿,，就應(yīng)懷疑糖尿病腎病,，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)一步檢查。

• 如病程更長(zhǎng),，臨床逐漸出現(xiàn)蛋白尿,，甚至出現(xiàn)大量蛋白尿或腎病綜合征，應(yīng)考慮糖尿病腎病,，及時(shí)就醫(yī),。

• 如除腎臟疾病癥狀，還已出現(xiàn)糖尿病的其他并發(fā)癥,，如糖尿病眼底病變,，也應(yīng)考慮糖尿病腎病，此時(shí)應(yīng)立即就醫(yī),。

• 大多患者因首發(fā)蛋白尿,、血尿等泌尿系統(tǒng)癥狀，可前往腎內(nèi)科就診,。

• 若患者有糖尿病病史,，多對(duì)自己疾病有所了解，也可前往內(nèi)分泌科就診,。

• 因?yàn)槭裁磥?lái)就診的,？

• 這些癥狀出現(xiàn)多長(zhǎng)時(shí)間了？

• 糖尿病有多久了,？做過(guò)哪些治療,？血糖控制情況如何？

• 有無(wú)高血壓病史,？

• 是否還有心慌心悸,、手腳麻木等其他不適？

實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖檢查

包括空腹血糖,、餐后血糖,、糖化血紅蛋白檢查，血糖監(jiān)測(cè)對(duì)糖尿病的治療至關(guān)重要,，可以避免高血糖加重血管閉塞,。患者可能出現(xiàn)空腹血糖,、餐后血糖,、糖化血紅蛋白的升高。

其他檢查

24小時(shí)尿蛋白檢查,，尿常規(guī)檢查,、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐肝功能、腎功能,、血脂,、腎小球?yàn)V過(guò)率、C-反應(yīng)蛋白等抽血檢查,，通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果能對(duì)患者肝腎功能,、凝血功能等進(jìn)行評(píng)估、必要時(shí)進(jìn)行腎穿刺活檢檢查,?；颊呖赡軙?huì)出現(xiàn)尿蛋白增多，肝腎功能下降,，凝血功能異常等表現(xiàn),。

病理活檢

腎穿刺活檢被認(rèn)為是糖尿病腎病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。腎臟疾病時(shí)需考慮進(jìn)行腎穿刺以確診,，根據(jù)腎臟組織光鏡,、電鏡，及免疫熒光染色的改變對(duì)腎小球損害和腎小管/腎血管損傷分別進(jìn)行分級(jí),、分度,。腎小球損傷分為4級(jí)：

Ⅰ級(jí)

腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚。

Ⅱa級(jí)

輕度系膜增生,。

Ⅱb級(jí)

重度系膜增生,。

Ⅲ級(jí)

一個(gè)以上結(jié)節(jié)性硬化(K-W結(jié)節(jié))。

Ⅳ級(jí)

晚期糖尿病腎小球硬化,。

影像學(xué)檢查

腹部CT檢查及B超檢查,，了解腎臟體積及腹部相關(guān)情況，患者可見腎臟體積輕度增大,。

進(jìn)行尿蛋白,、血肌酐檢查，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR),，評(píng)估腎功能情況,。糖尿病患者中符以下任何一條，考慮其腎損傷由高糖因素導(dǎo)致：腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常超過(guò)3個(gè)月,，且影響健康,；糖尿病視網(wǎng)膜病變或者10年以上糖尿病病程患者。同時(shí)伴有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)大于3個(gè)月：

• 白蛋白尿，尿白蛋白排泄率>30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g,；

• 尿沉渣異常,；

• 腎小管病變導(dǎo)致電解質(zhì)或其他異常；

• 組織病理學(xué)異常,；

• 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的結(jié)構(gòu)異常,；

• 腎移植病史。

原發(fā)性腎病綜合征

主要表現(xiàn)為大量蛋白尿,、低血漿白蛋白,、高脂血癥和水腫，常無(wú)糖尿病病史,，可以此與糖尿病腎病鑒別診斷,。

過(guò)敏性紫癜腎炎

好發(fā)于青少年，有典型的皮膚皮疹,，可伴關(guān)節(jié)痛,、腹痛及黑便，與糖尿病腎病癥狀相似的是可出現(xiàn)血尿,、蛋白尿癥狀,，但一般是在皮疹出現(xiàn)后發(fā)生，糖尿病腎病一般無(wú)皮疹癥狀,，可根據(jù)典型皮疹癥狀鑒別診斷,。

糖尿病腎病的治療包括早期干預(yù)各種危險(xiǎn)因素和終末期腎臟病的腎臟替代治療，目前針對(duì)糖尿病腎病主要是口服降糖藥物和降壓藥物,，嚴(yán)重者需要進(jìn)行腎臟移植來(lái)治療,，多數(shù)需要長(zhǎng)期持續(xù)性治療。

飲食治療

早期應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量,，攝入應(yīng)以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。透析病人,、兒童,、孕婦不宜過(guò)度限制蛋白攝入，為防止?fàn)I養(yǎng)不良的放生,，應(yīng)保證給予足夠的熱量,。

并發(fā)癥治療

對(duì)并發(fā)高血壓、心腦血管病,、動(dòng)脈粥樣硬化,、其他微血管病等的病人應(yīng)基于相應(yīng)處理，保護(hù)腎功能,。盡量避免使用腎毒性藥物,，生活方式指導(dǎo)改變生活方式，包括飲食治療、運(yùn)動(dòng),、戒酒,、戒煙、控制體重,，有利于減緩糖尿病腎病進(jìn)展,，保護(hù)腎功能。

代謝治療

良好的血糖控制,，可以預(yù)防和延緩糖尿病腎病發(fā)生及進(jìn)展，科學(xué)降糖,，同時(shí)重視降糖的速度與幅度,。

降糖藥物

糖尿病患者尤其2型糖尿病往往需要口服降糖藥和胰島素治療，對(duì)新診斷糖尿病患者早期用胰島素強(qiáng)化控制血糖,，可明顯減輕高糖毒性,，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能,，進(jìn)而緩解病情,，降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的口服降糖藥包括七大類：磺酰脲類,、雙胍類,、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖甘酶抑制劑,、格列奈類,、DDP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑,。對(duì)于腎功能正常的病人,，降糖藥的使用主要根據(jù)病人胰島的功能、血糖增高的特點(diǎn),，以及是否存在肥胖來(lái)選擇,。腎功能異常時(shí)，謹(jǐn)慎乃至避免使用磺酰脲類和雙胍類藥物,，應(yīng)選用較少經(jīng)過(guò)腎臟代謝的藥物,，如阿卡波糖、吡格列酮等,，但磺酰脲類中的格列喹酮仍可使用,。中晚期病人建議停用所有口服降糖藥，使用胰島素,。

降壓藥物

控制血壓應(yīng)將血壓控制在≤130/80mmHg,。以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)作為首選藥物。血壓控制不佳的病人，可加用鈣通道阻滯劑,、利尿劑,、β受體拮抗劑等。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑要觀察病人腎功能,，血清鉀及血容量的變化,，伴腎動(dòng)脈狹窄者慎用。常用藥物有卡托普利,、纈沙坦,。

當(dāng)患者腎小球?yàn)V過(guò)率嚴(yán)重減低，或伴有不易控制的心力衰竭,、嚴(yán)重腸胃癥狀,、高血壓等，應(yīng)根據(jù)條件選用腎移植或胰腎聯(lián)合移植,。糖尿病腎病患者一旦出現(xiàn)腎功能不全,，往往伴有其他較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如冠心病,、腦血管并發(fā)癥和外周血管病變,。此為糖尿病腎病患者接受腎臟替代治療(透析、腎移植),，其存活率遠(yuǎn)低于非糖尿病腎病的原因,。

糖尿病腎病預(yù)后不佳。影響預(yù)后的因素主要包括糖尿病類型,、蛋白尿程度,、腎功能和腎外心腦血管合并癥等病變的嚴(yán)重性。早期出現(xiàn)的微量白蛋白尿,，經(jīng)積極治療后部分患者可好轉(zhuǎn),，病情加重時(shí)容易影響壽命，建議患者定期到醫(yī)院復(fù)查,，避免出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況,。

糖尿病腎病早期出現(xiàn)的微量白蛋白尿，經(jīng)積極治療后部分患者可好轉(zhuǎn),，而一旦出現(xiàn)腎功能損害,，其進(jìn)展速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于其他腎小球疾病，糖尿病腎病發(fā)展至終末期腎功能衰竭的速度也要比一般腎臟病快,。

糖尿病腎病病情加重,，可縮短患者自然壽命。約25%的病人可在6年內(nèi),、50%病人在10年內(nèi),、75%病人在15年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭,，從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥的平均時(shí)間約為10年；每日尿蛋白>3克者多在6年內(nèi)死亡,。

糖尿病腎病患者應(yīng)每月復(fù)診,，至少每年評(píng)估一次腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白，有進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體,，則要更積極評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)率和尿白蛋白,。

糖尿病腎病患者的飲食應(yīng)強(qiáng)調(diào)飲食結(jié)構(gòu)合理，避免高蛋白飲食,，多吃含維生素B豐富的食物,，避免抽煙、喝酒,。

• 糖尿病腎病患者需要遵守低鹽低脂糖尿病飲食,，應(yīng)避免高蛋白、高糖分飲食,，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)、糖的每日攝入量,。

• 忌煙酒,，由于煙草中的尼古丁可使動(dòng)脈血與氧的結(jié)合力減弱。

• 多食用富含維生素的食物,，如新鮮蔬菜,。

糖尿病腎病的日常生活管理包括遵醫(yī)囑用藥、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等,，并且患者也要注意水腫的變化,，避免病情加重。平時(shí)定期監(jiān)測(cè)血壓,，避免病情發(fā)展,。

• 了解各類降糖藥、降壓藥等其他藥物的作用,，遵醫(yī)囑用藥,。

• 長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過(guò)提高胰島素敏感性，改善糖耐量,，減輕體重,，改善脂質(zhì)代謝，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展,。腎病患者在專業(yè)人士的指導(dǎo)下制定合理的運(yùn)動(dòng)方案,，或參加運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，提高依從性,，減少運(yùn)動(dòng)不良后果的發(fā)生,。

糖尿病患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)是否水腫的變化,，如果水腫加重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī),。

由于糖尿病患者容易忽視對(duì)尿常規(guī),、血壓的監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致糖尿病腎病患者常常到腎病發(fā)展到終末期才發(fā)現(xiàn),，這必須引起重視,，不能忽略相應(yīng)的體檢和監(jiān)測(cè)。

糖尿病腎病的預(yù)防主要是在于早期篩查,，并且要避免危險(xiǎn)因素的發(fā)生,，如禁忌吸煙，通過(guò)藥物控制血壓等,。

所有的糖尿病人病程超過(guò)5年以上者,，要經(jīng)常查腎功能、尿蛋白定性,、24h尿蛋白定量,，并注意測(cè)量血壓，做眼底檢查,。有條件時(shí),，應(yīng)做尿微量蛋白測(cè)定和β-微球向右蛋白測(cè)定，以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病性腎病,。如果尿微量白蛋白增加,，要3~6個(gè)月內(nèi)連測(cè)3次以確定是否為持續(xù)性微量白蛋白尿。

• 吸煙對(duì)糖尿病的負(fù)面影響非常大,，因此糖尿病患者應(yīng)當(dāng)戒煙,，不要使用其他煙草制品。

• 通過(guò)藥物,、合理飲食和運(yùn)動(dòng)控制血糖,、血脂、血壓,，防止發(fā)生糖尿病腎病,。