第二節(jié) 辛涼解表

　　第二節(jié)，辛涼解表,。辛涼解表是針對的外感風熱或者風溫初起,。那這個病邪，這種寒邪不同,，這種外來寒邪不同,。由于風寒、風熱病邪差距很大,。所以首先要了解這種溫熱病邪侵犯人體的時候的特點,，這個特點掌握了，整個可以指導后面的具體方劑,，后面辛涼解表的具體方劑,，也就一些共性啊。

  首先第一點,，相對風寒表證來講,，風熱表證發(fā)病急、傳變快,。因為我們不是完全在講《溫病學》了,，這又是一門課了。但這里涉及到這一類的,，溫熱病邪侵犯人體的相應(yīng)的這類治法方劑呢,，要了解這樣的特點,，那才能夠理解方中的一些結(jié)構(gòu),，特別是一種動態(tài)性，發(fā)病急,，傳變快,，造成了，很多主治里邊描述啊,，反映出一種動態(tài)性,。你看好多方,，包括銀翹散，包括像麻杏石甘湯這些,，有的同學一看,，有汗或無汗，口渴或不渴,。他覺得很奇怪,，人除了出汗就是不出汗，這不大實話嗎,？除了口渴,，就是不渴，這不全寫上去了,？很多他寫了一個動態(tài)過程,。因此你配方的時候，它靈活運用,，不是死背上去的,。方義分析就更復(fù)雜了，風寒相對來說它是進度（比較）慢啊,，所以為什么第一條強調(diào)發(fā)病急,、傳變快呢？病人開始來的時候,，醫(yī)生問他,，望聞問切開了方回去了。那可能開始他沒出汗,，初起時外邪束表無汗,。他回家熬的藥（服了后）突然在出汗，發(fā)熱在升高,。他說剛才醫(yī)生問過我出沒出汗,，我說沒出汗，我現(xiàn)在吃了這藥（出汗了）還能（再）吃嗎,？就趕快找醫(yī)生,，如果局限于靜止的看的話，醫(yī)生要給他調(diào)藥了,。他回去醫(yī)生問過他,，你口干不干？他說不干,，現(xiàn)在他又口渴想喝水,。他又是一種動態(tài)，就是發(fā)病急，傳變快啊,，由衛(wèi)分到氣分,，由表入里的過程比較快。所以這一類辛涼解表劑治療外感風熱或風溫初起,，很要注意的,，很要注意這種動態(tài)性使用了。

  第二個溫熱病邪侵犯人體容易搏結(jié)氣血,，蘊結(jié)成毒,。所以最早期出現(xiàn)的熱毒見證常見的比如說咽喉腫痛，有的簡稱咽痛,，雖然癥狀上像,，但實際上臨床一檢查都有紅腫疼痛，不同程度的紅腫疼痛,。我們前面講清法的時候曾經(jīng)講到過,。熱毒的概念，程度可以不同,，但是它紅腫疼痛是反映出溫熱病邪搏結(jié)氣血的開始,，熱毒的開始。所以在這類方劑中雖然以辛涼透表為主,，但是很多都開始要配有不同量的,，有的很輕啊，有的稍微重一點,，清熱解毒之品,，苦寒清熱解毒的，這些開始要用的,。

  第三個,，溫熱病邪侵犯人體呢，從溫病學派來說,，強調(diào)從口鼻而入,，傷寒是強調(diào)寒邪從皮毛而入。實際上外邪侵犯人體兩個途徑,，一個皮毛,，一個口鼻，指呼吸道,。指呼吸道的這一點,，其中一個它是從癥狀出發(fā)，就很容易出現(xiàn)比如說咳嗽,、口渴,、咽痛這類。從肺象是氣道啊,，氣道到咽喉,，喉為肺之門戶啊，鼻子為肺之外竅啊,，這構(gòu)成了縱向的肺系啊,，肺系癥狀出現(xiàn)較早，比較突出,。這是提到一個口鼻而入,，口鼻而入還有一個概念呢，這類病相比風寒（來說）傳染性明顯,，通過呼吸道傳染性明顯,。所以溫病學派強調(diào)口鼻而入，但口鼻而入是不是不影響皮毛呢,？不影響皮毛,，不影響肺衛(wèi)呢？衛(wèi)氣營血的衛(wèi),，并不是,。所以它應(yīng)該說可以從口鼻，可以從皮毛,。強調(diào)口鼻是強調(diào)它的一類的傳染性的特點,，而臨床的確也是這樣啊。流行性這類感冒,，多數(shù)偏于溫病初起,，或者風熱這一類就是說要用辛涼為主的。這個大家臨床上開得出來,，所以強調(diào)口鼻方面它有這個意義在里邊,。所以不能機械的說溫病從口鼻而入，傷寒從皮毛而入,，絕然一個界限,，也不是這樣。傷寒,，它還是要咳嗽,，（有）呼吸道的（癥狀），溫病他還是有,，像銀翹散證,，肺衛(wèi)、肺系都涉及到,，肺衛(wèi)還挺厲害,，發(fā)熱還挺高,。古人有很多提法是有它們（的）一個特點，為了區(qū)別于前人,，把自己說的推向極端,，經(jīng)常有這種情況。這是溫熱病邪侵犯人體第三個特點,。

  第四個呢,，由于它是溫邪，容易傷津耗氣,。這也是跟傷寒不同,，它傷津液、耗氣,，開始它傷肺衛(wèi)之氣啊,，這個也很快。所以我們經(jīng)常,，溫病學派強調(diào)治療很重要的一個原則,，保衛(wèi)氣存津液；傷寒呢,，溫陽氣化津液,。這都是溫熱病邪和寒邪的區(qū)別，作用的區(qū)別,。它傷津液很快,，傷津緊接著就耗氣。這個又是溫熱病邪,、寒邪區(qū)別的方面,。風寒寒邪密切注意到什么呢？傷陽氣,，陽氣不足,，首先津液不化，所以整個《傷寒論》里面對寒邪侵犯人體要注意到它傷陽氣,，以及陽氣損傷,，津液不化，所以治法呢,，溫陽氣化津液,，這是很突出的。所以整本《傷寒》里對水液代謝這方面,，很重視溫化,、輸布、運行,。而真正用這種,，因為它是寒邪,，所以它生津止渴，這類方是有啊,。但是側(cè)重點呢不像溫病學派,，保衛(wèi)氣存津液，這個溫陽氣化津液,，有區(qū)別。

  最后一個呢,，溫熱病邪多兼夾穢濁之氣,，這兼夾穢濁之氣呢，仍然是反映了它的一個傳染性特點,。很多帶傳染性的,，都有穢濁之氣。當然也有結(jié)合呢,，兼夾濕濁,、痰濁這一方面，癥狀表現(xiàn)上,，容易反映出一些相關(guān)的,，更重要呢夾穢濁之氣就是傳染性的問題了。當然有穢濁也容易蒙蔽,，熱夾穢濁蒙蔽心竅及神志方面出現(xiàn)的病變也早,。輕則心煩躁擾，熱癥當中很早出現(xiàn),。重則竅閉神昏,，穢濁越重的，神昏越重,。這些都是針對風寒之邪來說的,，歸納一下溫熱病邪侵犯人體的特點。

銀翹散

　　下面我們看第一個方,，銀翹散,。銀翹散是《溫病條辨》上一張很重要的方。這個方雖然出自《溫病條辨》,，實際上里邊都是葉天士在《臨證指南醫(yī)案》里的很多處方,，吳鞠通歸納總結(jié)出來的，很多用藥的這種特點,、技巧,。它主治證候是一種外感風熱，邪郁在肺衛(wèi)證,。這邪郁肺衛(wèi)證是強調(diào)了外邪侵犯體表,，邪正相爭在體表為主,。但并不等于說是不涉及肺系，不涉及到縱向的呼吸道,，都涉及,。但是銀翹散和桑菊飲一比，和其他方比,，它側(cè)重在于發(fā)熱,，發(fā)熱是邪正斗爭（在）體表皮毛了，這個為特點,。所以從外感風熱來講,，我們還是看他風熱作用于體表以后產(chǎn)生的表現(xiàn)了。從性質(zhì)來講,，風和熱,，風性疏泄，熱性松散,。侵犯體表,，和體表的衛(wèi)氣相作用，初起階段必然有一個邪郁肌表,，畢竟是外邪,，閉郁肌表的時候，有一個無汗的階段,。由于風和熱基本是陽邪,，邪正相爭必然發(fā)熱重、惡寒輕而短,，這是它的特點,。因為從理論上講，惡寒發(fā)熱同時并見才是表證,？,。風熱和人體體表陽氣兩陽相爭啊，那發(fā)熱必然重,。為什么說惡寒輕而短呢,？初起在無汗階段，那邪正相爭于表,，正氣不能夠溫煦體表,，可以微有惡寒。由于溫熱病邪傳變快,，前面說的發(fā)病急,、傳變快，很快就有入里之勢了,。表熱還在,，里熱出現(xiàn)很快,，那這個時候呢，隨著病邪的入里呢,，那惡寒就可以沒有了,。所以在《溫病條辨》上講到銀翹散主治的時候講，太陰風溫,，太陰肺,，風溫初起，但熱而不惡寒者,，辛涼平劑銀翹散主之,。光發(fā)熱不惡寒了，這個時候它提到這個了,。那這個時候?qū)嶋H上是什么呢,？說明表證,，外感的風熱或風溫初起的那個溫熱病邪開始入里了,。那這個時候呢里熱開始，早期里熱也產(chǎn)生了,，那這個時候逼迫津液外泄了,，就會有汗了。而這個時候的有汗呢,，往往是有汗不暢,，為什么？體表還有表邪了,，汗出不暢,。所以完整的講應(yīng)該無汗或有汗不暢。脈浮數(shù),，浮脈主表,，數(shù)脈主熱，這前面溫邪犯衛(wèi)這一段應(yīng)該說它的主癥部分,，特別是發(fā)熱重,、惡寒輕而短、脈浮數(shù),，這是它判斷在風熱犯衛(wèi)在表的一個基本見癥,。無汗或者有汗不暢呢，反映了動態(tài)的溫熱病邪在由表開始入里的兩個階段,。熱邪蘊結(jié)成毒可以引起咽痛,，嚴重的紅腫疼痛，所以這個方也能治扁桃體炎這一類,。它兼有一定的表證,，咽痛是早期熱毒的一種反應(yīng),。當然它這個以溫邪犯衛(wèi)為主，肺系也會涉及,。所以在這方里作為一種次要的見癥,。蘊結(jié)成毒，咽痛這些是主要的見癥,，常見的主要見癥,。咳嗽,、口渴,，這個在整體辨證當中是需要的，但是作為病人痛苦方面來說,，比起寒熱,、咽痛這些來說次要一些。換了桑菊飲就不同了,，桑菊飲是咳嗽作主癥了,，它是肺系為主了。邪熱傷津可以口渴,，早期溫邪犯衛(wèi)的時候,，早期可以口不渴。有開始入里了,。有一分入里,，熱邪啊，里熱也就有一分產(chǎn)生,，就有一份傷津,。至于他舌象、脈象呢,，也反映出一種動態(tài),。里熱出現(xiàn)舌邊尖紅。舌苔薄白,、薄黃反映了兩個階段,，里熱明顯不明顯。明顯就開始有薄黃苔出現(xiàn),，不明顯,，里熱特別在外感風熱初起的時候，惡寒還在,，那當然苔薄白,。所以從這個銀翹散的癥來講，應(yīng)該說有汗無汗，口渴或者不渴,，舌象都反映出一個動態(tài),。所以這個方運用當中應(yīng)該是靈活的，動態(tài)的使用,，靈活動態(tài)的使用,。所以在學習討論這個方的時候，動態(tài)性非常重要,。并不是一個一個藥物的功效知道了,，整個方背下來就行了，使用當中是靈活的,。所以這病機是外感溫熱病邪,，或者風熱初起的時候，以邪郁肺衛(wèi)這個系統(tǒng)為主,。那治法方面有辛涼透表,，還是以發(fā)散為主了，散邪為主,，外感病啊,。但是它已經(jīng)開始出現(xiàn)蘊結(jié)成毒了，所以跟清熱解毒相結(jié)合,，因為蘊結(jié)成毒以后病邪發(fā)展很快,。所以提到溫邪上受,，首先犯肺,，逆?zhèn)餍陌@個強調(diào)就是說傳變很快的,。那作為主要在表的階段,，還是透表為主，結(jié)合清熱解毒是清里了,。

　　這個方的方義分析,，因為這個方一類方子，全面掌握的,。從組成,、功效、主治一直到用藥的特點,、配伍特點,，方解的各個方面都是全面掌握，帶有很多代表性的,。君藥銀花,、連翹，方義分析了，但是這個又是一個疑點,，歷來討論,、爭論很多的。我當學生的時候,，當年的老師們看法也不同,。當年的二版教材里邊，銀花,、連翹是君藥,，但秦伯未先生，我們《內(nèi)科》當時包括感冒就是秦老講了,，《中醫(yī)內(nèi)科學》,。他認為荊芥、淡豆豉是君藥,。所以歷來對君藥的討論,，也是很麻煩的。因為銀花,、連翹在《中藥學》里邊,，是在清熱解毒藥。銀花,，清熱解毒頭一個藥了,，對吧，很多書都是這樣的,，它是瘡家之圣藥,。這個性味有很多書直接寫苦寒，辛苦寒,，有些這樣寫,。因為它針對它清熱解毒的特點。當然我們前面提到了,，銀花,、連翹和它用量也有關(guān)，用量大了是清熱解毒,。一個藥用量不同的階段體現(xiàn)的作用就不一樣了,。應(yīng)該說全面權(quán)衡，多數(shù)人認為銀翹散銀花,、連翹是君藥,。雖然它在發(fā)散方面力量不足，應(yīng)該說整個辛涼藥,，辛涼解表藥發(fā)散力量都較小,。銀花、連翹因為它們是花葉類的，特別銀花了,，銀花,、連翹兩個藥都很輕啊，又有清熱的特點,。清熱的特點又很輕呢,，它輕清宣透，可以有一定的宣透表邪的作用,，整個來說它有一定的宣透表邪的作用,，解表力量并不大。但是它有多功效了,，第二個它擅長清熱解毒,。由于在溫熱病邪侵犯人體，風溫初起這種階段,，發(fā)病急,、傳變快、郁結(jié)程度快,，它可以兼顧到清熱解毒的方面,。由于這類方里用量不大，能起到先安未受邪之地,，就是前面一節(jié),，蘊結(jié)成毒，擋住但是不會引邪深入,，因為用量不大,。這個才是用在透散表邪，用量范圍之內(nèi)的,。所以要注意銀翹散用藥特點,，它整個做成粗散劑,，總量一次才用六錢,，18克。雖然銀花,、連翹用量比例較大,，從比例上各一兩，但是它這個總量用得不大,。所以清熱解毒力量并不太大,，有清熱解毒作用。第三個,，銀花,、連翹有芳香辟穢的作用，芳香辟穢也考慮到溫熱病邪，都容易兼夾穢濁,，所以這三方面結(jié)合它能全面兼顧,。它發(fā)散力量小的短處呢，可以用臣藥來增強它,，但畢竟它還有發(fā)散作用?，F(xiàn)在我們臨床用一些金銀花、連翹,，本身來說還是有這種透邪作用,，所以應(yīng)該還是作為君藥。如果你以荊芥,、淡豆豉作君藥的話,，和君藥的定義就不相符合。君藥針對主病,、主證,，起主要治療作用。那主證這是風熱表證,，病機,。這兩味辛而微溫啊，荊芥,、淡豆豉,，畢竟是溫，所以多數(shù)意見還是銀花,、連翹作君藥為妥,。臣藥這里有兩組。第一組呢,，可以看作荊芥,、淡豆豉，在方中地位較高,，而且靈活運用,，這是程度比較大的。在《中藥學》的辛溫解表藥里邊,，可以說荊芥和淡豆豉是辛溫發(fā)散力最平和的,。荊芥、淡豆豉雖然最平和,，比起辛涼的畢竟發(fā)散力量強,，也就是最平和的辛溫發(fā)散藥都比任何一個辛涼藥發(fā)散力量都強，畢竟溫散啊,。這兩個藥用荊芥穗疏風散邪,，淡豆豉有兩類,，有一類是偏于辛涼的，有一類偏于辛而微溫,。辛而微溫是用麻黃水加工的,，辛涼的是用桑葉水加工的?！稖夭l辨》上比較明確說淡豆豉是用麻黃水加工的,，所以辛而微溫。那在整個辛涼方里配少量辛而微溫的藥,，來增強君藥銀花,、連翹的發(fā)散作用，那它的溫性在整個這個方的辛涼苦寒為主的方里被制約了,。它的溫燥之性,，溫性被制約了。但是它的發(fā)散的力量,，這個功用給保持了,，也留下了。它能夠增強它們的發(fā)散作用,，這叫去性取用,。也是用藥物配伍成方，組成方劑常用的一種形式,，去性取用,。這是荊芥、淡豆豉,，助君藥散邪,，體現(xiàn)去性取用的用法。

  薄荷和牛蒡子這兩味藥,，它一方面清熱利咽喉,，增強銀花、連翹這種解毒作用,。像薄荷這個藥,，也是多功效的，它有輕清宣透,、發(fā)散表邪,，有清利頭目這方面的作用。同時薄荷也能清熱解毒,，用量大可以清熱解毒。很少量它可以疏肝,，疏肝清肝一般用少量,。就相當于逍遙散里邊薄荷少許,，肝郁以后怕它化熱，既要有疏肝又有清肝,，防止肝郁化熱,。牛蒡子擅長于清熱利咽喉，也能疏散風熱,。疏散風熱,，清利頭目，利咽喉,。所以這兩味藥它是從助君藥又能散邪又能助它解毒清利咽喉,。

  佐藥有三味藥，從不同的角度,。溫病學派很強調(diào)給邪以出路,，熱邪多種出路，對外散,，對內(nèi)清,，對下利啊。桔梗這個藥在這里既針對咳嗽,，宣肺止咳,，它本身平性，寒涼方里都能配,。而且桔梗和甘草相配,，后面也能夠利咽喉，桔梗甘草湯,。蘆根考慮到不是口渴嗎,，溫熱病邪容易傷津嗎？這里都是動態(tài)使用的,，口渴或不渴這種不同階段用量大小可以調(diào)整,。竹葉清心利水的，可以（使）開始入里的熱,，熱毒從小便排出,，而且有保護心神的作用，考慮到很容易傷到心神,。所以別看這三味佐藥,，考慮到多給出路，多種途徑,，所以對于溫熱病邪侵犯人體外散內(nèi)清,，清熱解毒，下利,，下面可以清心利水,，給熱邪多種出路,。用甘草可以調(diào)和藥性，同時可以結(jié)合桔梗,，也可以解毒利咽喉,。所以這個方里考慮的方面非常全面的，這個方義分析我們就討論到這里,。

　　它的配伍特點我們休息一下再接著討論,。

第19 講 辛涼解表：銀翹散（二）　桑菊飲　麻杏石甘湯（一）

　　好，我們開始上課,。上節(jié)課討論了銀翹散的主證的分析,，它的功效歸納和方義分析。

　　從它用藥這個方義分析看來,，它的配伍上有這兩個明顯特點：第一個,，它這個辛涼的方，辛涼解表方,，中間配伍少量的辛而微溫之品,，指的荊芥、淡豆豉,，體現(xiàn)了一種去性取用的方法,。那這是配伍中的一種技巧了，在后面將要學到的一些方劑里還有很多配去性取用這種方法,。使用這樣的去性取用的方法呢,，來增強君藥，增強它的辛涼發(fā)散作用,。第二個配伍特點呢,，整個方是以辛涼透表為主的，但是它配了清熱解毒的藥物,。辛涼透表與清熱解毒相配伍,，體現(xiàn)了整個方清疏兼顧，以疏為主,。疏是疏表,，解表；清是清里,，包括清熱解毒,。它（是）表里兼顧的。是照顧了溫熱病邪發(fā)病急,，傳變快,，容易蘊結(jié)成毒的特點。但是全方要注意,，還是以疏為主,，以辛涼解表為主,。這是銀翹散體現(xiàn)的兩個配伍特點,。

　　銀翹散的運用當中,，辨證要點呢，那是從開始感受風熱病邪,，或者風溫初起,，可以有微惡寒，但以發(fā)熱為主,。初起發(fā)熱重,，惡寒輕，后面可以但熱不惡寒,，這是一個動態(tài)的,，前面我們討論了。它重要的兼癥是咽痛,，常見的,。口渴是根據(jù)這個溫熱病邪涉及到里證,，入里的一種不同程度反映的明顯程度不同,。脈浮數(shù)，這是使用它的一個辨證的要點,，使用的基本依據(jù),。使用注意呢，當然風寒和濕溫病夾濕的不適合使用了,。

　　在服法上呢,，這個方不宜久煎。所以《溫病條辨》的銀翹散煎服法要求,，“香氣大出,，即取服，勿過煮,。肺藥取輕清,，過煮則味厚（而）入中焦也?！边@段話的意思呢,，前面的好理解，“即取服,，不能過煮,。”“肺藥取輕清”,，非輕不舉啊,，作為衛(wèi)分,，上焦為主的，是“上焦如羽,，非輕不舉”這個原則,，他說“過煮味厚入中焦”什么意思呢？入中焦實際上指的氣分,，味厚相對辛涼來講,，就是里面往往以苦寒為主。辛涼的成分,，芳香辟穢成分,，過煮則揮發(fā)了。味厚就剩下來的,、苦寒類的那個清氣分的,、清里的這個為主了，是這個意思,。所以這個銀翹散的煎服法要求呢,，是必須重點掌握的。它是保證這個方的療效的一個很重要的前提了,。當然作為劑型選擇上也應(yīng)該注意,，這個方本身用的是煮散劑，為杵散以后要煎服,，煎一下,，時間很短，他原來說沸三,、五沸,，開三、五開,，形容它很短,，香氣大出，即取服,。當然你做成丸劑以后會影響療效,，丸者緩也。尤其是證情較重,，那更應(yīng)該（作）湯劑,，湯者蕩也。因為它這煮散劑帶有湯劑特點,，藥力布散快,，發(fā)揮作用（快）吸收快了。

　　這隨證加減就是圍繞著溫熱病邪侵犯人體有可能產(chǎn)生的一些方面。我們說溫熱病邪發(fā)病急,，傳變快,，傷津快，兼夾穢濁,，容易蘊結(jié)成毒啊,，以及它既傷及到肺衛(wèi)又傷及到肺系。所以這幾個方面是常用的加減方法的參考,。

  傷津都加天花粉了,，本身《溫病條辨》傷津很多地方也喜歡加天花粉,；

  熱毒重加馬勃,、玄參，不僅清熱解毒,，還能利咽喉,。因為銀翹散證體現(xiàn)出來的熱毒，咽喉是很重要的,，是常見的,；

  熱傷血絡(luò)就是說它發(fā)病急，傳變快,，很快影響到出血,。傷血絡(luò)是指的傷血的淺層，所以（叫）血絡(luò),。那這種時候有一定的出血現(xiàn)象,，要加白茅根、側(cè)柏葉或者炒梔子這一類,，有這種清熱涼血,、止血作用。那當然這個時候里熱重了,，辛而微溫這個發(fā)散來說呢,，荊芥、淡豆豉減少了,。當然這個時候一般來講呢,，也不惡寒了。所以在入里程度多,，深入血分,，荊芥、淡豆豉不宜使用,。這也說明一個動態(tài)的,，荊芥、淡豆豉是不是減量，甚至于不用,，要看它入里的狀況,。用它往往都是比如口不渴，還有微惡風寒明顯啊,，這種時候使用要充分反映出一種動態(tài)性使用,。當然你要用像過去銀翹解毒丸這一類呢，肯定效果就差了,，你就沒有辦法針對性的來加減使用它藥物針對不同階段了,；

  如果肺系病變引起咳嗽可以加杏仁，杏仁苦平,，平性的,，用來降肺氣止咳了；

  兼夾穢濁,，有穢濁容易蒙閉心竅,，穢濁本身首先體現(xiàn)它兼濕，用藿香,，有芳香化濕作用,。郁金芳香能化濕，還能開竅,，保護心神,。郁金也能使這一寒涼藥涼而不郁，這都（是）常用（的）一種加味方法,。