1.什么是急腹癥?

急腹癥的經(jīng)典表現(xiàn)是任何突發(fā)的腹部劇烈疼痛,通常(但不總是)需要外科手術(shù)緊急干預(yù)的嚴重腹腔內(nèi)病理過程,。腹膜炎(見下文)可能是“急腹癥”發(fā)病過程中的一部分,。

2.什么是腹膜炎?

腹膜炎是覆襯在腹腔壁的內(nèi)面和腹部臟器表面的薄膜所發(fā)生的炎癥反應(yīng)。腹膜炎可能伴有膿毒癥的全身性癥狀,可以細分為兩大類,。自發(fā)性(或原發(fā)性)細菌性腹膜炎可以在沒有任何已知污染源的情況下發(fā)生,。繼發(fā)性細菌性腹膜炎則起源于內(nèi)臟病變或來自外部因素,如醫(yī)源性感染或穿透性損傷。

腹膜炎可以在腹部擴散,表現(xiàn)為彌漫性腹膜炎,但當其局限在腹膜的局部時,，可能表現(xiàn)為局限性或包裹性病灶,。因此,并非所有局限性腹膜炎都需要立即進行外科手術(shù)治療。

3.腹膜炎的臨床表現(xiàn)是什么?

腹膜炎通常呈急腹癥的表現(xiàn),。除有腹痛,、壓痛和腹脹外,腹膜炎還可表現(xiàn)為反跳痛肌緊張,嚴重時亦可表現(xiàn)為板狀腹。大多數(shù)體查發(fā)現(xiàn)的腹部壓痛原因在于組織移動。腹膜炎最顯著的特征之一就是組織移動速度變化后帶來的疼痛,稱之為反跳痛,。反跳痛的病史特征包括突然運動時的不適,。叩痛是反跳痛的一種形式。此外,由檢查者手指叩診形成的肌肉收縮波可導(dǎo)致腹肌發(fā)生不自主的保護性收縮,。

存在全身感染的臨床表現(xiàn)包括:發(fā)熱,、畏寒、心動過速,、出汗,、呼吸急促、少尿和意識改變,。由于腹膜具有廣闊的表面積,腹膜炎會導(dǎo)致嚴重的第三間隙液體丟失,。如果液體復(fù)蘇不恰當,患者極易出現(xiàn)血容量不足和循環(huán)衰竭。

4.在重癥監(jiān)護室需要有創(chuàng)干預(yù)的急腹癥的原因有哪些?

5.列舉一些發(fā)病初可非手術(shù)治療但最終仍然需要手術(shù)治療的急腹癥的原因,。

艱難梭菌性結(jié)腸炎,、炎癥性腸病、Ogilvie綜合征,胰腺炎﹑憩室炎,、急性盆腔炎和腎結(jié)石,。

6.哪些原因?qū)е碌募备拱Y不需要手術(shù)治療?

自發(fā)性細菌性腹膜炎、局限性胃腸炎,、卵泡破裂,。

7.列出可能引起腹痛的胸部疾病。

下葉肺炎,、肺栓塞,、胸膜炎﹑膿胸、食管破裂,、胸廓下部的肋骨骨折,、心包炎和心肌梗死。

8.危重患者腹痛的初始評估有何不同?

病史和體格檢查是腹部評估的重點,但常因重癥患者意識水平降低評估受到限制,。在危重狀態(tài)下,常存在多臟器功能損害,由此導(dǎo)致評估病因時出現(xiàn)更大的差異,。一些非特異性臨床表現(xiàn),如不明原因的膿毒癥﹑低血容量和腹脹可能提示存在急腹癥。

9.哪些實驗室檢查有助于腹痛的治療?

血紅蛋白或血細胞比容上升可能提示存在第三間隙液體丟失或血液濃縮,。血紅蛋白降低可能提示存在貧血或活動性出血,。白細胞計數(shù)上升,尤其是核左移,提示存在炎癥過程。白細胞計數(shù)下降提示可能存在病毒感染或胃腸炎抑或是極其嚴重的膿毒癥,。動脈血氣分析若存在代謝性酸中毒或乳酸升高,可能提示腹腔缺血,。但需注意,乳酸升高并不總是來源于腹部病變,也有可能與液體復(fù)蘇不足有關(guān)。淀粉酶和/或脂肪酶升高往往提示胰腺炎,一些胃腸道疾病也會出現(xiàn)淀粉酶升高,。懷疑肝膽疾病則行肝功能檢測,。

10.哪些影像學(xué)檢查有助于診斷?

11.什么原因會導(dǎo)致艱難梭菌結(jié)腸炎?

艱難梭菌結(jié)腸炎(也稱為假膜性結(jié)腸炎)發(fā)病機制是由患者結(jié)腸內(nèi)難辨梭菌產(chǎn)生的A,、B兩種毒素所致。艱難梭菌感染是院內(nèi)播散性腹瀉的主要原因,主要為糞,、口途徑傳播,。艱難梭菌過度生長同時伴正常腸道菌群的損耗,該病常繼發(fā)于抗菌藥物的應(yīng)用。許多致病因素在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)都是可控的,。罹患嚴重結(jié)腸炎的危險因素包括:年齡大于60歲,、在慢性病醫(yī)療機構(gòu)中長期住院、制酸劑應(yīng)用,、免疫抑制,、合并嚴重疾病以及抗菌藥物應(yīng)用的持續(xù)時間/覆蓋范圍。

12.如何預(yù)防艱難梭菌結(jié)腸炎?

預(yù)防是關(guān)鍵,。梭狀芽孢桿菌菌屬形成的孢子對常規(guī)使用的手消毒液耐藥,。當懷疑活動性感染時,應(yīng)穿隔離衣和戴手套實施接觸隔離。醫(yī)療人員在接觸病人和受污染的表面后,必須應(yīng)用肥皂和流動水洗手,。其次,出現(xiàn)艱難梭菌暴露時,一個正常的腸道菌群系統(tǒng)會降低罹患結(jié)腸炎的風(fēng)險?？咕幬飼淖兡c道菌群,應(yīng)謹慎使用,。

13.如何治療艱難梭菌結(jié)腸炎?

盡快停用抗菌藥物。如果必須使用,則盡可能縮小抗菌藥物覆蓋范圍,?？咕幬镏委熞矐?yīng)針對艱難梭菌,用甲硝唑(靜脈注射或口服)或萬古霉素(口服或直腸)。不要應(yīng)用抗胃腸動力藥,。在使用益生菌預(yù)防感染和應(yīng)用糞汁移植治療活動性感染方面有一些新的研究進展,。

對暴發(fā)性結(jié)腸炎的患者進行手術(shù)治療，手術(shù)方式采用部分結(jié)腸切除術(shù)并行回腸造口,。存在彌漫性或持續(xù)性腹膜刺激征,、抗菌藥物治療失敗以及出現(xiàn)多器官功能衰竭的征象都表明需要進行手術(shù)治療。

14.什么是Ogilvie綜合征?

Ogilvie綜合征,，也稱為急性結(jié)腸假性梗阻綜合征,是指在沒有機械性梗阻的情況下出現(xiàn)結(jié)腸的顯著擴張,因此具備腸梗阻特點,。中老年人易患此病,該病常繼發(fā)于多種疾病,包括心肌梗死、神經(jīng)系統(tǒng)疾病癌癥,、嚴重感染,、代謝改變、手術(shù)和創(chuàng)傷,。

15. Ogilvie 綜合征如何治療?

初始治療包括禁食,、靜脈輸液、糾正電解質(zhì)紊亂和減少麻醉藥物使用,。如果可能,，患者應(yīng)盡早活動,。直腸內(nèi)置管加強引流也可能有幫助。水溶性灌腸劑和X透視可協(xié)助診斷及治療,。

若在48小時內(nèi)腸道擴張沒有改善,或者盲腸直徑超過10~ 12cm ,給予2.5mg新斯的明也可能起到治療作用(給藥時間應(yīng)大于3分鐘),。在給予新斯的明之前,必須排除結(jié)腸的機械性梗阻。重要的是用藥之前必須要考慮患者的心臟和血流動力學(xué)狀態(tài),因為新斯的明可能會引發(fā)嚴重的心動過緩和心臟傳導(dǎo)阻滯,。

若藥物治療無效,可選擇應(yīng)用結(jié)腸鏡減壓,。對該技術(shù)熟練程度的要求非常高，因為必須避免過多的空氣進入腸腔,。對已經(jīng)穿孔和即將穿孔或者實施非手術(shù)治療無效的患者,都需要進行外科手術(shù)干預(yù),。

16.什么是腹腔內(nèi)高壓?

腹腔內(nèi)高壓(untra-abdominal hypertension,IAH) 是指腹腔內(nèi)壓力持續(xù)或反復(fù)升高超過12mmHg。

17.怎樣監(jiān)測腹腔內(nèi)壓力? .

最常用的方法是測量膀胱內(nèi)壓力,。該方法是將無菌穿刺針插入Foley導(dǎo)尿管的取樣口[連接到重癥監(jiān)護室(ICU)標準的壓力傳感器],鉗夾住側(cè)管遠端,。以恥骨聯(lián)合為參考零點。

再者,Foley導(dǎo)尿管本身也可用作壓力計,。當尿液比重接近1時,單位厘米水柱要轉(zhuǎn)換成毫米汞柱需乘以0.74,。一定體積(20- 50ml)的液體被注入膀胱以確保形成一連續(xù)水柱。無論采用哪種方法,操作者都應(yīng)該觀察測量壓力過程中的呼吸變化,以確認呼吸運動對腹腔壓力的影響,。

18.什么是腹腔間室綜合征?

腹內(nèi)壓持續(xù)高于20mmHg,伴有相關(guān)器官功能障礙(腎功能不全,呼吸衰竭或腸道缺血),。

急腹癥、腹膜炎,、腹部手術(shù),、創(chuàng)傷、腹膜后出血,、全身炎癥反應(yīng)綜合征和過度液體復(fù)蘇都是腹腔間室綜合征的危險因素,。

19.如何處理腹腔間室綜合征?

目標是降低IAH。通過最小化攝入量,包括減少經(jīng)鼻胃管或直腸管的攝入量來減少腸道內(nèi)容物,。避免靜脈過度液體復(fù)蘇,。優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,如果必要,可以使用神經(jīng)肌肉阻滯。需要長時間使用神經(jīng)肌肉阻滯劑時,應(yīng)積極考慮有創(chuàng)干預(yù),。如果保守治療無效,經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管引流腹腔內(nèi)游離液體,、空氣、膿腫或血液都可能是有效的,。盡管實施了上述方法,但當患者存在難治性終末器官功能障礙時,，表明有手術(shù)減壓指征。使用一些負壓敷料是--種經(jīng)典的管理開放腹腔方法,而且直到最終關(guān)腹都是安全的,。

20.非結(jié)石性膽囊炎如何管理?

膽囊炎的明確治療方法是膽囊切除術(shù),。然而,-些非結(jié)石性膽囊炎的患者由于其存在合并癥而經(jīng)常不適合手術(shù)。經(jīng)皮膽囊造瘺術(shù)是一種微創(chuàng)替代方案,適用于大多數(shù)重癥患者,。

21.何時應(yīng)懷疑存在腹腔膿腫?

那些遭受了腹部鈍性創(chuàng)傷,或正處于腹部手術(shù)恢復(fù)期,或是正行內(nèi)科治療的復(fù)雜腹膜炎患者,若存在發(fā)熱,、白細胞增多和/或膿毒癥表現(xiàn),應(yīng)考慮腹腔膿腫的存在,。

22.闡述非閉塞性腸系膜缺血的處理。

非完全性腸系膜缺血最常見的是繼發(fā)于內(nèi)臟血管收縮導(dǎo)致的腸管低灌注,。根據(jù)低血容量的原因,通過靜脈輸液或血液制品使血管內(nèi)容量處于最佳狀態(tài)來確保合適的血流灌注,。啟動廣譜靜脈抗菌藥物、腸休息和鼻胃管(nasogastric tube ,NGT)減壓,。應(yīng)注意避免使用血管升壓素和α-腎上腺素能藥物,，可能需要使用β-腎上腺素能激動劑。手術(shù)治療應(yīng)留給已發(fā)生透壁壞死或穿孔的患者,。迄今為止,肝素或血管擴張劑益處尚未得到證實,。

23.如何治療閉塞性腸系膜缺血?

上述用于非閉塞性腸系膜缺血的治療策略應(yīng)已被采用。一旦診斷閉塞性腸系膜缺血,就需要進行緊急干預(yù),。當不考慮穿孔和壞死時,可采取直接經(jīng)皮取栓術(shù)或溶栓治療,。但若懷疑腸壞死或穿孔,則應(yīng)立即剖腹探查切除壞死腸管,并通過栓子切除或腸系膜血運重建恢復(fù)腸系膜血流。第一次手術(shù)后通常需進行二次剖腹探查手術(shù),。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后對此類患者進行抗凝治療,。

24.免疫抑制患者與免疫功能正常患者出現(xiàn)急腹癥有何不同?

免疫抑制患者可與免疫功能正?；颊呋枷嗤膊?。但臨床表現(xiàn)通常不典型，如精神狀態(tài)改變,、心動過速以及因為免疫反應(yīng)遲鈍而缺乏急腹癥典型體征。因此在該患者群體中鑒別診斷應(yīng)擴充包括:巨細胞病毒感染,、機會獲得性感染,、中性粒細胞性小腸結(jié)腸炎和藥物毒性。

25.哪些抗菌藥物能用于腹腔感染?

危重患者應(yīng)盡早進行經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療,。正確的做法是在抗菌藥物使用前進行尿,、痰/支氣管灌洗液和血培養(yǎng)。應(yīng)使用抗革蘭氏陰性菌的廣譜抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑治療高危社區(qū)獲得性腹腔感染,。對于醫(yī)院獲得性感染,抗菌藥物應(yīng)用方案應(yīng)參照本院微生物結(jié)果,。對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)和腸球菌的覆蓋通常是要考慮的。食道,、胃穿孔以及免疫力低下的人群應(yīng)考慮給予抗真菌治療,。根據(jù)藥敏結(jié)果,應(yīng)該盡快縮小抗菌藥物治療的覆蓋范圍。

26.抗菌藥物治療的持續(xù)時間應(yīng)該是多長?

抗菌藥物的使用時間因感染的嚴重程度和感染源是否得到有效控制/引流而異,。在復(fù)雜的腹腔膿毒癥,如果腹腔污染已得到完全清理,只要發(fā)熱和白細胞增多緩解,抗菌藥物4~5天的療程即可,。無并發(fā)癥的急性闌尾炎手術(shù)治療可以預(yù)防性使用抗菌藥物,但不能超過24小時。急性胃穿孔和空腸近端穿孔24h內(nèi)已行源頭控制且在無制酸治療或惡性腫瘤的情況下,只需要行24h抗革蘭氏陽性球菌治療,。

27.腹主動脈瘤(abdominalaorticaneurysm,AAA)修復(fù)術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的意義是什么?

術(shù)后期間應(yīng)高度關(guān)注結(jié)腸的排泄物(有無血性黏液)以防發(fā)生缺血性結(jié)腸炎,。必要時,應(yīng)立即行床旁直腸-乙狀結(jié)腸鏡檢查以評估黏膜水腫脫落或壞死,。大多數(shù)缺血性結(jié)腸炎患者沒有腹痛癥狀,少數(shù)患者的糞便中有血液。

AAA修復(fù)術(shù)后患者后期如出現(xiàn)黑便或便血則意味著腹主動脈腸瘺,。

28.小腸梗阻的治療與結(jié)腸梗阻有何不同?

小腸梗阻可以通過鼻胃管減壓,、腸道休息和靜脈輸液以期得到治療。梗阻原因通常是由于粘連性疾病所導(dǎo)致,故對小腸減壓反應(yīng)良好,。即使行非手術(shù)治療,也需要行一系列腹部檢查,。如小腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療仍無法改善或存在閉袢梗阻，則需要手術(shù)治療,。

結(jié)腸梗阻可能需要更緊急的手術(shù)干預(yù),。結(jié)腸梗阻通常是由于腫瘤使管腔遠端變窄。此外,回盲瓣功能良好無法釋放結(jié)腸壓力,積聚的壓力可能導(dǎo)致腸管壞疽和/或穿孔,，尤其是盲腸最為常見,。

29.盲腸直徑是多少就有穿孔的風(fēng)險?

急性擴張至12~14厘米時就會增加患者發(fā)生缺血性腸壞死和穿孔的風(fēng)險。

30.急性胰腺炎的手術(shù)治療時機是什么?

急性胰腺炎需外科干預(yù)主要有三個指征,。出血可能繼發(fā)于局部i血管的侵蝕或脾靜脈血栓形成后的脾破裂,也可能繼發(fā)于相鄰空腔臟器的壞死或穿孔,。在胰腺壞死感染或有癥狀的無菌性壞死情況下可以考慮行胰腺的開放清創(chuàng)手術(shù)。但由于手術(shù)干預(yù)的高發(fā)病率和病死率且并沒有可靠的有益證據(jù),因此很少在沒有感染的情況下對壞死性胰腺炎進行清創(chuàng)術(shù),。外科清創(chuàng)術(shù)的目的是切除壞死組織,、保留未壞死胰腺、防止鄰近器官損傷并最大限度地減少瘺的形成,。如果腹腔間隔室綜合征持續(xù)加重,則需要實施中線開腹減壓術(shù)或置人導(dǎo)管引流積聚的液體,，但手術(shù)應(yīng)盡可能避免。

31.什么時候進行早期外科會診?

如果高度懷疑患者的病情最終需要外科治療.即使暫無外科干預(yù)的要求,也應(yīng)進行外科手術(shù)會診,。腹部體檢惡化,、腹脹和腹膜刺激征加重往往可能提示需要手術(shù)干預(yù)。應(yīng)促進各會診科室間開放的協(xié)作關(guān)系,。