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本文內(nèi)容已經(jīng)過同行評議,，以優(yōu)先出版方式在線發(fā)表，可作為有效引用數(shù)據(jù),。由于優(yōu)先發(fā)表的內(nèi)容尚未完成規(guī)范的編校流程,，《中華外科雜志》不保證其數(shù)據(jù)與印刷版內(nèi)容的一致性。【引用本文】中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,，中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會,，中華外科雜志編輯部．外科常見腹腔感染多學(xué)科診治專家共識[J]．中華外科雜志，2021,，59（3）：161-178．中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會腹腔感染（intra-abdominal infection,，IAI）是臨床常見的急危重癥之一，具有較高的發(fā)病率和病死率,。多種腹部疾病可致腹腔感染,，如急性闌尾炎、急性膽囊炎,、各種原因?qū)е碌南来┛?、術(shù)后并發(fā)癥及創(chuàng)傷等。作為臨床熱點問題之一,，腹腔感染的診治受到各個學(xué)科的關(guān)注與重視,，涉及局部病灶處置、病原學(xué)檢測,、抗菌藥物合理應(yīng)用及因感染導(dǎo)致的全身各系統(tǒng)異常狀況的糾正等,。國內(nèi)外已有的腹腔感染相關(guān)指南和共識多以學(xué)科為中心，側(cè)重腹腔感染某一方面的診治,，缺乏多學(xué)科綜合診治的相關(guān)內(nèi)容,；此外，由于病原學(xué)特征的變化及抗菌藥物的研發(fā),，治療理念與手段等均有較大進展與豐富,。為體現(xiàn)學(xué)科進展，并為臨床腹腔感染的多學(xué)科綜合診治提供參考及指導(dǎo),，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會,、中國研究型醫(yī)院學(xué)會感染性疾病循證與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會、中華外科雜志編輯部組織國內(nèi)普通外科,、重癥醫(yī)學(xué)科,、感染科、檢驗科,、臨床藥學(xué)等多學(xué)科專家,，參考國內(nèi)外近期文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗共同制訂本共識,，以循證為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向,，對常見腹腔感染診治的若干熱點問題逐一評述,，以期提高腹腔感染的診治水平。 本共識參考美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會臨床指南委員會發(fā)布的推薦等級評估系統(tǒng)評價證據(jù)等級并提出指導(dǎo)性建議［1］,。 狹義的腹腔感染一般指腹膜炎和腹腔膿腫；廣義的腹腔感染泛指腹部感染性外科疾病,。根據(jù)感染發(fā)生地點的不同,，分為社區(qū)獲得性腹腔感染和醫(yī)院獲得性腹腔感染。社區(qū)獲得性腹腔感染包括化膿性闌尾炎,、消化道穿孔合并腹膜炎等,；醫(yī)院獲得性腹腔感染包括術(shù)后吻合口漏繼發(fā)腹腔感染、胰腺炎合并胰周感染,、手術(shù)部位感染（器官-腔隙感染）等,。據(jù)病因的不同，腹腔感染分為原發(fā)性腹膜炎和繼發(fā)性腹膜炎,。前者亦稱自發(fā)性細菌性腹膜炎,，在沒有內(nèi)臟破損的情況下，細菌由胃腸道移位所致,。繼發(fā)性腹膜炎指由各種原因所致的消化道穿孔,、損傷或壞死等對腹腔造成的直接污染，如闌尾炎穿孔,、潰瘍穿孔,、腸扭轉(zhuǎn)致腸壞死、腫瘤或其他原因所致的腸梗阻合并穿孔,、術(shù)后并發(fā)癥如吻合口漏,、外傷等。第三型腹膜炎定義為原發(fā)性或繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)適當(dāng)治療后仍持續(xù)存在或復(fù)發(fā)的腹膜炎,，通常由于菌群改變,、免疫失調(diào)或進行性加重的器官功能障礙所致，一般病情危重,。復(fù)雜腹腔感染指感染由原發(fā)空腔臟器擴展至腹腔,，包括腸系膜、后腹膜,、其他腹部器官及腹壁,，導(dǎo)致腹腔膿腫及疏松結(jié)締組織炎等繼發(fā)性或第三型腹膜炎，可合并膿毒癥,、膿毒性休克和多器官功能衰竭等,，一般需要手術(shù)聯(lián)合抗菌藥物治療。復(fù)雜腹腔感染不等同于腹腔感染的嚴(yán)重性,，也不等同于耐藥菌所致的院內(nèi)感染。非復(fù)雜腹腔感染指感染局限于單個器官內(nèi),，未累及周圍腹膜,。一般需要手術(shù)或抗菌藥物治療,。非復(fù)雜腹腔感染也不等同于輕癥或非耐藥菌所致的感染,。腹腔感染的危重癥程度可通過序貫器官功能衰竭評分（sequential organ failure assessment， SOFA）（表1）或快速SOFA（quick SOFA,，qSOFA）評分進行判斷和評估,。感染后SOFA評分快速增加≥2可判斷為重癥感染（器官功能障礙）,，即重癥感染 = 感染 SOFA≥2，該標(biāo)準(zhǔn)適用于ICU,。qSOFA由意識狀態(tài)改變,、收縮壓≤100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和呼吸頻率≥22次/min三項組成,，符合兩項以上即qSOFA評分≥2者可擬診為重癥感染,。qSOFA可作為院外、急診室和普通病房重癥感染的初篩工具,。表1 序貫（重癥感染相關(guān)）器官功能衰竭評分系統(tǒng)腹腔感染的診斷依據(jù)主要包括：主訴及現(xiàn)病史、體檢,、實驗室檢查,、影像學(xué)檢查及腹腔穿刺等，需重點評估感染源,、累及范圍并確定病原菌,。腹腔感染相關(guān)的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱,、轉(zhuǎn)移性右下腹痛,、麥?zhǔn)宵c壓痛、Murphy征陽性,、停止排氣排便,、腹部壓痛,、反跳痛及肌緊張等對腹腔感染的診斷有重要意義。實驗室檢查結(jié)果常見白細胞計數(shù),、中性粒細胞百分比,、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）及降鈣素原（procalcitonin,，PCT）增高等,。超聲與CT是常用的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查易于床旁實施,，可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫與積液,，并可用于實時動態(tài)評估，但易受脹氣腸管的干擾,，不易發(fā)現(xiàn)腸襻間的膿腫,、深部膿腫、腹膜后膿腫及蜂窩織炎,，且受到檢查者技術(shù)水平及經(jīng)驗的限制,。CT檢查是腹腔感染影像學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評估腹腔感染治療效果的重要手段,，靈敏度和特異度高于超聲,。對疑似診斷腹腔感染的患者，提倡常規(guī)行腹部CT檢查,。有創(chuàng)檢查包括診斷性腹腔穿刺,、腹腔灌洗、腹腔鏡探查等,。診斷性腹腔穿刺操作簡便,、創(chuàng)傷小，在超聲引導(dǎo)下實施更安全,，引流的同時可進行病原學(xué)檢查,，有助于腹腔感染的診斷與評估。對于無法明確病因的腹腔感染患者,，可考慮腹腔鏡探查,，同時能兼顧治療，應(yīng)嚴(yán)格把握腹腔鏡探查的指征并評估風(fēng)險與獲益,。對于腹腔感染患者，可采集的標(biāo)本包括血液,、腹水,、腹膜透析液、病變部位抽吸物、病變組織等,。標(biāo)本采集注意事項：（1）盡可能在抗菌藥物使用之前采集標(biāo)本,；（2）盡快送檢，標(biāo)本離體后不應(yīng)超過2 h,，尤其厭氧培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)立即送檢,；（3）盡可能不以拭子送檢；（4）盡可能不以引流標(biāo)本送檢,，術(shù)中初次引流標(biāo)本除外,。腹腔感染病原學(xué)實驗室檢測方法包括：標(biāo)本直接涂片鏡檢（血液標(biāo)本除外）、培養(yǎng),、鑒定及藥物敏感試驗等，特殊情況下可考慮應(yīng)用分子診斷技術(shù),；血清標(biāo)志物檢測如PCT,，可為診斷及療效評估提供參考。具體診斷流程見圖1,。采集的標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果為陽性時,，如為細菌或念珠菌，需進行體外藥物敏感試驗,，必要時加做耐藥機制表型鑒定,。有條件的情況下，還應(yīng)對特殊耐藥細菌進行耐藥基因酶型測定,。腹腔感染的治療主要包括感染源控制、抗菌藥物的合理應(yīng)用及器官功能支持等,。及時,、有效地控制感染源是治療的關(guān)鍵。外科治療腹腔感染的目的是通過穿刺引流,、切除或清創(chuàng)等方法使感染灶局限或清除壞死組織,，并最大限度恢復(fù)器官解剖和生理功能。感染源控制不僅可以減少細菌和毒素的負荷,，同時可改善局部微環(huán)境,，為全身治療如抗菌藥物應(yīng)用等提供基礎(chǔ)。如感染源控制不充分,，即使有良好的抗菌藥物,、充分的液體復(fù)蘇和器官支持，也會導(dǎo)致腹腔感染治療失敗,、增加病死率,。早期明確診斷并及時干預(yù)有助于降低腹腔感染患者的病死率，干預(yù)延遲可致不良預(yù)后。在確診腹腔感染后應(yīng)盡快控制感染源,，非重癥患者應(yīng)在24 h之內(nèi)完成,。對存在膿毒癥或膿毒癥性休克的患者需在更短時間窗內(nèi)干預(yù)，同時進行復(fù)蘇并穩(wěn)定循環(huán),、留取血培養(yǎng)標(biāo)本并針對性使用廣譜抗菌藥物,，一旦循環(huán)穩(wěn)定，病因明確,，應(yīng)盡快控制感染源,。部分患者可推遲或免予外科干預(yù)，如局限的急性結(jié)腸憩室炎,、單純性闌尾炎,、部分局限性上消化道穿孔等；對于急性重癥胰腺炎合并胰腺無菌性壞死建議推遲至發(fā)病4周后再行外科干預(yù),。盡管如此,，上述患者一旦抗感染治療無效或病情進行性加重，應(yīng)盡快采取措施控制感染源,。建立通暢的引流是外科治療感染性病灶以使之局限并治愈的基本原則,，可通過經(jīng)皮穿刺引流（超聲或CT引導(dǎo)）或通過內(nèi)鏡、經(jīng)皮腎鏡,、腹腔鏡及開腹手術(shù)等完成,。引流的目的是祛除膿液控制持續(xù)感染，超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)是治療膿腫或液體積聚的主要方式,，也適于不能耐受手術(shù)的危重患者,。當(dāng)發(fā)生復(fù)雜的腹腔膿腫、懷疑腸缺血壞死,、合并腸粘連,、經(jīng)皮穿刺引流效果差或失敗、復(fù)雜的彌漫性腹膜炎及持續(xù)腸瘺等時,，可根據(jù)情況采用開放引流術(shù)式,。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如術(shù)后,、晚期惡性腫瘤,、存在腹腔高壓的患者，應(yīng)注意遵循“損傷控制”的原則,。損傷控制手術(shù)始于創(chuàng)傷患者,，現(xiàn)已擴展至外科多個領(lǐng)域。一般包括三個階段：第一階段是通過簡單而損傷小的初始手術(shù),，控制感染及出血,；第二階段是復(fù)蘇,，在第一階段基礎(chǔ)上恢復(fù)正常的生理功能；第三階段是實施包括重建和腹壁閉合等確定性手術(shù),。腹腔開放指一期手術(shù)后暫不縫合腹壁切口,，采用臨時性材料覆蓋使之暫時關(guān)閉，主要目的是緩解腹內(nèi)壓,、防治腹腔間隔室綜合征,，同時也便于再次清除感染壞死組織，及時發(fā)現(xiàn)或處置潛在的腸漏等并發(fā)癥,，適于嚴(yán)重創(chuàng)傷,、腹腔間隔室綜合征和難以控制的嚴(yán)重腹腔感染，符合損傷控制的理念,。腹腔開放治療腹腔感染應(yīng)根據(jù)感染程度,、器官功能、腹內(nèi)壓,、是否合并出血,、一期手術(shù)效果、有無計劃性二次手術(shù)等綜合考慮,。急性闌尾炎是常見的急性腹腔感染之一,，包括急性單純性,、化膿性、壞疽穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫等,。1. 急性闌尾炎的診斷：主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,，部分患者特別是老年人和育齡期女性存在一定誤診率［2］，疑似患者推薦行影像學(xué)檢查明確診斷,。影像學(xué)檢查首選腹部超聲,，安全便捷，尤其適用于妊娠期疑似患者,。增強CT檢查具有更高的靈敏度和特異度,，適于超聲檢查陰性的非妊娠期疑似患者［3］。腹部MRI不作為常規(guī)推薦,，可用于超聲檢查陰性的妊娠期疑似患者［3-4］,。影像學(xué)檢查陰性并不能完全排除急性闌尾炎，疑似患者病情有進展時建議復(fù)查,。【共識1】急性闌尾炎影像學(xué)檢查首選腹部超聲,，尤其適用于妊娠期患者；超聲檢查陰性的非妊娠期疑似患者可行增強CT檢查,；超聲檢查陰性妊娠期疑似患者可行MRI檢查（證據(jù)等級：中,；推薦強度：強烈推薦）。2.急性闌尾炎的外科治療：闌尾切除術(shù)是急性闌尾炎最有效的治療方法，明確診斷后應(yīng)盡快手術(shù)治療,。如無禁忌證,，推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)，具有術(shù)后恢復(fù)快,、疼痛輕,、切口感染率低等優(yōu)勢，尤其適合兒童和肥胖患者［5］,。對于妊娠期闌尾炎,，腹腔鏡手術(shù)應(yīng)慎重選擇。闌尾周圍膿腫可予經(jīng)皮穿刺引流,，其與開腹手術(shù)相比,，治療效果相同，但并發(fā)癥明顯減少［5］,。【共識2】闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎最有效的方法,，明確診斷后盡快手術(shù)；如無禁忌,，推薦腹腔鏡闌尾切除術(shù)（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。上消化道穿孔一般指各種病因?qū)е碌奈富蚴改c穿孔或破裂,，胃腸內(nèi)容物或消化液外溢至腹腔,，可導(dǎo)致化學(xué)性和感染性腹膜炎。根據(jù)穿孔原因可大致分為病理性穿孔和損傷性穿孔,。穿孔早期以化學(xué)性腹膜炎為主,，后期以細菌性膜炎為主，嚴(yán)重者可合并膿毒性休克甚至死亡,。1.上消化道穿孔的診斷：（1）突發(fā)的上腹部持續(xù)性劇烈疼痛,，并很快波及全腹；（2）腹膜刺激征,，甚至板狀腹,；（2）實驗室檢查：白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比,、CRP,、PCT升高；（3）影像學(xué)表現(xiàn)：立位腹部X線片見膈下新月形氣體影,；超聲檢查可通過間接征象提供穿孔依據(jù),；腹部CT檢查在病因診斷和穿孔定位方面具有較高的靈敏度和特異度［6］；（4）超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺可抽出胃內(nèi)容物或消化液,。【共識3】上消化道穿孔主要表現(xiàn)為化學(xué)性和細菌性腹膜炎,，輔助檢查包括血常規(guī),、CRP、立位腹部X線片,、腹盆腔CT等,，必要時行超聲引導(dǎo)下穿刺（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）,。2.上消化道穿孔的治療：上消化道穿孔診斷明確后應(yīng)積極行外科治療,，手術(shù)指征包括：飽食后穿孔；頑固性潰瘍穿孔,；伴有梗阻或出血,；老年患者；懷疑有癌變,；經(jīng)積極保守治療后癥狀,、體征加重等。對于診斷不明確,、病情輕,、一般情況好的患者，可先行非手術(shù)治療并密切觀察,，穿孔時間超過72 h或因內(nèi)科合并癥難以耐受手術(shù)的患者也可選擇非手術(shù)治療,。非手術(shù)治療方法：（1）禁食水，持續(xù)胃腸減壓,；（2）維持水,、電解質(zhì)、酸堿平衡,，給予腸外營養(yǎng)；（3）應(yīng)用抑酸藥物,；（4）應(yīng)用廣譜抗菌藥物,；（5）密切監(jiān)測患者癥狀及體征變化，如保守治療6~8 h病情無好轉(zhuǎn)甚至加重,，應(yīng)及時手術(shù)治療,。手術(shù)治療包括腹腔鏡或開腹穿孔修補術(shù)、胃大部切除術(shù)等,，腹腔鏡下穿孔修補術(shù)在術(shù)后疼痛,、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時間方面較開放術(shù)式具有優(yōu)勢［7］。對于病史長,、反復(fù)發(fā)作,、曾經(jīng)有穿孔或出血病史、疑似癌變,、伴出血和幽門狹窄等患者,，推薦胃大部切除術(shù),。內(nèi)鏡治療：對于內(nèi)鏡檢查中或術(shù)后24 h內(nèi)醫(yī)源性消化道穿孔的患者，可在內(nèi)鏡下行金屬鈦夾閉合術(shù),，具有較高成功率［8-9］,。如內(nèi)鏡治療失敗，應(yīng)積極手術(shù)干預(yù),。【共識4】上消化道穿孔應(yīng)予積極外科治療,，手術(shù)方式包括腹腔鏡、開放或內(nèi)鏡手術(shù)等,，部分患者可采取保守治療（證據(jù)等級：中,；推薦強度：一般性推薦）。下消化道穿孔是由于各種病因?qū)е驴漳c,、回腸,、結(jié)直腸穿孔或破裂，腸內(nèi)容物或消化液外溢至腹腔,，可導(dǎo)致感染性腹膜炎［10］,。根據(jù)穿孔原因可大致分為病理性穿孔和損傷性穿孔。臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛,，疼痛程度輕于上消化道穿孔,，部分老年患者腹痛癥狀不明顯。病情進展可致細菌性腹膜炎,，亦可并發(fā)膿毒性休克,。1.下消化道穿孔的診斷：（1）突發(fā)腹痛；（2）急性面容,，仰臥拒按,，腹式呼吸減弱，腹膜炎體征,；（3）實驗室檢查：白細胞計數(shù),、中性粒細胞百分比、CRP,、PCT升高,，部分患者因穿孔部位出血，出現(xiàn)紅細胞減少和血紅蛋白降低,；（4）影像學(xué)檢查：立位腹部X線片見膈下新月形氣體影,，但顯示率較低；腹盆腔CT檢查對腹腔少量游離氣體靈敏度高,，可見新月形,、帶狀、弧形或不規(guī)則形液性密度影,，部分患者可見穿孔周圍腸壁局限性不規(guī)則增厚,；超聲可通過間接征象提供穿孔依據(jù),；超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺抽出含有腸內(nèi)容物的渾濁液體。【共識5】下消化道穿孔臨床癥狀進展緩慢,，表現(xiàn)為細菌性腹膜炎,，輔助檢查包括血常規(guī)、CRP,、PCT,、腹盆腔CT、立位腹部X線片等,，必要時行超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。2.下消化道穿孔的治療：下消化道穿孔多致腹腔嚴(yán)重污染,，可并發(fā)膿毒性休克,，盡早手術(shù)是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病及手術(shù)探查情況個體化選擇手術(shù)方式［11-12］：（1）單純穿孔修補術(shù)：適用于穿孔小,、穿孔時間<8 h,、腹腔污染輕、腸壁無缺血水腫的患者,。（2）一期切除吻合術(shù)：適用于全身情況較好,、穿孔時間短、腹腔污染輕,、無膿毒性休克表現(xiàn)的小腸或右半結(jié)腸穿孔患者,。（3）病變腸管一期切除、遠端封閉,、近端造瘺術(shù)：適用于腹腔污染重及腸管明顯水腫,、腸麻痹的降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸穿孔患者,。（4）末端回腸預(yù)防性造瘺術(shù)：適用于一期切除的患者,，如腹腔感染水腫較重，可加做末端回腸預(yù)防性造瘺,，降低手術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率,，缺點是需要二期手術(shù)還納,。（5）損傷腸管外置術(shù)：適用于腹腔污染嚴(yán)重,、腸管缺血水腫、一般情況較差,、需盡快結(jié)束手術(shù)的患者,。術(shù)后根據(jù)情況將腸管曠置或擴大范圍行結(jié)腸造瘺。腹腔鏡手術(shù)視野開闊,，探查過程中可以明確病變的部位和程度,，協(xié)助確定手術(shù)切口位置,，但探查穿孔部位時，升,、降結(jié)腸的腹膜后穿孔極易漏診,，應(yīng)注意檢查腹膜后有無血腫和氣腫。【共識6】下消化道穿孔應(yīng)積極外科治療,，手術(shù)方式根據(jù)穿孔時間及腹腔污染情況個體化選擇,，可采用腹腔鏡或開腹手術(shù)（證據(jù)等級：中；推薦強度：一般性推薦）,。急性膽道感染指膽道系統(tǒng)的急性細菌性感染,，包括膽囊炎、肝內(nèi)外膽管炎,，常與膽石癥并存,。1. 急性膽道感染的診斷：主要依據(jù)是否影響機體重要器官功能、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定,，同時結(jié)合重要實驗室指標(biāo)作為急性膽道感染嚴(yán)重程度的判斷標(biāo)準(zhǔn),。臨床癥狀可包括發(fā)熱、寒戰(zhàn),、腹痛,、黃疸、惡心,、嘔吐,、意識障礙、休克等,。陽性體征包括鞏膜黃染,、腹部壓痛和反跳痛、Murphy 征陽性等,；實驗室檢查包括血常規(guī),、PCT、CRP,、肝功能,、凝血酶原時間等。對于重癥患者,，應(yīng)予血氣檢測,、血培養(yǎng)等。影像學(xué)檢查可選擇超聲,、CT,、MRI中至少一項［13］。【共識7】存在腹痛,、寒戰(zhàn)高熱及黃疸即Charcot三聯(lián)征時,，提示急性膽道感染,，經(jīng)影像學(xué)檢查提示有膽管結(jié)石或膽管炎時可明確診斷（證據(jù)等級：中；推薦程度：一般性推薦）,。2. 急性膽道感染的外科治療：急性重癥膽道感染的患者應(yīng)盡早行膽道引流,。膽管炎的引流措施包括經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）,、內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasal biliary drainage,，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管支架置入,、膽總管切開T管引流術(shù)等,；膽囊炎的引流措施有經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流或膽囊造瘺。急性膽道感染的病因治療可在炎癥控制后實施,，包括膽囊切除術(shù),、膽總管切開取石術(shù)、肝部分切除術(shù)等［14］,。應(yīng)注意監(jiān)測患者生命體征并評估病情嚴(yán)重程度,。重癥膽道感染患者應(yīng)立即開始抗感染治療及呼吸和循環(huán)管理。推薦早期給予解痙及鎮(zhèn)痛治療,，阿片類鎮(zhèn)痛藥（如鹽酸嗎啡）和其他類似藥物（如非阿片類鎮(zhèn)痛藥和噴他佐辛）可致Oddi括約肌功能紊亂,，須謹(jǐn)慎應(yīng)用。【共識8】急性重癥膽道感染應(yīng)盡早實施膽道引流,，病因治療可在炎癥控制后進行（證據(jù)等級：中,；推薦程度：強烈推薦）。肝膿腫以細菌性和阿米巴性肝膿腫常見,，其中細菌性肝膿腫更常見,，癥狀亦更嚴(yán)重，主要病原菌是肺炎克雷伯菌［15］,。1. 細菌性肝膿腫的診斷：主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn),、實驗室和影像學(xué)檢查。臨床表現(xiàn)包括寒戰(zhàn),、高熱,、腹痛，有時可觸及腫大肝臟,、肝區(qū)有叩痛等,。血常規(guī)中白細胞計數(shù)增高，明顯核左移,；有時可合并貧血,。血或膿液培養(yǎng)可明確病原菌,。CT檢查診斷肝膿腫的特異度在95%以上,，宜作為首選,。糖尿病患者、肝癌患者行介入治療如經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞或內(nèi)鏡下膽管置管引流后,，出現(xiàn)感染相關(guān)癥狀時需警惕合并肝膿腫的可能,。由于肝膿腫合并肺部感染患者的病死率高，應(yīng)常規(guī)進行胸部影像檢查及呼吸功能檢測,。【共識9】根據(jù)病史,、臨床表現(xiàn)及CT檢查等影像學(xué)檢查多可確診肝膿腫，必要時行超聲引導(dǎo)下診斷性穿刺,，并行細菌學(xué)檢測（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。2. 細菌性肝膿腫的外科治療：已液化的細菌性肝膿腫,，首選超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流,，抗感染治療無效的膿腫、膿腫有破潰可能或已穿破胸腔或腹腔者建議行手術(shù)治療［15-16］,。應(yīng)盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療,。細菌性肝膿腫的常見致病菌包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌,、厭氧菌,、金黃色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝膿腫以肺炎克雷伯菌多見,，應(yīng)注意抗菌藥物的選擇［17］,。【共識10】細菌性肝膿腫首選超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，并盡早行經(jīng)驗性抗菌藥物治療（證據(jù)等級：中 ,；推薦強度：強烈推薦）,。（六）重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）局部并發(fā)癥SAP并發(fā)腹腔感染往往是導(dǎo)致SAP患者死亡的重要原因［18］,。感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis,，IPN）指胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染，包括急性壞死物積聚和包裹性壞死并發(fā)感染,，病死率可達30%［19］,。IPN常出現(xiàn)多器官功能衰竭等多種并發(fā)癥，需建立由外科主導(dǎo)的包括重癥,、消化科,、感染科、影像科,、介入科,、臨床藥學(xué)部等多部門共同參與的救治體系，即多學(xué)科團隊協(xié)作診療模式。該模式應(yīng)貫穿于IPN治療的整個過程,，包括圍手術(shù)期管理,、手術(shù)決策、并發(fā)癥處理,、術(shù)后康復(fù)等,。1.IPN患者的早期診斷：IPN早期準(zhǔn)確的診斷是后續(xù)治療的重要依據(jù)。發(fā)熱,、腹痛等癥狀對IPN診斷有較強的提示作用,。部分感染嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)全身情況惡化，如腎功能不全,、呼吸衰竭,、凝血功能異常，甚至循環(huán)不穩(wěn)定等,。動態(tài)監(jiān)測白細胞計數(shù),、CRP、IL-6,、PCT等實驗室指標(biāo)有助于IPN的診斷及療效判斷,。一項前瞻性國際多中心研究結(jié)果提示，通過PCT可以評估IPN患者的預(yù)后［20］,。影像學(xué)檢查對感染范圍的判斷,、嚴(yán)重程度的評估及后續(xù)治療措施的選擇至關(guān)重要，其中“氣泡征”是CT檢查診斷IPN的直接證據(jù),。不推薦常規(guī)行細針穿刺抽吸活檢明確是否感染,。【共識11】SAP患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等感染癥狀時應(yīng)考慮IPN（證據(jù)等級：低,；推薦強度：強烈推薦）,。【共識12】對懷疑IPN的患者應(yīng)行包括PCT在內(nèi)的炎癥指標(biāo)檢測及CT檢查以輔助診斷（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）,。【共識13】不建議對疑似診斷為IPN的患者常規(guī)行細針穿刺抽吸活檢（證據(jù)等級：中,；推薦強度：強烈推薦）。2.IPN患者感染源的控制：控制感染源是IPN患者治療的核心環(huán)節(jié),，主要方法包括腹腔及腹膜后感染性液體的充分引流及胰周壞死組織清除,。自2006年荷蘭急性胰腺炎研究組提出“step-up approach”的策略后，IPN的治療逐漸由開腹手術(shù)過渡到以介入,、內(nèi)鏡及視頻輔助清創(chuàng)等微創(chuàng)技術(shù)為主的治療方式［21-22］,。開腹手術(shù)目前仍是微創(chuàng)手術(shù)失敗后的補救手段。【共識14】IPN患者以step-up approach為主要治療策略（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）,。【共識15】部分IPN患者可直接行微創(chuàng)手術(shù)治療（證據(jù)等級：低,；推薦強度：一般性推薦）。【共識16】開腹手術(shù)可作為微創(chuàng)技術(shù)失敗后的補充手段（證據(jù)等級：低,；推薦強度：強烈推薦）,。3.IPN微創(chuàng)治療的手術(shù)時機：延遲手術(shù)有助于改善IPN患者預(yù)后，國內(nèi)外指南均明確指出SAP微創(chuàng)治療的干預(yù)時機應(yīng)延遲至發(fā)病4周后,，不建議早期手術(shù)。但亦有研究者提出,，對IPN患者延遲至壞死組織包裹后再干預(yù)并未改善患者預(yù)后,，應(yīng)在確診IPN后盡早微創(chuàng)引流以延緩患者疾病進展，但該觀點仍需多中心大樣本的前瞻性研究結(jié)果支持［23］,。【共識17】微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)時機為胰腺炎發(fā)病4周后（證據(jù)等級：中,；推薦強度：強烈推薦）。【共識18】經(jīng)皮穿刺引流可在IPN診斷明確后早期進行（證據(jù)等級：低,；推薦強度：強烈推薦）,。1.胰瘺并發(fā)腹腔感染的診斷：胰腺手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)創(chuàng)傷大,，術(shù)后胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高,，易并發(fā)腹腔感染。有研究結(jié)果表明,，胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后發(fā)生腹腔感染的獨立危險因素［24］,。若胰瘺引流不暢，胰液在腹腔積聚,，易繼發(fā)腹腔感染,。胰瘺并發(fā)腹腔感染的診斷主要依靠影像學(xué)檢查及細菌學(xué)培養(yǎng)。腹腔感染早期常無明顯腹痛,、腹脹等癥狀,，胰瘺患者出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞計數(shù)增高是提示其合并腹腔感染的重要線索,。值得注意的是,，除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)注意除外肺,、泌尿系統(tǒng)等其他部位感染引起的發(fā)熱及白細胞計數(shù)升高,。【共識19】胰腺術(shù)后≥3 d，引流液中淀粉酶濃度高于血清淀粉酶濃度正常上限3倍,，同時伴有以下診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一條即可診斷為胰瘺并發(fā)腹腔感染：（1）患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱,、白細胞計數(shù)增多（>10×109/L），伴腹痛,、腹脹,、明顯腹膜炎體征,；（2）超聲、CT等影像學(xué)檢查提示腹腔存在感染性病灶,；（3）腹腔引流液為膿性液體,，且細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽性（證據(jù)等級：低；推薦強度：一般性推薦）,。2.胰瘺并發(fā)腹腔感染的非抗菌藥物用藥：生長抑素類藥物是否有助于胰瘺愈合仍有爭議,，多數(shù)研究結(jié)果證實生長抑素類藥物可減少胰液分泌量，進而降低胰腺手術(shù)后胰瘺的發(fā)生率［25-26］,。使用生長抑素類藥物期間應(yīng)保持引流通暢,，監(jiān)測引流量及引流液淀粉酶濃度變化，以評估胰瘺愈合情況,。【共識20】對于胰瘺并發(fā)腹腔感染的患者,，應(yīng)用生長抑素類藥物可以減少術(shù)后胰液量，根據(jù)引流量的變化趨勢調(diào)整用藥時間,，一般應(yīng)用5~7 d（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。3.胰瘺并發(fā)腹腔感染的外科干預(yù)指征：胰瘺并發(fā)腹腔感染患者的治療關(guān)鍵在于充分引流,、合理應(yīng)用抗菌藥物及生長抑素類藥物,。對于感染癥狀較重、保守治療效果不佳的患者應(yīng)在“創(chuàng)傷遞進”原則下盡早建立通暢的引流,，首選超聲或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)或內(nèi)鏡下的透壁引流,。若引流效果不佳，可選擇開腹探查,，徹底清除壞死組織,，并重新放置引流。【共識21】對于感染癥狀較重,、保守治療效果不佳的患者應(yīng)在“創(chuàng)傷遞進”原則下盡早建立通暢的引流（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。膽瘺是上腹部手術(shù),，尤其是肝膽胰手術(shù)的常見并發(fā)癥之一,。國際肝臟外科學(xué)組提出的膽瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)為符合以下任意一種：（1）手術(shù)后（≥72 h）引流液膽紅素高于血清膽紅素3倍以上；（2）因膽汁聚積,、膽汁性腹膜炎需行介入或手術(shù)干預(yù)［27］,。發(fā)生初期尚無瘺管形成時稱為膽漏，而異常的膽汁流出通道被周圍組織包裹局限而形成瘺管時稱為膽瘺,，國內(nèi)常不做嚴(yán)格區(qū)分,。1.膽瘺并發(fā)腹腔感染的常用影像學(xué)檢查方法：經(jīng)瘺管造影是診斷術(shù)后膽瘺最簡單而有效的方法。若瘺管造影可見膽管顯影,，即可確診,，且有助于明確漏口位置,、膽汁流入和流出通道是否完整、有無膽管狹窄或梗阻,、膽汁引流是否充分和腹腔是否存在膿腔等［28］,。造影需結(jié)合患者體位變化，在動態(tài)模式下進行,。當(dāng)瘺管造影不清楚或肝內(nèi)膽管不能充分顯影時,，可行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺造影（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）,，PTC對合并有高位膽管梗阻的患者有較高的診斷價值,，但不適合肝內(nèi)膽管較細或合并肝周積液的患者。推薦在數(shù)字減影血管造影透視下進行PTC,，建議同時留置PTCD管或膽管內(nèi)支架,。內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,，ERCP）適用于肝外膽管尚連續(xù)且未行消化道重建的患者,，除可顯示膽管解剖結(jié)構(gòu)外，還可發(fā)現(xiàn)其他異常病變,，如殘留結(jié)石,、腫瘤、乳頭狹窄等,，同期還能采取進一步治療措施［29-30］,。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiography， MRCP）可以顯示肝內(nèi)外膽管結(jié)構(gòu),，但膽瘺患者的膽管常不充盈,，且檢查過程需要患者呼吸配合，不適合危重患者,。【共識22】影像學(xué)檢查對明確膽瘺診斷和選擇治療方式有指導(dǎo)意義,，可根據(jù)實際情況和臨床需求選擇使用（證據(jù)等級：高；推薦強度：強烈推薦）,。2.膽瘺并發(fā)腹腔感染的序貫治療：序貫治療指對膽瘺并發(fā)腹腔感染患者,，首先進行充分的外引流，待病情穩(wěn)定后再行確定性手術(shù),，恢復(fù)膽汁引流通道完整性,。首選超聲或CT引導(dǎo)下穿刺置管引流，并推薦Seldinger穿刺法［31］,。除腹腔引流外,，通常還需建立膽管外引流，以最大程度減少經(jīng)過漏口的膽汁量,。建立膽汁外引流的方法有PTCD和ENBD兩種,，其優(yōu)缺點同前述PTC和ERCP,。行PTCD和ENBD時，導(dǎo)管頭端應(yīng)盡量跨過漏口部位［29］,。當(dāng)各種引流方法仍無法有效控制腹腔感染時,，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療。手術(shù)時應(yīng)遵循“損傷控制原則”,，不強求修補瘺口或膽腸內(nèi)引流重建,，僅需建立充分的外引流即可。待感染控制,、全身狀況好轉(zhuǎn)后,，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果提示的漏口位置和膽汁通道的連續(xù)性，再選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)鏡操作或外科手術(shù)完成確定性治療［32］,。【共識23】膽瘺并發(fā)腹腔感染的治療應(yīng)采取序貫療法：首先建立充分且通暢的外引流,，待感染控制后再行確定性治療（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）,。（九）消化道術(shù)后吻合口漏并發(fā)腹腔感染消化道術(shù)后的吻合口漏,，是由于各種原因所致吻合部位的完整性中斷、缺損,，使腔內(nèi)外間室連通,。吻合口漏以食管-胃（小腸）吻合口、結(jié)腸-直腸吻合口多見,，其所導(dǎo)致的感染,、出血等近期癥狀及中遠期腫瘤學(xué)效果均極大地影響腫瘤患者預(yù)后［33］。胃腸吻合,、腸腸吻合術(shù)后漏的發(fā)生率較低,，主要原因是小腸血供豐富、張力較低,。1.消化道術(shù)后吻合口漏的診斷：消化道術(shù)后吻合口漏主要表現(xiàn)為化學(xué)性腹膜炎和（或）細菌性腹膜炎,，癥狀為突發(fā)劇烈腹痛、高熱,、呼吸頻率和心率加快,、腹膜炎表現(xiàn)、腹腔引流管內(nèi)有氣體或消化道內(nèi)容物,、血白細胞計數(shù)升高等全身炎癥反應(yīng)綜合征,。當(dāng)出現(xiàn)上述征象時，表明吻合口漏已發(fā)展至嚴(yán)重階段,。早期發(fā)現(xiàn),、及時治療可顯著降低病死率。漏口早期溢出的消化道內(nèi)容物,，首先刺激周圍腸管,，出現(xiàn)麻痹或炎性梗阻,；漏出物刺激直腸周圍神經(jīng)，出現(xiàn)腸蠕動增強,，早期也可表現(xiàn)為腹瀉,。因此，當(dāng)術(shù)后早期出現(xiàn)炎性梗阻或腹瀉等異常癥狀時,，需首先懷疑吻合口漏可能,。此外，血清CRP和PCT的升高,，也有助于早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏［34］,。疑似診斷為吻合口漏時，首選CT檢查,，必要時可選擇消化道造影或內(nèi)鏡檢查,，以進一步明確漏口位置及大小，對治療具有重要指導(dǎo)意義,。CT檢查可見吻合口周圍積液,、積氣，吻合釘不連續(xù),；相較于CT檢查,，消化道造影或內(nèi)鏡可以更清楚地觀察漏口情況,，明確漏口位置及大小,，可根據(jù)患者病情謹(jǐn)慎選擇。低位直腸吻合口漏可通過直腸指診觸及,。【共識24】消化道術(shù)后吻合口漏主要表現(xiàn)為化學(xué)性腹膜炎和（或）細菌性腹膜炎,；輔助檢查包括血常規(guī)、血清CRP,、PCT,、腹盆腔CT檢查、消化道造影或內(nèi)鏡檢查等,，可根據(jù)病情選擇性應(yīng)用（證據(jù)等級：高,；推薦強度：強烈推薦）。2.吻合口漏的治療和預(yù)防：吻合口漏的治療原則包括充分引流,，抗感染治療,，減少消化道內(nèi)容物外漏，促進漏口愈合等,。首先應(yīng)充分引流吻合口漏的內(nèi)容物及感染物,，避免大量感染物聚集引起全身炎癥反應(yīng)綜合征；應(yīng)盡早給予強有力的抗菌藥物,，抗菌譜需要覆蓋革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌,，同時需行抗厭氧菌治療,。通過禁食和使用生長抑素或其類似物，可減少消化液分泌,，逐步改善漏口的局部情況,；通過全身營養(yǎng)支持治療，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),，促進漏口的愈合,。治療過程中，需監(jiān)測漏口的局部情況及患者全身炎癥反應(yīng)程度,，必要時行手術(shù)干預(yù),，清除腹腔感染和漏出物。消化道術(shù)后吻合口漏的危險因素包括患者因素,、腫瘤因素,、術(shù)中操作因素等?；颊咭蛩匕ㄐ詣e,、體重指數(shù),、貧血,、低蛋白血癥,、糖尿病等合并癥,，術(shù)前應(yīng)積極糾正合并癥,，改善患者全身狀態(tài),。腫瘤因素包括腫瘤大小,、所在位置（高位,、低位）,、是否合并梗阻等,，術(shù)前評估時應(yīng)充分考慮并設(shè)計個體化治療方案。術(shù)中操作因素包括吻合口的血供和張力,，術(shù)中務(wù)必確保吻合口的血供和無張力狀態(tài),。值得特別注意的是，保護性回腸造口并不能預(yù)防和降低結(jié)直腸吻合口漏的發(fā)生率,，但可降低吻合口漏所致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度,。【共識25】吻合口漏應(yīng)予充分引流、抗感染治療,、減少消化道內(nèi)容物外漏,，促進漏口愈合。對于合并吻合口漏危險因素的患者,，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施,，以降低吻合口漏的發(fā)生率及其所致并發(fā)癥的嚴(yán)重程度（證據(jù)等級：強；推薦強度：強烈推薦）。（十）內(nèi)鏡檢查和治療后消化道穿孔,、腹腔感染醫(yī)源性消化道穿孔是內(nèi)鏡檢查和治療的并發(fā)癥之一,，發(fā)生率較低，但致死率較高,。近年來,，隨著內(nèi)鏡檢查和治療數(shù)量的增加，醫(yī)源性消化道穿孔的絕對數(shù)量也呈增多趨勢［35］,。1.醫(yī)源性消化道穿孔的診斷：大部分內(nèi)鏡檢查和治療后的穿孔可在術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn),，但仍有部分穿孔被漏診。醫(yī)源性消化道穿孔的早期表現(xiàn)包括腹痛,、腹脹,、胸痛或氣短等癥狀，體檢可以發(fā)現(xiàn)皮下氣腫甚至腹膜刺激征,；隨著病情進展,，穿孔晚期可表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征、膿毒性休克甚至意識障礙等嚴(yán)重癥狀,。影像學(xué)檢查對穿孔部位的判斷,、嚴(yán)重程度評估及后續(xù)治療措施的選擇有至關(guān)重要的作用，腹部CT檢查比胸腹部X線片的準(zhǔn)確性更高［36］,。使用十二指腸鏡實施的ERCP術(shù)后發(fā)生的穿孔,，與胃鏡、腸鏡穿孔的分型及臨床表現(xiàn),、預(yù)后明顯不同,，應(yīng)該引起特別注意。【共識26】內(nèi)鏡檢查和治療術(shù)后出現(xiàn)腹痛,、腹脹,、皮下氣腫等癥狀體征時,，應(yīng)考慮醫(yī)源性消化道穿孔的可能性,，及時行CT檢查明確診斷（證據(jù)等級：中；推薦強度：強烈推薦）,。2.內(nèi)鏡檢查和治療后消化道穿孔的治療和預(yù)防：醫(yī)源性消化道穿孔的關(guān)閉方式,，應(yīng)結(jié)合穿孔的大小、部位及類型綜合判斷,。內(nèi)鏡下修補通常有效,，可避免進展為腹膜炎。與外科手術(shù)相比,，內(nèi)鏡下修補術(shù)后腹腔粘連的發(fā)生率更低,；腹腔鏡或開腹手術(shù)可作為內(nèi)鏡修補失敗后的治療手段［37］。術(shù)前評估患者胃腸道情況,，對病灶浸潤較深,、范圍較大的高?；颊邞?yīng)審慎選擇內(nèi)鏡手術(shù)。術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備有助于提高內(nèi)鏡手術(shù)的成功率（禁食水,、常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等）,。提高術(shù)者內(nèi)鏡操作的熟練程度，避免失誤及暴力操作可有效降低醫(yī)源性穿孔的發(fā)生率,。無痛內(nèi)鏡手術(shù)中患者處于麻醉狀態(tài),，無法對刺激做出反應(yīng)，更應(yīng)注意防范醫(yī)源性穿孔,。ERCP后出現(xiàn)的腹痛,，首先需鑒別是ERCP術(shù)后穿孔，還是ERCP術(shù)后胰腺炎,；其次,，明確的ERCP術(shù)后穿孔需進行Stapfer分型，并根據(jù)Stapfer分型采取不同的治療措施,，必要時及早進行外科干預(yù)［38-39］,。【共識27】醫(yī)源性穿孔的治療以內(nèi)鏡修補手術(shù)為主，內(nèi)鏡修補失敗后可行腹腔鏡或開腹手術(shù)修補（證據(jù)等級：高,；推薦級別：強烈推薦）,。【共識28】術(shù)前對患者病情及病灶大小、浸潤深度應(yīng)審慎評估,，嚴(yán)格把握內(nèi)鏡手術(shù)指征（證據(jù)等級：低,；推薦級別：強烈推薦）。1.社區(qū)獲得性腹腔感染的經(jīng)驗性抗感染治療：根據(jù)是否為治療失敗或死亡高風(fēng)險人群,、是否有嚴(yán)重感染、可能病原菌,、多種病原菌感染可能性（革蘭陰性桿菌,、腸球菌、金黃色葡萄球菌,、厭氧菌,、真菌等）、常見致病菌的本地耐藥率,、耐藥菌感染風(fēng)險,、是否免疫功能低下患者、成人或兒童患者等因素,，選擇抗菌藥物。治療失敗或死亡低風(fēng)險患者的抗菌藥物選擇見表2，治療失敗或死亡高風(fēng)險患者的抗菌藥物選擇見表3,。表2 治療失敗或死亡低風(fēng)險的社區(qū)獲得性腹腔感染患者的經(jīng)驗性抗菌藥物選擇表3 治療失敗或死亡高風(fēng)險的社區(qū)獲得性腹腔感染患者經(jīng)驗性抗菌藥物選擇2.醫(yī)院獲得性腹腔感染的經(jīng)驗抗感染治療：醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物選擇見表4,。表4 醫(yī)院獲得性腹腔感染經(jīng)驗性抗菌藥物選擇腹腔感染的病原體目標(biāo)治療既要參考病原體對抗菌藥物的敏感性，還應(yīng)兼顧患者的肝腎功能,、疾病嚴(yán)重程度等,，初始治療時需靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌內(nèi)注射［40］,。腹腔感染的目標(biāo)治療藥物選擇見表5,。1.用藥時機：在確診膿毒癥或膿毒性休克后的1 h內(nèi)或盡早（不遲于診斷3 h內(nèi)）開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療。重癥感染患者在低血壓發(fā)生后第1小時啟動有效的抗菌藥物治療與患者臨床預(yù)后密切相關(guān),，不充分的抗菌藥物治療是導(dǎo)致重癥感染患者死亡的獨立危險因素,。如在清除病灶時距上次給藥時間已經(jīng)超過所用抗菌藥物血藥濃度半衰期的2倍，需在開始操作前1 h內(nèi)重新給藥,。【共識29】重癥感染發(fā)生后1 h內(nèi)啟動靜脈抗感染治療（證據(jù)等級：中,；推薦強度：強烈推薦）。2.聯(lián)合抗真菌藥物治療指征：對于上消化道穿孔,、術(shù)后吻合口漏或胰腺炎手術(shù)治療后發(fā)生的醫(yī)院獲得性腹腔感染,、長期廣譜抗菌藥物治療、已知為假絲酵母菌高度定植者,，應(yīng)被視為假絲酵母菌感染高風(fēng)險,，如為治療失敗或死亡高風(fēng)險患者均應(yīng)進行經(jīng)驗性抗真菌治療,。腹水或感染組織經(jīng)革蘭染色提示有酵母菌證據(jù)者應(yīng)被視為念珠菌感染,，并予經(jīng)驗性抗真菌治療,。對疑有念珠菌感染風(fēng)險的重癥醫(yī)院獲得性腹腔感染患者推薦使用棘白菌素（卡泊芬凈、米卡芬凈）經(jīng)驗性抗真菌治療,；對于輕癥患者，推薦使用氟康唑,。如不除外非白念珠菌感染，推薦使用棘白菌素,。1.療程：（1）及時有效地控制病灶：結(jié)合腹腔感染的程度、是否并發(fā)復(fù)雜性感染,、是否繼發(fā)菌血癥、初始抗菌藥物治療方案是否有效等因素綜合制訂抗菌藥物的療程。對于未形成顯著感染,、非復(fù)雜性感染等可以徹底清除感染灶的患者,，如在12 h內(nèi)手術(shù)的外傷性腸穿孔、24 h內(nèi)手術(shù)的胃十二指腸穿孔,、無穿孔的急性或壞疽性闌尾炎,、無穿孔的急性或壞疽性膽囊炎或缺血性、非穿孔性腸病等患者,，抗菌藥物療程可以縮短至24 h,。繼發(fā)菌血癥的患者抗菌藥物療程通常可以不超過7 d,，一旦形成遷徙病灶,，則應(yīng)遵循相應(yīng)規(guī)則制訂療程,，不受此限制,。成人：療程一般為4 d（96 h）；兒童［>1個月或校正胎齡（post-conceptual age,，PCA）>45周］：一般為5 d（120 h）,，闌尾穿孔術(shù)后膿腫的療程一般為7 d；兒童（<1個月或PCA<45周）：尤其是壞死性小腸結(jié)腸炎或穿孔者應(yīng)積極控制病灶,，抗菌藥物療程7~10 d,。（2）病灶未予控制或控制效果不佳：在患者癥狀和體征緩解的前提下進行綜合判斷，通?？稍隗w溫正常,、白細胞計數(shù)正常、腸道功能恢復(fù)后停止抗菌藥物治療,，療程通常為5~7 d,。對于治療5~7 d后癥狀持續(xù)存在的患者應(yīng)視為治療失敗，應(yīng)再次評估并盡可能進行病灶控制等干預(yù),，重新計算療程,。2. 治療失敗后的抗菌藥物治療方案：（1）對于早期治療失敗并在初始病灶控制干預(yù)48 h內(nèi)再次進行病灶控制的患者，不需要改變抗菌藥物治療方案,。（2）對于晚期治療失敗的患者,，應(yīng)將抗菌藥物調(diào)整為治療醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物。（3）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗但影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或感染持續(xù)的患者,，應(yīng)停止抗菌藥物治療,，并積極尋找病因。（4）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗且影像學(xué)檢查顯示感染持續(xù)存在的患者,，應(yīng)選擇其他類適合醫(yī)院獲得性腹腔感染的抗菌藥物,；如果經(jīng)驗性治療數(shù)日對該抗菌藥物無臨床反應(yīng),，應(yīng)停止治療，僅在有臨床惡化跡象時恢復(fù)治療,。（5）對于臨床證據(jù)顯示治療失敗且影像學(xué)檢查顯示感染復(fù)發(fā)或持續(xù)的患者,，如無法進一步控制病灶，則應(yīng)繼續(xù)抗菌藥物治療,；當(dāng)全身炎癥或器官功能障礙的臨床癥狀緩解時,，應(yīng)停止抗菌藥物治療。同時,，應(yīng)進行細菌藥物敏感試驗,，必要時進行針對性治療。（四）特殊人群和病生理狀態(tài)下的抗菌藥物劑量推薦復(fù)雜腹腔感染特殊人群的抗菌藥物劑量調(diào)整：接受連續(xù)性腎臟替代治療的患者及腎功能不全患者的抗菌藥物劑量和肥胖,、低蛋白血癥,、肝功能不全患者的抗菌藥物劑量請掃描本文首頁二維碼查看。（一）腹腔感染重癥患者如何進行早期循環(huán)復(fù)蘇早期循環(huán)復(fù)蘇是重癥腹腔感染患者器官功能支持的重要基礎(chǔ),，主要包括早期液體復(fù)蘇和血管活性藥物應(yīng)用兩個方面。早期充分液體復(fù)蘇是改善感染性休克患者全身氧代謝失衡,、穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)的重要措施,，對降低病死率有關(guān)鍵作用。在2016年拯救膿毒癥運動（Surviving Sepsis Campaign,，SSC）指南提出的集束化治療策略［41］的基礎(chǔ)上,，該指南工作組在2018年4月將上述治療策略的啟動時間提前為重癥感染發(fā)生后1 h，即早期循環(huán)復(fù)蘇方案,。早期循環(huán)復(fù)蘇方案包括：針對所有符合重癥感染或感染性休克的患者,，應(yīng)在診斷后1 h內(nèi)檢測乳酸水平，如初始乳酸水平>2 mmol/L,，則需反復(fù)監(jiān)測,；如果出現(xiàn)低血壓或乳酸水平≥4 mmol/L，則按照30 ml/kg體重快速靜脈滴注晶體液,；液體復(fù)蘇時或之后若患者仍存在持續(xù)低血壓,，則使用縮血管藥物，保持平均動脈壓（mean arterial pressure,，MAP）≥65 mmHg,；推薦將去甲腎上腺素作為首選的血管活性藥物，應(yīng)用大劑量去甲腎上腺素（>1 μg·kg－1·min-1）時,，可加用血管加壓素（最大劑量0.03 U/min）或腎上腺素以達到目標(biāo)MAP,，或加用血管加壓素（最大劑量0.03 U/min）以減少去甲腎上腺素的劑量；對低危的心動過速,、絕對或相對心動過緩的患者,，可應(yīng)用多巴胺替代去甲腎上腺素,，但不推薦使用低劑量多巴胺進行腎臟保護,；對于經(jīng)充分液體負荷及縮血管藥物升血壓后仍然存在持續(xù)低灌注的患者,，可嘗試使用多巴酚丁胺；條件允許的情況下,，建議所有使用升血壓藥物的患者盡快行動脈置管以連續(xù)動態(tài)監(jiān)測血壓［42］,。【共識30】重癥腹腔感染患者應(yīng)在診斷后1 h內(nèi)啟動早期循環(huán)復(fù)蘇治療，建議將乳酸水平≤2 mmol/L作為早期循環(huán)復(fù)蘇的治療目標(biāo)（最佳實踐支持）,。【共識31】重癥腹腔感染合并感染性休克患者,，首選去甲腎上腺素進行升壓治療（證據(jù)級別：高；推薦等級：強烈推薦）,。（二）腹腔感染重癥患者如何進行營養(yǎng)支持治療重癥腹腔感染患者營養(yǎng)支持治療的總體原則是：在胃腸道解剖與功能允許情況下,，積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。2016年SSC指南對重癥感染患者營養(yǎng)支持治療的主要意見如下：對于可以進行腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥感染或感染性休克患者,，建議早期不給予單獨或聯(lián)合腸外營養(yǎng),，應(yīng)啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)；對于無法實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥感染或感染性休克患者,，可早期給予靜脈滴注葡萄糖注射液,，待可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)后逐漸增加營養(yǎng)。建議重癥感染或感染性休克患者早期進行低熱卡的腸內(nèi)營養(yǎng),，并根據(jù)患者耐受性逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量,；不建議常規(guī)監(jiān)測重癥感染或感染性休克患者的胃殘余量，但對喂養(yǎng)不耐受或存在反流性誤吸的高風(fēng)險患者,，建議使用促胃腸動力藥物,，監(jiān)測胃殘余量（非外科重癥患者），必要時建議放置幽門后喂養(yǎng)管,。重癥感染或感染性休克患者不建議使用Omega-3脂肪酸增強免疫,，不推薦靜脈補硒，不推薦使用精氨酸和谷氨酰胺,，對使用肉毒堿沒有建議［41］,。【共識32】重癥腹腔感染患者應(yīng)加強評估胃腸道耐受性，早期啟動腸內(nèi)營養(yǎng),，必要時聯(lián)合或行全腸外營養(yǎng),，對喂養(yǎng)不耐受的患者使用促胃腸動力藥物或進行幽門后喂養(yǎng)，并根據(jù)腹腔感染的特殊性,，施行個體化治療策略（最佳實踐支持）,。本共識旨在規(guī)范外科常見腹腔感染的診療行為，在臨床決策,、抗菌藥物選擇等方面為臨床醫(yī)師提供參考及指導(dǎo),。任何指南或共識不可能涵蓋所有臨床現(xiàn)象,。鑒于腹腔感染的特殊性、復(fù)雜性及患者的個體差異性,，臨床實踐中應(yīng)在前述原則與框架內(nèi)制訂個體化治療方案,，使患者最大獲益。參與本共識撰寫及討論的專家（按姓氏漢語拼音排序）：曹鋒（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）,、常志剛（北）,、陳凜（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、崔娜（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）,、葛瑛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）,、郭偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、李非（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）,、李靜（中華外科雜志編輯部）,、隆云（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）、羅衛(wèi)慶［樹蘭（杭州）醫(yī)院］,、呂媛（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、馬小軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）、徐英春（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）,、楊尹默（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、姚宏偉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、張?zhí)剑ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）,、張忠濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）,、趙玉沛（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院）、鄭波（北京大學(xué)第一醫(yī)院）,、鄭亞民（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院）執(zhí)筆統(tǒng)籌：楊尹默,、馬小軍、常志剛表6 接受持續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療患者及腎功能不全患者抗菌藥物的劑量調(diào)整表7 特殊人群復(fù)雜腹腔感染的抗菌藥物劑量調(diào)整 （在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽） [1]QaseemA,SnowV,OwensDK,et al.The development of clinical practice guidelines and guidance statements of the American College of Physicians: summary of methods[J].Ann 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