椎管內(nèi)有脊髓及其表面的三層被膜,、與脊髓相連的脊神經(jīng)根、椎靜脈叢及結(jié)締組織等,。脊髓表面被覆三層被膜,由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜,。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙,由外向內(nèi)依次有硬膜外隙,、硬膜下隙和蛛網(wǎng)膜下隙。(1)硬脊膜spinalduramater:由致密結(jié)締組織構(gòu)成,厚而堅韌,形成一長筒狀的硬脊膜囊,。上方附于枕骨大孔邊緣,與硬腦膜內(nèi)層相續(xù);向下在第2骶椎高度形成盲端,，并借終絲附于尾骨。硬脊膜囊內(nèi)有脊髓,、馬尾和31對脊神經(jīng)根,每對脊神經(jīng)根穿硬脊膜囊時,硬脊膜延續(xù)包裹在脊神經(jīng)根表面形成神經(jīng)外膜,并與椎間孔周圍的結(jié)締組織緊密相連,起固定作用,。(2)脊髓蛛網(wǎng)膜spinal arachnoid mater: 薄而半透明,向上與腦蛛網(wǎng)膜相續(xù),向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜發(fā)出許多結(jié)締組織小梁與軟脊膜相連(圖6-14),。(3) 軟脊膜spinal pia mater:柔軟并富有血管,，與脊髓表面緊密相貼。在脊髓兩側(cè),，軟脊膜增厚并向外突,形成齒狀韌帶,。齒狀韌帶denticulate ligament 為軟脊膜向兩側(cè)伸出的三角形結(jié)構(gòu),額狀位,介于脊神經(jīng)前、后根之間(圖6-15),。其外側(cè)緣形成三角形齒尖,與硬脊膜相連,有維持脊髓正常位置的作用,。據(jù)統(tǒng)計,齒狀韌帶每側(cè)有15-22個。(1)硬膜外隙epiduralspace:是位于椎管骨膜與硬脊膜之間的窄隙,其內(nèi)填有脂肪,、椎內(nèi)靜脈叢脊神經(jīng)脊膜支和淋巴管等,并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過,正常時呈負(fù)壓(見圖6-12,、圖6-13)。此隙上端起自枕骨大孔,下端終于骶管裂孔,。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣,故此隙與顱內(nèi)腔隙并不交通,。臨床硬膜外麻醉即將藥物注人此隙,以阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根。針穿入硬膜外隙后,因存在負(fù)壓,會有抽空感,這與穿入蛛網(wǎng)膜下隙時有腦脊液流出并呈正壓的情況不同,。硬膜外隙被脊神經(jīng)根分為前后兩隙,。前隙窄小，后隙較大,，內(nèi)有脂肪、靜脈叢和脊神經(jīng)根等結(jié)構(gòu),。在中線上,前隙有疏松結(jié)締組織連于硬脊膜與后縱韌帶之間,后隙有纖維隔連于椎弓板與硬脊膜后面,。這些纖維結(jié)構(gòu)在頸段和上胸段出現(xiàn)率較高,且有時較致密,可能是導(dǎo)致硬膜外麻醉會出現(xiàn)單側(cè)麻醉或麻醉不全的解剖學(xué)因素。骶段硬膜外隙上大下小,，前寬后窄,硬脊膜緊靠骶管后壁,間距僅為0.10~0.15cm,故骶管麻醉時應(yīng)注意入針的角度,。硬脊膜囊平第2低椎高度變細(xì),裹以終絲,其前、后有結(jié)締組織纖維索把它連于骶管前,、后壁,且結(jié)合較緊,似有中隔作用,而且隙內(nèi)充滿脂肪,這可能是低管麻醉有時也會出現(xiàn)單側(cè)麻醉的解剖學(xué)原因,。在骶管內(nèi),低神經(jīng)(根)列于硬膜外隙內(nèi),包被由硬脊膜延伸而成的神經(jīng)鞘(圖6-16),。第1~3骶神經(jīng)鞘較厚,周圍脂肪較多,可能是骶神經(jīng)麻醉不全的解剖因素。骶管裂孔至終池下端的距離平均為5.7cm,。(2)硬膜下隙subduralspace:是位于硬脊膜與脊髓蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙,內(nèi)有少量液體,，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通。(3)蛛網(wǎng)膜下隙subarachnoid space:位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間,。在活體,蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)充滿腦脊液,向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜腔相通,向下達(dá)第2骶椎高度,。脊髓蛛網(wǎng)膜向兩側(cè)包裹脊神經(jīng)根形成含有腦脊液的脊神經(jīng)周圍隙。蛛網(wǎng)膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度擴(kuò)大,形成終池terminalcistern,池內(nèi)有腰,、骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾ceaudaequina和軟脊膜向下延伸形成的終絲filum terminale,。由于成人脊髓下端大約平第1腰椎下緣,而馬尾浸泡在終池的腦脊液中,故在第3~4或4~5腰椎間進(jìn)行腰椎穿刺或麻醉，將針穿至終池,一般不會損傷脊髓和馬尾(圖6-17),。小腦延髓池celomedullary cisterm屬顱內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下隙,。臨床進(jìn)行穿刺是在項部后正中線上,從枕骨下方或第2頸椎棘突上方進(jìn)針,經(jīng)皮膚、淺筋膜,、深筋膜項韌帶.寰枕后膜,、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜而到達(dá)該池。成人由皮膚至寰枕后膜的距離大約為4~5cm,。穿刺針穿經(jīng)寰枕后膜時有阻擋感,當(dāng)阻力消失,有腦脊液流出時,表明針已進(jìn)入小腦延髓池,。穿刺時應(yīng)注意進(jìn)針的深度,以免損傷延髓。
1.行程和分段脊神經(jīng)根絲離開脊髓后,即橫行或斜行于蛛網(wǎng)膜下腔,，匯成脊神經(jīng)前根和后根,穿蛛網(wǎng)膜囊和硬脊膜囊,行于硬膜外隙中,。脊神經(jīng)根在硬脊膜囊以內(nèi)的-段，為蛛網(wǎng)膜下隙段;穿出硬脊膜囊的一段,為硬膜外段,。2.與脊髓被膜的關(guān)系脊神經(jīng)根離開脊髓時被覆以軟脊膜,當(dāng)穿脊髓蛛網(wǎng)膜和硬脊膜時,便帶出此二膜,形成蛛網(wǎng)膜鞘和硬脊膜鞘,。此三層被膜向外達(dá)椎間孔處，逐漸與脊神經(jīng)外膜,、神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜相延續(xù),。蛛網(wǎng)膜下腔可在神經(jīng)根周圍向外側(cè)延伸，至脊神經(jīng)節(jié)近端附近,一般即逐步封閉消失,。有時可繼續(xù)沿神經(jīng)根延伸,如果此時進(jìn)行脊柱旁注射,藥液就可能由此進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液內(nèi),。3.與椎間孔和椎間盤的關(guān)系脊神經(jīng)根的硬膜外段較短,借硬脊膜鞘緊密連于椎間孔周圍,以固定硬脊膜囊和保護(hù)鞘內(nèi)的神經(jīng)根不受牽拉。此段在椎間孔處最易受壓(圖6-18),。下腰部的脊神經(jīng)根先在椎管的側(cè)隱窩內(nèi)斜向下方行走一段距離后,才緊貼椎間孔的上半出孔,。椎間盤向后外側(cè)突出、黃韌帶肥厚,、椎體邊緣及關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生是造成椎間管或神經(jīng)根管狹窄,壓迫脊神經(jīng)根的最常見原因,臨床手術(shù)減壓主要針對這些因素,。椎間盤突出時,為了減輕受壓脊神經(jīng)根的刺激,患者常常處于強(qiáng)迫的脊柱側(cè)彎體位。此時,，脊柱側(cè)彎的方向,取決于椎間盤突出的部位與受壓脊神經(jīng)根的關(guān)系,。當(dāng)椎間盤突出從內(nèi)側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時,脊柱將彎向患側(cè);如果椎間盤突出從外側(cè)壓迫脊神經(jīng)根時,，脊柱將彎向健側(cè)。有時,椎間盤突出患者會出現(xiàn)左右交替性脊柱側(cè)彎現(xiàn)象,其原因可能是突出椎間盤組織的頂點(diǎn)正巧壓迫脊神經(jīng)根,。對于這樣的患者,無論脊柱側(cè)彎彎向何方,均可暫時緩解突出椎間盤對脊神經(jīng)根的壓迫(圖6-19),。
1.動脈 有兩個來源，即起自椎動脈的脊髓前,、后動脈和起自節(jié)段性動脈(如肋間后動脈等)的根動脈(圖6-20),。(1)脊髓前動脈anterior spinal artery:起 自椎動脈顱內(nèi)段,向內(nèi)下行一小段距離即合為一干,沿脊髓前正中裂下行至脊髓下端,沿途發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓灰質(zhì)(后角后部除外)和側(cè)、前索的深部,。行程中常有狹窄甚至中斷,其供應(yīng)范圍主要是頸1-4節(jié),頸5以下則由節(jié)段性動脈加強(qiáng)和營養(yǎng),。脊髓前動脈在脊髓下端變細(xì),于脊髓圓錐高度向側(cè)方發(fā)出圓錐吻合動脈.向后與脊髓后動脈吻合。圓錐吻合動脈在脊髓動脈造影時是確定脊髓圓錐平面的標(biāo)志之一,。(2)脊髓后動脈posterior spinal arery;起 自椎動脈顱內(nèi)段,斜向后內(nèi)下,沿脊髓后外側(cè)溝下行,有時在下行中兩動脈合為一干行走一段,沿途 發(fā)出分支,互相吻合成網(wǎng),，營養(yǎng)脊髓后角的后部和后索。(3)根動脈radicularartery:起自節(jié)段性動脈的脊支,。頸段主要來自椎動脈頸段和頸升動脈等;胸段來自肋間后動脈和肋下動脈;腰段來自腰動脈;低尾段來自骶外側(cè)動脈,。根動脈隨脊神經(jīng)穿椎間孔入椎管,分為前、后根動脈和脊膜支,。前根動脈沿脊神經(jīng)前根至脊髓,發(fā)出分支與脊髓前動脈吻合,并分出升,、降支與相鄰的前根動脈相連。前根動脈主要供應(yīng)下頸節(jié)以下脊髓的腹側(cè)2/3區(qū)域,其數(shù)量不等,少于后根動脈,較多出現(xiàn)在下頸節(jié).上胸節(jié),、下胸節(jié)和上腰節(jié),其中有兩支較粗大:一支出現(xiàn)在頸5-8和胸1-6節(jié),稱頸膨大動脈,供應(yīng)頸5-胸6節(jié)的脊髓;另一支出現(xiàn)在胸8-12和腰1節(jié),以胸11節(jié)為多見,稱腰骶膨大動脈,主要營養(yǎng)胸7節(jié)以下的脊髓,。在暴露腎動脈以上的降主動脈或行肋間后動脈起始部的手術(shù)時,應(yīng)注意保護(hù)這些血管,以免影響脊髓的血供。在行主動脈造影時,如造影劑進(jìn)入腰骶膨大動脈,，可能阻斷該部脊髓的血液循環(huán),有導(dǎo)致截癱的可能,。后根動脈沿脊神經(jīng)后根至脊髓，與脊髓后動脈吻合,分支營養(yǎng)脊髓側(cè)索的后部(圖6-20),。脊髓表面有連接脊髓前,、后動脈,前、后根動脈和兩條脊髓后動脈的環(huán)狀動脈血管,稱動脈冠,可發(fā)出分支營養(yǎng)脊髓的周邊部,。營養(yǎng)脊髓的動脈吻合,在胸,。和腰，節(jié)常較缺乏,，故此2段脊髓為乏血區(qū),易發(fā)生血液循環(huán)障礙,。2.靜脈脊髓表面有6條縱行靜脈,行于前正中裂、后正中溝和前后外側(cè)溝內(nèi),。縱行靜脈之間有許多交通支互相吻合,并穿硬脊膜與椎內(nèi)靜脈叢相交通,。3.脊神經(jīng)脊膜支meningeal branches of spinal nerves也 被稱為竇椎神經(jīng)sinuvertebral nerve或Luschka神經(jīng),。竇椎神經(jīng)自脊神經(jīng)干發(fā)出后,與來自椎旁交感干的交感神經(jīng)纖維一起,經(jīng)椎間孔返回椎管內(nèi),分布至硬脊膜脊神經(jīng)根的外膜,、后縱韌帶,椎管內(nèi)動、靜脈血管表面和椎骨骨膜等結(jié)構(gòu),。脊膜支含有豐富的感覺纖維和交感神經(jīng)纖維(見圖6-12.圖6-13),。
分為椎外靜脈叢extemal vetebral plexus和椎內(nèi)靜脈叢intermal vertebral plexus( 圖6-21)。椎外靜脈叢位于椎管之外,前組在椎體的前方,，后組在椎骨的后方,。前組在椎體后方和后縱韌帶的兩側(cè),大致為兩條縱行的靜脈叢,收集來自椎體的靜脈;后組位于椎弓和黃韌帶的深面。兩側(cè)之間有吻合支相連,。椎外靜脈叢收集椎體和鄰近肌的靜脈,注人頸深靜脈叢,、肋間靜脈、腰靜脈和低外側(cè)靜脈,。這些靜脈及交通支多無靜脈瓣,可容許血液反流,。椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi),分布于椎骨骨膜與硬脊膜之間。椎內(nèi)靜脈叢收集脊髓,、椎骨和韌帶的靜脈血,向上與顱內(nèi)的枕竇.乙狀竇基底叢等有吻合,并與椎外靜脈叢有廣泛的交通,。由于椎靜脈叢不僅溝通上、下腔靜脈系,，而且與顱內(nèi)有直接交通,故某些盆腔,、腹腔或胸腔的感染、腫瘤或寄生蟲卵等,可不經(jīng)肺循環(huán)而直接通過椎靜脈叢侵入顱內(nèi),。當(dāng)咳嗽或嘔吐時,腹內(nèi)壓突然增高,，迫使下腔靜脈不能正常受納腹腔和盆腔的靜脈血流，瞬間血流可經(jīng)低外側(cè)靜脈,、腰靜脈和肋間靜脈反流,再經(jīng)椎外靜脈叢而注入上腔靜脈,。由于椎內(nèi)靜脈叢位于椎管內(nèi),環(huán)境恒定,因而不受腹壓變化的影響。
|
