壹

自覺(jué)夜間低熱1月【初診】

【病例】

梁某某,，男，73歲,。自覺(jué)夜間低熱1月,。

【一診】2015-12-24：入夜即低燒37.2左右，體瘦,，易感冒咳嗽,，頭稍昏，汗少,，口稍干,，大便可，性格內(nèi)向,，無(wú)三高癥,。舌淡苔薄白，脈浮滑數(shù),，重按乏力,，用再造散+白虎湯加減：

【處方】川芎10防風(fēng)10羌活10細(xì)辛6，生黃芪30黨參10制附子15桂枝10白芍10炙甘草5,，炙麻黃5生石膏45知母10陳皮10：三劑,，二天服完。

貳

自覺(jué)夜間低熱1月【二診】

【二診】燒退,，現(xiàn)咽稍癢稍咳,，咽中稍有痰粘感,，食可，睡可,，大小便均可,，舌稍淡苔薄白，脈細(xì)弱稍數(shù),。從半夏散及湯+四君子湯善后：姜半夏15桂枝10炙甘草10黨參10生黃芪15炒白術(shù)10,，防風(fēng)10黃芩10生姜6大棗3：四劑。

叁

自覺(jué)夜間低熱1月【三診】

【三診】2016-1-4：諸癥平復(fù),，唯神疲食少而已,，予暑蕷丸20劑,，服30天善后,，以期過(guò)一次沒(méi)有感冒的春節(jié)。

【病案分析】

1,、患者高齡體瘦,，夜間自覺(jué)低熱，口稍干,，往往容易被誤診為“陰虛火旺”“陰虛發(fā)熱”,。再加上易感冒咳嗽，那就“氣陰兩虛”,。這樣的辨證是想當(dāng)然,，脫離了實(shí)際。脈浮滑數(shù),，重按乏力,。一般氣虛陰虛的脈少見(jiàn)到浮滑數(shù)的。氣虛多見(jiàn)軟弱,，陰虛多見(jiàn)細(xì)澀,。夜間低熱1月未愈，脈??！傷寒論37/51/52條講到，不論病程多久,，“脈但浮者,，與麻黃湯”。意思是講,，病如果來(lái)路是傷寒,，不論多久，只要脈浮沒(méi)變,，斗爭(zhēng)依然在體表,，首先要先解決體表的問(wèn)題,。當(dāng)然，具體到是否非要用麻黃湯原方,，后面又接著講,，49/50“脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈”“脈浮緊者,，法當(dāng)身疼痛,，宜以汗解之”，但卻“不可發(fā)汗”,！因?yàn)椤俺咧忻}微”,，“尺中遲”正氣不給力。此案脈重按乏力,，說(shuō)明正氣不給力,。所以立足點(diǎn)在解外，但又不宜麻黃湯原方發(fā)汗,，即便小發(fā)汗的桂麻各半湯都有覺(jué)困難,，但又不能坐等患者“津液自和，便自汗出愈”,，畢竟已經(jīng)撐了1月了仍未“自和”,，正確的治略是：積極的扶正解外。

2,、再造散其方：出自陶節(jié)閹《傷寒六書(shū)》,。是按《傷寒論》之麻黃附子細(xì)辛之意組方的。它用羌,、防,、細(xì)+桂枝湯（代麻黃），再芪,、附,，是時(shí)方中陽(yáng)虛外感的代表方，也是陶氏改造經(jīng)方,，實(shí)現(xiàn)經(jīng)方重組最具成功的例方,。

原方治內(nèi)是無(wú)陽(yáng)證，外有風(fēng)寒證,，即原本陽(yáng)虛之人又感受風(fēng)寒證者,，本方吸取了麻黃湯、桂枝湯,、麻細(xì)附,、麻附草的長(zhǎng)處，使汗而不傷陽(yáng),，助陽(yáng)能解表不斂邪,。如果桂枝易肉桂又含保元湯,；充分考慮了外受之風(fēng)寒，又考慮了內(nèi)生之陽(yáng)虛,，還照顧到氣血陰陽(yáng)津血,，乃汗而不過(guò)，護(hù)陽(yáng)又顧陰也,。

陶氏用藥也十分考究,，黃芪一藥，有麻黃加術(shù),、越婢加術(shù)之妙,，防過(guò)汗傷陽(yáng)，使汗不太過(guò),。赤芍與川芎之用,，和血以助溫陽(yáng)，乃血汗同源,，血為陽(yáng)氣之基也,。但仍嫌赤芍偏寒，故炒用之,。生姜在此非只解表，煨制之后,，以為升騰脾胃之氣也,。細(xì)辛與獨(dú)活宜究，它們最善驅(qū)散深伏少陰之風(fēng)寒,，治少陰之伏寒,。

故病《傷寒論》論對(duì)于太少兩感初期陽(yáng)損不大者，用細(xì)辛,，如麻黃附子細(xì)辛湯,；及二三日陽(yáng)氣虛損更著后，用甘草,，如麻黃附子甘草湯,，拳拳于憂(yōu)慮麻黃發(fā)汗之峻猛也。如則,，陶氏用桂枝湯+羌活,、防風(fēng)易麻黃，良以由也,。

可見(jiàn)陶宏景已經(jīng)碰到過(guò)張仲景講的這種臨床該汗而不能用麻黃湯的尷尬局面,，他們開(kāi)始獨(dú)立應(yīng)用更合理的扶正解外治療方案——助陽(yáng)解表。用桂枝湯墊底,，加黃芪,、人參,、附子溫壯陽(yáng)氣，以羌活,、防風(fēng),、川芎、細(xì)辛,，取代麻黃峻汗散風(fēng)寒,，如此治里虛、祛表邪同時(shí)進(jìn)行,。更有趣的是“夏日熱甚,，加黃芩、石膏”,，這就聯(lián)想到第三種兼見(jiàn)情況,！除了里虛、表不解,，體內(nèi)還有寒郁化熱的熱邪,！這正是這個(gè)案復(fù)雜局面！所以在用再造散的基礎(chǔ)上,，斷然再加白虎湯,，讓溫者溫其所寒，清者清其所熱,，溫清并用,，各行其道，相輔相成,，這正是曾老師膽識(shí)與選方用藥過(guò)人之處,。

3、用藥之后燒就沒(méi)發(fā)了,，脈轉(zhuǎn)細(xì)弱而數(shù),，外面的斗爭(zhēng)解決了，顯露出虛弱的一面來(lái),，立即就要轉(zhuǎn)扶正調(diào)理內(nèi)部重建正氣,。否則他易感冒這個(gè)問(wèn)題不解決，過(guò)幾天又會(huì)犯病,。故二診用四君子加半夏散及湯,，健脾益氣加小辛溫化痰利咽，防風(fēng)以除外之余邪,，黃芩以清內(nèi)之余熱,。諸證平復(fù)之后續(xù)與薯蕷丸調(diào)理，扶正防邪,。薯蕷丸《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》“虛勞諸不足,，風(fēng)氣百疾,，薯蕷丸主之”。重用薯蕷大棗做丸子,，人參,、白術(shù)、茯苓,、甘草,、當(dāng)歸、芎窮,、芍藥,、地黃、麥冬,、阿膠,，氣血雙補(bǔ)，柴胡,、桂枝,、防風(fēng)向外防御，干姜,、豆黃卷,、麯、桔梗,、杏仁,、白蘞對(duì)內(nèi)升降助運(yùn)。