筆者師從全國(guó)名中醫(yī)楊震主任醫(yī)師,，為黃元御長(zhǎng)安學(xué)術(shù)流派第七代學(xué)術(shù)傳承人,。跟師以來(lái)對(duì)楊老師的“相火氣機(jī)學(xué)說(shuō)”的應(yīng)用體悟深刻。現(xiàn)介紹其治療肝硬化腹水陰虛相火型案例一則,。

　　肝硬化腹水屬中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇,，多因濕熱毒邪長(zhǎng)期蘊(yùn)積體內(nèi)，纏綿日久,，傷及臟腑,，耗傷氣血，從而引起氣,、血,、水相互膠結(jié)的本虛標(biāo)實(shí)證。肝,、脾,、腎受損、氣血水互結(jié)于腹中,?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》最早提出“鼓脹”病名，其實(shí)相關(guān)病名還有大腹水腫和石水,，其中對(duì)石水的論述有“肝腎脈并沉為石水”等,。《諸病源候論·水蠱候》提出鼓脹的病機(jī)是“經(jīng)絡(luò)痞澀,，水氣停聚,，在于腹內(nèi)”?！鹅`樞》曰：“腹脹,，身皆大，大與膚脹等也,。色蒼黃,，腹筋起，此其候也,?！薄毒霸廊珪?shū)·氣分諸脹論治》篇說(shuō)：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿(mǎn)而中空無(wú)物,，其像如鼓,，故名鼓脹,。”

　　醫(yī)案實(shí)錄

　　張某,，男,，60歲。2017年4月17日初診：患者以“反復(fù)腹脹,、納差,、尿少5 年，加重1月”為主訴住院,。5年前因肝硬化,，上消化道大出血，在外院救治,，予經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPS）,，止血搶救，血止出院,。出院后因大量飲酒導(dǎo)致病情進(jìn)展，出現(xiàn)大量腹水,、黃疸,，膽紅素400mo1/L，在某醫(yī)院行“人工肝治療”“保肝,、利尿,、支持等治療”，病情好轉(zhuǎn)出院,。后多次因腹水,、上消化道出血、肝性腦病等在市某醫(yī)院住院治療,。近日再次出現(xiàn)腹脹,、納差、尿少等癥,，在該院住院治療,，肝功白蛋白 25g/L，予保肝,、利尿,、對(duì)癥治療，呋塞米40mg靜脈注射1次/日,，輸注人血白蛋白,，放腹水治療，仍腹脹如鼓,，尿量600ml左右,，考慮有肝腎綜合征傾向,，單純西醫(yī)治療不理想。為求中西醫(yī)結(jié)合治療來(lái)診,?？滔拢焊姑浢黠@，尿少,，乏力,、納差，口干,，夜休差,，大便成形，1次/日,。舌質(zhì)黯紅,、少苔，舌下絡(luò)脈迂曲,，脈革,。

　　體格檢查：血壓：105/61mmHg。老年男性,，神志清,，精神差，面色晦滯,，全身皮膚,、鞏膜中度黃染?？梢?jiàn)肝掌,，未見(jiàn)蜘蛛痣?？诖缴?。腹膨隆，腹圍 95cm,，全腹無(wú)明顯壓痛,，肝、脾觸診不滿(mǎn)意,，肝區(qū)叩擊痛（–）,，移動(dòng)性濁音（+），腹壁靜脈曲張,，雙下肢中度凹陷性水腫,。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病,、糖尿病等內(nèi)科病史,，否認(rèn)藥物及食物等過(guò)敏史,。輔助檢查：心電圖：Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯。B超：肝硬化,，脾大（厚55m,，長(zhǎng)136mm，門(mén)靜脈9mm）,，膽囊水腫,，大量腹水。（2017年4月15日本院檢查）

　　診斷：（肝腎陰虛型）鼓脹（西醫(yī)稱(chēng)為①失代償期肝硬化,，慢性肝功能衰竭,，脾功能亢進(jìn)，低鉀血癥,；②TIPS術(shù)后,；③頑固性腹水）。

　　患者曾反復(fù)出血,，導(dǎo)致繼發(fā)性貧血,，故加大益氣養(yǎng)血扶正力度，予甲苓飲合圣愈湯加減,。處方：醋鱉甲（先煎）,、生牡蠣（先煎）、白芍,、麥冬、生地黃,、茯苓,、豬苓、鹽澤瀉,、黨參各15g,，醋龜板（先煎）、當(dāng)歸,、阿膠（烊化）,、川芎各10g，炙甘草6g,，黃芪,、白茅根各20g，澤蘭,、鹽車(chē)前子（包煎）各30g,，熟地黃12g。5劑,，水煎400ml,，早晚空腹溫服,，日1劑。

　　2017年4月22日二診：患者尿量增加至2500ml左右,，腹水明顯減少,，腹圍 86cm。經(jīng)過(guò)治療腹脹明顯減輕,，尿量增加,，納食好轉(zhuǎn)，舌紅減輕,，少苔漸變?yōu)楸“滋?，舌下絡(luò)脈迂曲，脈稍革,，亦有所好轉(zhuǎn),，效不更方，加路路通15g,，楮實(shí)子 10g,，以滋腎利水，再服7劑,。

　　2017年4月29日三診：出院前查房,，患者無(wú)腹脹感，納食可,，乏力不顯,，舌質(zhì)黯紅、薄白苔,，脈弦稍革,。復(fù)查B超：微量腹水。繼服14劑以鞏固療效,。

　　按：本案為終末期肝病,，頑固性腹水，結(jié)合舌脈癥,，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”范疇,，證屬楊震主任醫(yī)師“六型相火”之陰虛相火型。治以養(yǎng)陰清熱,、散瘀活血,、行氣利水為法。選用楊震經(jīng)驗(yàn)自擬“甲苓飲”治療肝硬化腹水陰虛相火型,。陰虛相火為楊震所劃分六型相火之一,，肝腎之陰，悉具相火,，人而同乎天,，感物而萬(wàn)事出,，有知之后，五者之性為物所感,，不能不動(dòng),。謂之動(dòng)者，即《內(nèi)經(jīng)》煎熬真陰,，陰虛則病,，陰絕則死。此案因患者反復(fù)出血,，大量使用利尿劑,，導(dǎo)致陰虛相火，病情復(fù)雜,，治療棘手,。甲苓飲方中生龜板滋陰益精，澤瀉利水滲濕泄熱為君藥,；制鱉甲,、生牡蠣助君藥養(yǎng)陰清熱、平肝息風(fēng),、軟堅(jiān)散結(jié),，阿膠助生龜板滋陰補(bǔ)血，豬苓助澤瀉利水滲濕共為臣藥,；生地,、麥冬養(yǎng)陰清熱，車(chē)前子,、白茅根清熱利尿,，生黃芪、茯苓益氣健脾利水,，內(nèi)金健脾消食,，白芍酸甘養(yǎng)陰共為佐藥,；澤蘭酸斂入肝,，利水通絡(luò)，引藥入經(jīng)為使藥,。全方養(yǎng)陰清熱,，軟堅(jiān)利水。食道靜脈曲張明顯伴有紅色,，有出血風(fēng)險(xiǎn),，加用茜草、海螵蛸,、百合,、三七等,，以抑酸和胃，降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn),。腹脹明顯,，可加用大腹皮、冬瓜皮,、桑白皮以行氣利水消脹,；伴有雙下肢浮腫，加用防己,、炒白術(shù),，取防己黃芪湯之意，以健脾利水,。

　　終末期肝病患者本身存在整體狀況差,，營(yíng)養(yǎng)不良，易出現(xiàn)肝性腦病等陰虛動(dòng)風(fēng)之象,，宜加大扶正固本力度,，聯(lián)合應(yīng)用三甲（牡蠣、鱉甲,、龜版）三膠（鹿角膠,、阿膠、龜版膠）,、正元湯,、圣愈湯。頑固性腹水患者長(zhǎng)期利尿,，反復(fù)出血,，有效血容量不足，導(dǎo)致尿少,、腎功能衰竭,、肝腎綜合征等并發(fā)癥，出現(xiàn)陰虛血瘀證,，故治療多用增水行舟,、滋陰潛陽(yáng)、活血利水之品,。甲苓飲集傷寒,、溫病方劑于一爐，古方今用,，思路創(chuàng)新,。全方滋陰而不斂邪、利水而不傷陰。遣方用藥,，非一味祛邪,，予以扶正祛邪。雖脹苦急,，然不以利藥圖快,，不用峻劑逐水，以免耗氣傷陰,。破血逐瘀易傷正氣,，故不用攻破克伐之品，散瘀而不傷脈絡(luò),，以防出血之變,。本方養(yǎng)陰利水，散瘀清熱,，使源清流暢,，阻斷病勢(shì)，對(duì)減少上消化道出血,、預(yù)防肝性腦病均有一定的作用,。（石磊）

　　（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用,。）

（LQ）