腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一個(gè)部分，絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核,，也可為骨關(guān)節(jié)結(jié)核和腸結(jié)核,，泌尿生殖系統(tǒng)其他器官的結(jié)核病多數(shù)起源于腎結(jié)核。值得注意的是腎結(jié)核早期可以沒(méi)有任何癥狀,，即便有也常是下尿路癥狀,，易被忽略。對(duì)臨床無(wú)腎結(jié)核表現(xiàn)而死于肺結(jié)核的患者,，進(jìn)行腎臟連續(xù)切片檢查,，可以發(fā)現(xiàn)腎臟內(nèi)有結(jié)核病灶及愈合后的瘢痕，病變主要在腎臟皮質(zhì)區(qū),，說(shuō)明泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核是全身結(jié)核病的局部表現(xiàn),。

發(fā)病機(jī)制與病理

一,、發(fā)病機(jī)制

腎結(jié)核的發(fā)病年齡與肺結(jié)核相似,，男性比女性多1倍左右。腎結(jié)核是繼發(fā)感染,，結(jié)核菌可經(jīng)血液,、尿路、淋巴管和直接蔓延到達(dá)腎臟,，絕大部分為血性感染,。90%的感染發(fā)生在腎皮質(zhì)，10%在腎髓質(zhì),。病變?cè)谀I皮質(zhì)時(shí),，并不引起臨床癥狀，但可以在尿中查到結(jié)核菌，稱(chēng)為病理性腎結(jié)核,，可以自愈,。如細(xì)菌量大，毒性強(qiáng),，患者免疫力下降,，則細(xì)菌可以經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V后到達(dá)髓袢，經(jīng)血運(yùn)抵達(dá)腎髓質(zhì),，引起臨床癥狀,，稱(chēng)為臨床腎結(jié)核。腎結(jié)核90%為單側(cè)腎結(jié)核,，約5%的腎結(jié)核可于原發(fā)感染后10年~20年或更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀,。

二、病理

腎結(jié)核的病理改變?yōu)槟I皮質(zhì)的阻塞性缺血性萎縮,，腎髓質(zhì)的干酪樣壞死,，空洞形成及尿路纖維化、梗阻,。結(jié)核菌經(jīng)血行進(jìn)入腎小球毛細(xì)血管叢,，如菌量少，病灶局限在皮質(zhì)內(nèi)形成微小肉芽腫,，可自愈,。如患者免疫力降低，腎皮質(zhì)結(jié)核可發(fā)展為腎髓質(zhì)結(jié)核和乳頭病變,，結(jié)核結(jié)節(jié)彼此融合,，中心發(fā)生壞死，形成干酪樣病變,，如腎乳頭發(fā)生潰瘍,、壞死，病變蔓延到腎盞,，可形成空洞,，罕有自行愈合者。病變可在腎內(nèi)蔓延或播散,，若腎盞纖維化狹窄可形成局限性閉合性膿腫,，纖維化狹窄加重形成阻塞時(shí)，可使病變加快發(fā)展成為無(wú)功能的膿腎,，腎結(jié)核病變甚可擴(kuò)展到腎周,，發(fā)生腎周寒性膿腫。腎結(jié)核的另一病理特點(diǎn)為纖維化和鈣化,，纖維化可引起輸尿管完全閉塞,，造成腎積水和腎功能完全喪失，腎結(jié)核鈣化多發(fā)生在膿腫的表面，膿腫內(nèi)部仍有活的結(jié)核桿菌,，因此鈣化不表示結(jié)核病的愈合,，全腎鈣化時(shí)，輸尿管常完全閉塞,，臨床上稱(chēng)為“腎自截”,。臨床腎結(jié)核在病理上可分為硬化型、干酪空洞型,、鈣化型,，以干酪空洞型多見(jiàn)，三型?；旌洗嬖?。

結(jié)核病變可侵及輸尿管黏膜，黏膜下層及肌層,，引起纖維組織增生,、使輸尿管增粗、變硬,、管壁狹窄,，形成僵硬的條索。累及膀胱時(shí),，早期表現(xiàn)為黏膜充血水腫,，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，結(jié)核結(jié)節(jié)最先出現(xiàn)在患側(cè)輸尿管口周?chē)?，然后向他處擴(kuò)散,，融合形成潰瘍及結(jié)核肉芽組織，可侵犯肌層引起嚴(yán)重的纖維組織組織增生,，使膀胱攣縮,。纖維組織的增生也可導(dǎo)致對(duì)側(cè)的輸尿管口狹窄或閉合不全或兩者同時(shí)存在，狹窄引起梗阻,、積水,，閉合不全可使膀胱內(nèi)感染性尿液反流至健側(cè)腎臟，引起積水乃至侵及健腎,。少數(shù)男性患者可發(fā)生尿道結(jié)核,，形成潰瘍和狹窄引起排尿困難。

臨床表現(xiàn)

腎結(jié)核多發(fā)生于20~40歲的青壯年,，男性多于女性。早期腎結(jié)核往往沒(méi)有任何癥狀,，只是查尿時(shí)發(fā)現(xiàn)有異常,，尿呈酸性反應(yīng)，有少許紅、白細(xì)胞及少量蛋白,，可查出結(jié)核桿菌,，病變發(fā)展到腎髓質(zhì)時(shí)才成為臨床腎結(jié)核，主要癥狀有：

一,、尿頻,、尿痛、尿急等膀胱刺激癥狀

78%的腎結(jié)核患者最初癥狀多為癥狀為尿頻,，以后尿頻逐漸加重并伴有尿急,、尿痛和血尿。如病情沒(méi)有得到控制,，排尿次數(shù)可逐漸增多,，如膀胱攣縮，容量縮小,，每天排尿可達(dá)數(shù)十次或更多,，甚至呈尿失禁現(xiàn)象。

二,、血尿,、膿尿

血尿是腎結(jié)核的重要癥狀，多少患者在尿頻,、尿急,、尿痛癥狀后出現(xiàn)，腎結(jié)核出血為全程血尿,，有時(shí)可因血凝塊通過(guò)輸尿管引起腎絞痛,。膀胱結(jié)核可因排尿時(shí)膀胱收縮引起潰瘍出血，多為終末血尿,。腎結(jié)核患者均有不同程度的膿尿,，顯微鏡下尿內(nèi)可見(jiàn)大量的膿細(xì)胞，嚴(yán)重者呈米湯樣,，也可混有血液呈膿血尿,。

三、全身癥狀

多不明顯,。當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重,，腎臟積膿或合并其他臟器結(jié)核時(shí)，才會(huì)有全身癥狀,，如消瘦,、乏力、盜汗等,，約占20%,。

四,、腎結(jié)核的局部癥狀和體征

并不常見(jiàn)。有10%的患者有局部癥狀和體征,，可觸及腫大的腎臟,，可有壓痛和叩擊痛，合并腎積水時(shí)可有腰痛,。當(dāng)腎結(jié)核破壞嚴(yán)重,，引起積膿或繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)局部腫塊伴有明顯的感染癥狀。

五,、其他

嚴(yán)重腎結(jié)核時(shí)可有腎功能衰竭癥狀,，如貧血、浮腫,、惡心,、嘔吐、無(wú)尿,。部分腎結(jié)核患者可有高血壓,。

實(shí)驗(yàn)室檢查

一、尿液檢查

尿液檢查對(duì)腎結(jié)核診斷意義大,。尿一般呈酸性,，但是尿液放置過(guò)久則由于尿素的分解使尿液轉(zhuǎn)為堿性。

部分腎結(jié)核患者尿液檢查可無(wú)異?；騼H有少量蛋白,、白、紅細(xì)胞或膿細(xì)胞,，但是典型的腎結(jié)核尿液可混濁如米湯樣,、并可混有血液。尿內(nèi)有蛋白,、白細(xì)胞,、紅細(xì)胞，尿沉淀涂片抗酸染色找結(jié)核菌較為簡(jiǎn)便,、快速,，但是陽(yáng)性率不高，可用患者晨尿或留24小時(shí)尿連續(xù)檢查提高陽(yáng)性率,，目前認(rèn)為晨尿比24小時(shí)尿液陽(yáng)性率高,。尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)比涂片陽(yáng)性率高，并可以對(duì)細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定及進(jìn)行抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn),。因菌尿常為間歇性,，多次留尿培養(yǎng)可以提高陽(yáng)性率。尿普通菌培養(yǎng)陽(yáng)性不能排除腎結(jié)核,，因?yàn)?5%~20%腎結(jié)核患者可有繼發(fā)感染,。

近年來(lái)采用PCR法檢測(cè)晨尿結(jié)核菌DNA有較高的敏感性,，與探針檢測(cè)聯(lián)合使用可提高特異性,。

二,、影像學(xué)檢查

（一）X線檢查  腹部平片對(duì)腎結(jié)核的診斷價(jià)值較小。在X線平片上腎結(jié)核可見(jiàn)鈣化影者僅為8.4%,，要注意與腎結(jié)石鑒別,。全腎廣泛鈣化時(shí)，一般可以診斷為腎結(jié)核,。腎結(jié)核的X線診斷主要靠靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影,，靜脈腎盂造影典型表現(xiàn)為腎盞破壞，邊緣不整如蟲(chóng)蝕樣,，或頸部狹窄,，腎盞消失、變形,。有干酪樣壞死,、空洞者，則可見(jiàn)棉桃樣空洞陰影,，但是因腎功能不全可不顯影,。而逆行腎盂造影可顯示典型的結(jié)核破壞征象。腎結(jié)核并發(fā)對(duì)側(cè)腎盂積水者占16%,。

（二）B超檢查  可觀察腎臟的大小,、位置、干酪樣壞死,、空洞纖維化,、鈣化病變。

（三）CT檢查  CT檢查應(yīng)同時(shí)進(jìn)行平掃和強(qiáng)化,，腎結(jié)核CT檢查可表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)腎臟增大,，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的大小不等，邊緣模糊的低密度影,，CT值接近于水,，囊腔內(nèi)或周邊可有鈣化斑，可發(fā)現(xiàn)空洞與之相通的腎盞出現(xiàn)不同程度的變形,，也可因腎結(jié)核纖維化所致腎內(nèi)動(dòng)脈狹窄使腎皮質(zhì)萎縮,，表現(xiàn)為腎外形縮小，尤其皮質(zhì)部分,。

（四）MRI檢查  依據(jù)MRI的表現(xiàn)可清楚地確定病變的范圍是廣泛還是局限性,。早期腎結(jié)核MRI表現(xiàn)為腎臟稍增大，晚期則縮小,，形態(tài)不規(guī)則,，T1加權(quán)腎內(nèi)可見(jiàn)單個(gè)或多個(gè)空洞,，大小可不等，呈低信號(hào),，空洞壁形態(tài)不規(guī)則,。T2加權(quán)像為高信號(hào)，病變?nèi)舸┩改I包膜向腎周間隙蔓延,，腎周間隙可消失,。由鈣化形成的“自截腎”可呈花瓣?duì)睿琓1加權(quán)呈低信號(hào)或等信號(hào),，T2加權(quán)像可為混雜信號(hào),，這可能與“自截腎”內(nèi)的干酪樣成分有關(guān)。

（五）腎穿刺或膀胱鏡檢查  腎穿刺造影檢查適用于晚期腎結(jié)核患者,，可了解病變的程度,，腎、輸尿管積水情況及梗阻的程度和部位,。膀胱鏡檢查對(duì)診斷膀胱結(jié)核具有重要意義,。可行輸尿管插管,，收集兩側(cè)腎盂尿檢查并行腎盂造影,。膀胱鏡有時(shí)可見(jiàn)到膀胱內(nèi)典型的結(jié)核改變，早期常在輸尿管口附近有黃色干酪樣小結(jié)節(jié)及片狀充血和水腫,，結(jié)節(jié)常沿血管走行方向排列,，可以融合和穿破形成小潰瘍。輸尿管口病變嚴(yán)重,，可因浸潤(rùn)僵硬縮短而變形,，如膀胱病變嚴(yán)重可形成攣縮。

診斷和鑒別診斷

一,、診斷

符合下列三項(xiàng)中任何一項(xiàng)者,，可診斷為腎結(jié)核：

（一）尿結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性。

（二）病理檢查證實(shí)有結(jié)核病變,。

（三）膀胱鏡及（或）X線尿路造影有結(jié)核病的典型表現(xiàn),，并結(jié)合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查結(jié)果作出診斷。

腎結(jié)核是一種慢性疾患,，當(dāng)出現(xiàn)典型癥狀時(shí),，一般來(lái)說(shuō)診斷已無(wú)困難，關(guān)鍵是如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期或表現(xiàn)不典型的病例,。建議肺結(jié)核患者每3個(gè)月做一次尿常規(guī)檢查,，若發(fā)現(xiàn)尿中有蛋白或異常細(xì)胞，應(yīng)進(jìn)一步作泌尿系統(tǒng)的詳細(xì)檢查,，以便發(fā)現(xiàn)早期病例,。慢性膀胱炎或病程遷延的尿路感染,、對(duì)一般抗菌藥治療效果不佳者，應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能,。對(duì)原因不明的血尿,、尤其是40歲以下患者血尿以及常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性的膿性尿，應(yīng)警惕存在腎結(jié)核的可能,。

二,、鑒別診斷

（一）泌尿系統(tǒng)慢性非特異性感染  腎結(jié)核需與引起膀胱炎癥狀的幾種常見(jiàn)病進(jìn)行鑒別,，慢性腎盂腎炎引起的非特異性膀胱炎無(wú)進(jìn)行性加重,，可有發(fā)熱、腰痛等急性腎盂腎炎發(fā)作史,，時(shí)輕時(shí)重,，血尿常與膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核引起的膀胱炎以尿頻開(kāi)始,，逐漸加劇,，無(wú)發(fā)作性加重，血尿多在膀胱刺激癥狀一段時(shí)間后出現(xiàn),。結(jié)核合并非特異性感染約占20%,，應(yīng)引起注意。

（二）泌尿系結(jié)石  血尿的出現(xiàn)多與患者活動(dòng)疼痛相關(guān),。腎結(jié)石靜止時(shí)僅有腎區(qū)疼痛,，發(fā)作性引起腎絞痛。膀胱結(jié)石可引起尿頻,、尿急,、尿痛等癥狀，常有尿流中斷,、排尿后下腹部疼痛加重等癥狀,，結(jié)合X線檢查、B超檢查可做出鑒別診斷,。

（三）泌尿系腫瘤  常以無(wú)痛性間歇性血尿?yàn)橹饕Y狀,。膀胱腫瘤尚可有尿頻、排尿困難等癥狀,，通過(guò)B超,、X線、CT,、MRI檢查,，必要時(shí)活檢，可以作出鑒別診斷,。

治療和預(yù)后

泌尿系結(jié)核應(yīng)以藥物治療為主,，如能早期發(fā)現(xiàn),、早期治療，上尿路無(wú)嚴(yán)重梗阻,，絕大多數(shù)結(jié)核病變可用內(nèi)科方法治愈,。若腎盞、輸尿管等已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重梗阻或已形成較大的結(jié)核性膿腫,，則抗結(jié)核治療必須與手術(shù)相結(jié)合,，以解除梗阻或清除嚴(yán)重病灶。少數(shù)雙腎結(jié)核嚴(yán)重,，已經(jīng)發(fā)展到腎衰竭的患者預(yù)后不良,。腎結(jié)核的治療必須全面考慮腎病損害和患者全身情況，選擇最適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?/p>

一,、藥物治療

抗結(jié)核化療分強(qiáng)化期和鞏固期,，強(qiáng)化期2~3個(gè)月，常用INH,、RFP,、PZA，若腎功能良好,，也可并用EMB和SM,。鞏固期9個(gè)月，常用INH,、RFP,，腎功能良好者可加用EMB，療程不少于1年,。若藥敏試驗(yàn)提示耐藥或耐多藥,，應(yīng)更換二線藥物，如氧氟沙星（或左氧氟沙星）,、乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）,、對(duì)氨基水楊酸鈉、阿米卡星或卷曲霉素等,，療程不少于2年,。

抗結(jié)核藥物的用法和劑量同肺結(jié)核的治療。

二,、手術(shù)治療

（一）腎切除術(shù)  當(dāng)一側(cè)腎臟嚴(yán)重破壞或已完全喪失功能,，有嚴(yán)重的繼發(fā)感染、大出血,、高血壓,，而對(duì)側(cè)腎正常者。術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核治療1~3個(gè)月，術(shù)后治療不應(yīng)少于1年,。

（二）腎部分切除術(shù)  適用于病變局限于腎的一極并與腎盂相通的病例,。近年來(lái)由于抗結(jié)核治療的進(jìn)展，此類(lèi)病變多可經(jīng)藥物治療而治愈,，故已很少應(yīng)用,。

（三）腎結(jié)核病灶清除術(shù)  適用于與腎盂不相通的結(jié)核膿腫，切開(kāi)清除,，可防止膿腫的擴(kuò)大或破潰,，最大限度地保留未受損的深組織。現(xiàn)有人利用B超或CT引導(dǎo)行腎結(jié)核膿腫穿刺吸膿并注入抗結(jié)核藥物,，效果良好,，可用于代替腎病灶切除術(shù)。

（四）腎移植術(shù)  雙腎病變嚴(yán)重或剩余腎組織不足以維持生命,，并出現(xiàn)腎功能不全,，可定期人工透析或做腎移植，但是移植前結(jié)核病須徹底控制,。

病例討論

    1．病例1   女,43歲。10年前開(kāi)始尿頻,、尿急和尿痛,。體溫36℃，尿蛋白（±）,、RBC 2～3/HP,、WBC15～20/HP、細(xì)菌培養(yǎng)陰性,。診斷“急性尿路感染”,，經(jīng)抗感染治療尿檢好轉(zhuǎn)，但仍腰痛,。以后每年復(fù)發(fā)1～2次,，經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療緩解,。1984年3月因發(fā)熱及膀胱刺激癥狀入院,。T38.2℃，尿蛋白（ ）,、RBC 3～8/HP,、WBC滿(mǎn)視野，3次尿培養(yǎng)一般細(xì)菌培養(yǎng)均陰性,。臨床診斷慢性腎盂腎炎,，經(jīng)用抗生素及中藥治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。腎圖示左腎功能明顯受損。靜脈腎盂造影擬診“左腎結(jié)核,、繼發(fā)性腎盂積液”,。2個(gè)月后轉(zhuǎn)外科做腎盂穿刺排泄造影，符合左腎結(jié)核膿腫形成,。即施行左腎切除,，見(jiàn)左腎呈大塊狀結(jié)節(jié)，13cm×8cm×6cm,病理診斷腎結(jié)核,。

    本例10年前發(fā)病,，以后每年復(fù)發(fā)，一直診斷慢性腎盂腎炎,，最后經(jīng)手術(shù)切除病腎,，病理檢查確診為腎結(jié)核。根據(jù)發(fā)病時(shí)并無(wú)發(fā)熱,、尿中有白細(xì)胞但細(xì)菌培養(yǎng)陰性,，不像急性尿路感染。直到發(fā)病10年后,，因連續(xù)3次尿培養(yǎng)仍無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng),，缺乏慢性腎盂腎炎的主要診斷根據(jù)，才進(jìn)一步作腎盂造影等檢查考慮到腎結(jié)核,。切除的左腎破壞嚴(yán)重,、膿腎形成，不可能為短時(shí)感染腎結(jié)核的結(jié)果,?？傆^10年病程，雖有輕有重,，但在緩慢加劇,，完全可以用腎結(jié)核解釋。該病例誤診達(dá)10年之久,，確應(yīng)從中吸取教訓(xùn),。

2．病例2   男，70歲,。20年前患肺結(jié)核已治愈,。發(fā)病前3個(gè)月來(lái)出現(xiàn)原因未明的肉眼血尿，有時(shí)帶血塊及絮狀物,，無(wú)明顯疼痛及發(fā)熱,。因診斷未確定而收入院。體溫不高,，左腎區(qū)叩痛（＋）,，血睪有一黃豆大硬結(jié),。尿蛋白（＋）、WBC 8～10/HP,、RBC2～4/HP,。腹部B超示左腎盂分離，左腎上極見(jiàn)2cm×2cm的強(qiáng)光團(tuán)伴淺聲影,，提示腎結(jié)石,。X線腹部平片及靜脈腎盂造影示左腎上極及左輸尿管內(nèi)密度增高影，分別為2cm×2cm,、0.5cm×0.5cm,，示左腎及輸尿管結(jié)石。臨床診斷“腎及輸尿管結(jié)石繼發(fā)感染”,。行左腎切除,，腎表面粗、質(zhì)硬如石,，輸尿管增粗變厚,、內(nèi)有黃豆大結(jié)石，鏡檢為干酪樣物質(zhì)及鈣鹽,。病理診斷左腎結(jié)核球,。術(shù)后抗結(jié)核治療。

腎結(jié)核與結(jié)石,，都具血尿,，且常為主要臨床表現(xiàn)，尿中均可見(jiàn)增多的紅,、白細(xì)胞。影像學(xué)檢查有鈣化或強(qiáng)光團(tuán)影,，容易混淆誤診,。本例將結(jié)核的鈣化誤診為結(jié)石，提示臨床上應(yīng)注意區(qū)分,。本例既往有明確的肺結(jié)核病史,、輸尿管有高密度影但無(wú)腎絞痛發(fā)作，有助于診斷腎結(jié)核,、輸尿管結(jié)核鈣化,。X線、B超檢查兩者雖可相似,，但從陰影,、光團(tuán)部位、輪廓,、密度,、形狀，都有一定差異，鑒別仍屬可能,?？梢园褟?qiáng)光團(tuán)伴有聲影視作結(jié)石，但必須排除鈣化影,。作為腎結(jié)核大塊鈣化,，絕非短期內(nèi)形成，本例病史僅3個(gè)月,，實(shí)際病程更長(zhǎng),。