O女士,，今年32歲,，半個(gè)月出現(xiàn)咳嗽、咳白黏痰,，剛開始忙于工作,，沒太在意。但是最近一周癥狀逐漸加重,，還咳出了血絲,，伴有發(fā)熱（體溫38.5℃）；左側(cè)胸部持續(xù)性隱痛,，疼痛放射至背部,，患者活動(dòng)后、平躺時(shí)伴有胸悶氣促,，這下患者覺得情況不妙,，于是來到醫(yī)院就診，查胸部CT“兩肺多發(fā)實(shí)變影,，左肺為主,，兩側(cè)胸腔積液，左側(cè)為著”,，遂考慮“肺炎”收住入院,。

醫(yī)生了解到患者平素身體健康，只有10年前有過一次剖宮產(chǎn)手術(shù)史,。不過患者的生育史卻有些曲折,，她首胎剖宮產(chǎn)，第二胎死胎引產(chǎn)，第三胎雙胞胎早產(chǎn),。平時(shí)沒有煙酒嗜好,，家庭和睦。父母親身體健康,，沒有什么慢性疾病史,。

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1. 血常規(guī)：白細(xì)胞15.5*10^9/L，中性粒細(xì)胞89%,，淋巴細(xì)胞5.6%,，血紅蛋白119g/L，血小板 166*10^9/L,，超敏C-反應(yīng)蛋白51.7mg/L,；
2. 肝腎功能+電解質(zhì)+血糖：正常；
3. 血沉63mm/h,；
4. 降鈣素原：正常,；
5. D-二聚體4320.0μg/L；
6. 血?dú)夥治?nbsp;PH7.44，二氧化碳分壓35.7mmHg,，氧分壓86.6mmHg,，碳酸氫根24.1mmol/L，堿剩余0.70,；
7. T-SPOT：陰性,；
8. 免疫五項(xiàng)：補(bǔ)體C3 0.50g/L↓（0.79-1.52），補(bǔ)體C4 0.03 g/L ↓（0.12-0.36）,；
9. 直接抗人球蛋白試驗(yàn)：陽性,；間接抗人球蛋白試驗(yàn)：陰性 
10. 心臟超聲檢查:左室心肌松弛性減退（左室舒張功能受損早期），LVEF 0.64.

胸部CT情況如下：

大家覺得可能會是什么病呢,？你會怎么治療,？

（1）肺炎？

（2）肺結(jié)核,？

（3）胸腔積液待查,？

可以先聽聽音樂思考3分鐘

自身抗體檢測 抗核抗體 1:320,，抗U1-nRNP抗體 陽性,，抗SS-A抗體 陽性，抗組蛋白抗體 陽性

胸水結(jié)果也出來了：

胸水常規(guī)：有核細(xì)胞5013/uL,，多核細(xì)胞 68%,，淋巴細(xì)胞21%；胸水生化：蛋白 49.6g/L,，葡萄糖5.92mmol/L,，乳酸脫氫酶406.0U/L，脫苷脫氨酶（ADA） 17.7U/L,，胸水腫瘤：AFP,、 CEA 、CA-199均正常,，鐵蛋白：>2000ug/L

根據(jù)以上結(jié)果,，結(jié)核和腫瘤可以排除，肺炎旁積液不排除。不過患者經(jīng)過幾天治療后,，體溫正常了,，血常規(guī)復(fù)查“白細(xì)胞 3.7*10^9/L，中性粒細(xì)胞83.4%,，淋巴細(xì)胞12.8%,，血紅蛋白 99g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白 12.0mg/L”,。較入院前炎癥指標(biāo)明顯下降,，因此請風(fēng)濕科會診，考慮風(fēng)濕科疾病轉(zhuǎn)風(fēng)濕科治療了,。

第二個(gè)問題來了,，這位患者是哪一種風(fēng)濕性疾病呢？聽第二個(gè)曲子,，思考一下：

繼續(xù),，我們總結(jié)一下患者的臨床表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)：

1. 發(fā)熱

2. 貧血（自身免疫性溶血性貧血）

3. 胸腔或心包積液

4. 低補(bǔ)體血癥

5. 多種自身抗體陽性

根據(jù)2019歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟/美國風(fēng)濕病學(xué)會系統(tǒng)性紅斑狼瘡（簡稱SLE）分類標(biāo)準(zhǔn)，患者可以打15分,，臨床符合SLE診斷

轉(zhuǎn)入風(fēng)濕科,，給予了以下治療措施：

• 甲潑尼龍針(甲強(qiáng)龍) 40mg QD抗炎

• 哌拉西林/他唑巴坦鈉針4.5g BID抗感染

• 輔以護(hù)胃、補(bǔ)鈣,、祛痰,、補(bǔ)液等對癥支持治療

同時(shí)完善了檢查：

• 狼瘡抗凝物：狼瘡抗凝物篩查時(shí)間107s（31-44），狼瘡抗凝物確診時(shí)間42s（30-38）,，標(biāo)準(zhǔn)化狼瘡比值 2.55TR ↑（0.80-1.20）,；

本想這樣的治療，患者能很快好起來,，但萬萬沒想到的事情發(fā)生了,。轉(zhuǎn)科后的第二天，患者再度出現(xiàn)高熱,，最高體溫39.8℃,，但生命體征平穩(wěn)。難道是感染加重了嗎,？立即驗(yàn)血：

• 急診血常規(guī)：白細(xì)胞 2.6*10^9/L，中性粒細(xì)胞72.6%,，淋巴細(xì)胞23.6%,，血紅蛋白 107g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白6.5.0mg/L;

• PCT：2.52ug/L（正常0-0.5);

• 體溫單如下：

• 

各位讀者,，你根據(jù)患者的化驗(yàn)單和體溫單（入院后第8天轉(zhuǎn)風(fēng)濕科,，轉(zhuǎn)科第二天和第三天均出現(xiàn)高熱），你推測一下患者發(fā)熱的原因是什么？

（1）SLE加重,，沒有控制好,；

（2）感染加重，或者其他部位再次出現(xiàn)感染,；

（3）其他原因（請?zhí)岢隹赡茉颍?br style="outline: 0px;max-width: 100%;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">

經(jīng)過全院多學(xué)科討論,，大家達(dá)成共識，患者發(fā)熱的原因最可能是藥物熱,，即哌拉西林他唑巴坦導(dǎo)致的,，因此停用哌拉西林他唑巴坦，結(jié)果停藥的第二天體溫就奇跡般地正常了,。

本來以為大功告成了,，結(jié)果一波剛平，一波又起,。就在轉(zhuǎn)科后的第三天,，患者平臥時(shí)氣促明顯，鼻導(dǎo)管吸氧5L/分,，血氧飽和度90-94%,，心率130次/分、血壓121/76mmHg,。緊急做了化驗(yàn)：

1. 查血?dú)夥治觯?/span> PH7.41,，二氧化碳分壓37.0mmHg，氧分壓158mmHg,，碳酸氫根23.0mmol/L,，堿剩余-0.90；

2. D二聚體：11830ug/L,；

3. 胸水B超：左側(cè)胸腔少-中量積液,；

4. 胸部CT：感染病灶同前大致相仿，兩側(cè)胸腔積液,，左下肺膨脹不全,。

胸水量沒有增多，為什么患者氣促會加重呢,？

說說你的判斷,，此處休息一下，聽聽音樂

這些歌都是我中學(xué)時(shí)代的歌曲,，看來暴露年齡了,。

我們回顧患者發(fā)病以來的一些臨床癥狀，看看有什么問題是我們之前忽略的：

• 發(fā)病初有咯血,；

• 左胸痛伴有放射至背部,；

• 發(fā)病初在活動(dòng)后和平臥時(shí)就有胸悶,、氣促，而之后又逐漸加重,；

我們一開始的思路被胸腔積液吸引了,，而胸膜炎也會導(dǎo)致胸痛，雙側(cè)胸腔積液也會引起氣促,。但問題是：

1. 雙側(cè)少量胸腔積液會引起明顯的呼吸困難嗎,？

2. 為什么雙側(cè)胸腔積液，但是胸痛卻只發(fā)生在左側(cè),？

如果我們注意到患者狼瘡抗凝物的指標(biāo)明顯增高,，再結(jié)合D二聚體進(jìn)行性增高，我們要高度懷疑肺栓塞,。肺栓塞三聯(lián)征--胸痛,、咯血和呼吸困難，在這個(gè)患者中均出現(xiàn)了,。當(dāng)然我要強(qiáng)調(diào)的是D二聚體不是診斷肺栓塞的關(guān)鍵,，易栓癥基礎(chǔ)上出現(xiàn)的癥狀才是關(guān)鍵。在這里,，我們要引用《從癥狀到診斷學(xué)--循證書指導(dǎo)》一書中關(guān)于肺栓塞診斷的一個(gè)表格

從表格中可以看到,，患者出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難、胸膜炎性胸痛和咯血的陽性似然比分別是2.7,、1.5和1.8,，因此她患肺栓塞的概率很高，于是我們給患者做了肺血管CTA和雙下肢深靜脈超聲,，結(jié)果是：

• 肺血管CTA：左下肺動(dòng)脈分支充盈缺損,，考慮肺動(dòng)脈栓塞；

• 下肢靜脈彩超:左下肢靜脈幾乎全程血栓形成,；

• 抗磷脂相關(guān)抗體 抗心磷脂抗體(IgG) 25.66GPL↑（<20）,，抗心磷脂抗體(IgM) 80.44MPL↑(<20)，抗β2糖蛋白1抗體(IgM) 120.08SMU↑(<20)

患者現(xiàn)在一直在門診隨訪，時(shí)間已過去了大半年,，狀態(tài)良好,。

接下來，問題來了,，為什么患者會出現(xiàn)肺栓塞呢,？要考慮哪些原因呢？

SLE 患者發(fā)生血栓事件, 例如肺栓塞( pulmonary embolism,PE) 和深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加, 其PE,、DVT 的發(fā)生率分別為正常人的14 倍和11 倍,。SLE 出現(xiàn)血栓的病因及發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有以下幾條：

• ?原發(fā)病活動(dòng),；
• ?繼發(fā)抗磷脂綜合征,；
• ?SLE 患者容易并發(fā)其他血栓危險(xiǎn)因素，如感染,、長期臥床,；
• ?常用藥物，如糖皮質(zhì)激素,；

2019年最新指南和專家共識關(guān)于抗磷脂抗體綜合征血栓風(fēng)險(xiǎn)的評定,，如下：

• ?APS患者初次靜脈血栓，治療劑量低分子肝素,，后續(xù)華法林抗凝,，INR 2-3 
• ?APS患者發(fā)生動(dòng)脈血栓，單用氯吡格雷或華法林,，INR 2-3
• ?新型抗凝藥療效不優(yōu)于華法林,，優(yōu)勢在于無需監(jiān)測凝血功能
• ?抗凝治療下再發(fā)靜脈血栓，先低分子肝素抗凝兩周,，后續(xù)華法林或阿司匹林治療,，也可長期低分子肝素治療，INR 2.5-3.5
• ?再發(fā)動(dòng)脈血栓的治療依據(jù)不足,，推薦華法林抗凝,，INR 2-3

• ?災(zāi)難性抗磷脂綜合征大量血栓形成，多器官衰竭,，死亡率50%,，抗凝、激素沖擊（甲潑尼龍 500-1000mg/天,，3-5天）,、血漿置換或靜滴丙種球蛋白（1g/kg，3天）,，部分難治型可使用利妥昔單抗

• ?合并妊娠低劑量阿司匹林和低分子肝素能明顯增加成功妊娠率

• ?難治病例聯(lián)用羥氯喹（特別是合并SLE）能降低血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

• ?在血栓形成高風(fēng)險(xiǎn)的情況下（手術(shù),、長期制動(dòng)及產(chǎn)褥期)，應(yīng)使用低分子肝素預(yù)防血栓形成

• ?口服小劑量阿司匹林可作為一級預(yù)防用藥

• ?長期抗凝增加出血風(fēng)險(xiǎn),，治療過程中抗體轉(zhuǎn)陰或既往單發(fā)靜脈血栓可考慮停藥,。

感謝風(fēng)濕科黃佼、章曉芳供稿