本月開始,，我突然發(fā)現(xiàn)門診常用的抗生素--左氧氟沙星和莫西沙星開不出來了，還有一些頭孢類藥物也開不出來,，原因為何不得而知,。但是,，類似的運動式的和一刀切式的抗生素管理在我國卻是屢見不鮮。

我們目前對于抗生素管理的手段還是非常粗糙的,，通常是以簡單的數(shù)字化管理,，例如門診抗生素使用比例不超過20%,住院病例比例不超過40%.。這么多年來,，我們大多數(shù)醫(yī)院也是在總量控制的目標下,，將具體指標分解到科室，進行科室的總量控制,。

但是這種粗放的管理模式根本不能適應現(xiàn)代社會對抗生素的越來越高的管理要求,。因為抗生素管理較之其他類型的藥物有其特殊性：

• 抗生素是臨床最廣泛使用的藥物之一，涉及到所有學科,，因此從使用廣度大則言,，由于覆蓋面廣因此管理部門的工作量很大；又由于感水女要性疾病的復雜性,，使得對管理者的要求也很高,，管理的難度很大。

• 抗生素是涉及到廣大人民群眾切身利益的藥物,。不要覺得你身體好,，平時不生病不用藥，因此抗生素的使用和普通人無關,。要知道由于自發(fā)明抗生素以來就存在的抗生素濫用問題,，導致耐藥菌的增多和擴散，均使得我們治療感染性疾病困難程度增加,，而抗生素的研發(fā)緩慢也使得這類藥物的治療難度增加,。另外抗生素的濫用也導致很多慢性疾病的增加，包括肥胖癥,、過敏癥等等（參見《濫用抗生素,，后果遠不止細菌耐藥》）

• 抗生素占醫(yī)療支出中始終很高比例，特別是在我國,。管理好抗生素也能夠有效地節(jié)約醫(yī)保資金,，提高醫(yī)保資金的使用效率。

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我們抗生素的目標應該是讓抗生素的使用合理化,，什么樣的病人應該用,？用什么藥？都應該有一個相對明晰的標準,。雖然我也希望讓臨床醫(yī)生們掌握感染學基本知識,，將合理使用的臨床水平提高，但是現(xiàn)實中很多高年資的醫(yī)生缺少主動學習抗生素應用的動力,。因此不能寄希望于每個醫(yī)生的自覺合理使用上,。

那么,，作為抗生素使用的主管部門，如何能夠提高抗生素使用的合理性呢,？首先我們要了解在臨床上,，是如何判斷患者為感染性疾病,？從臨床表現(xiàn)上,，患者是否有發(fā)熱以及是否有感染癥狀如咯黃痰、尿頻尿急,、皮膚膿腫,、肝臟叩痛等征象來初步判斷可能是感染性疾病，再結合血液炎癥指標例如血白細胞增高,、C反應蛋白（簡稱CRP）,、降鈣素原（簡稱PCT）是否增高，以及影像上感染病灶證據(jù)這三方面作為判斷是否有感染的重要標準,，最后再拿到感染病原學證據(jù)可以精準治療,。這個標準即使到今天仍然是有用的。

如果一個患者這些條件都不具備,，結果都是陰性的,，那么很大概率患者不是感染性疾病，因此不需要抗感染治療,。例如,，在不少醫(yī)院，慢性阻塞性肺病急性加重住院患者,，以往幾乎都會給予抗生素治療,，甚至有一些沒有發(fā)熱以及CRP正常的患者也給予高檔的廣譜抗生素。這種用藥方式導致耐藥菌的泛濫和抗生素損害事件的增加,，而且對治療并沒有幫助。

國外有多項研究均證實在COPD急性加重的患者中,，CRP如果小于20mg/L的患者是可以不使用抗生素治療的,，不僅后期急性加重次數(shù)會減少，而且耐藥菌的產生也會明顯下降,。

那么作為管理者,，應該如何管理抗生素呢？我覺得可以從易到難,，先管理抗感染的指征,，再到具體抗生素的合理使用。我建議可以采用以下一些方法：

• 第一,，我們要通過人工智能,，動態(tài)管理抗生素的處方,。例如在病房如果患者血象正常，C反應蛋白結果正常,，體溫也正常的患者,，抗生素的醫(yī)囑就不能通過。如果主管醫(yī)師一定要開,，必須與主管部門（院感科）聯(lián)系,，進行備案陳述使用的理由，以及療程和停用標準,。主管部門則對這類用藥嚴格監(jiān)管,，每三天了解一次病情變化。每月,、每季度和每年統(tǒng)計一次有哪些醫(yī)生在無明確感染的情況下使用過抗生素,，對于經常無指征使用抗生素的醫(yī)師定期進行院內質詢，讓他拿出使用該抗生素的合理解釋,。

• 第二,，對于門診的管理也需要盡量提供有力的證據(jù)，例如病史里有發(fā)熱或者其他懷疑感染的描述（如咯黃痰,、尿頻尿急）,，以及血液炎癥指標增高（CRP和PCT）或者有培養(yǎng)證據(jù)。這樣才能保障抗生素的合理使用,。

• 第三,，抗生素的聯(lián)合使用問題，如果聯(lián)合使用抗生素,，一定要提供使用的理由,，不僅是兩種或多種抗菌素使用，還包括抗菌素與抗病毒藥或者抗真菌藥的使用,，也必須提出合理的依據(jù),。

• 第四，根據(jù)不同醫(yī)生使用某種抗生素的情況進行針對性地“鎖死”,。例如有些醫(yī)生不合理使用抗生素非常頻繁,，且理由不充分，可以考慮將其常用的抗生素給予禁用,。

• 第五,，對于頻繁不合理使用抗生素的醫(yī)生進行暫停抗生素處方權,，同時進行抗生素知識的再學習和考核,。