臨床醫(yī)生在日常工作中總是遇到各種各樣疑難病例,，很多時(shí)候醫(yī)生的診斷并不像大家在影視作品里看到的那樣,，給出清晰無(wú)誤的診斷,。雖然現(xiàn)在我們擁有很多檢測(cè)手段,，包括各種高精尖的影像技術(shù),，但即使是診斷金標(biāo)準(zhǔn)--病理檢查，有時(shí)也只能給出模棱兩可的答案,。因此診斷清楚一個(gè)病并不容易，今天給大家介紹的這個(gè)病例題目就叫《缺失的證據(jù)》,，講述了一個(gè)頗費(fèi)周折才診斷的病歷,。我們看看美國(guó)醫(yī)生是如何抽絲撥繭地分析問(wèn)題。

去年冬天，一名平素健康的50歲男性到急診科就診,，主要原因是有5天的左側(cè)胸膜炎性劇痛,、干咳和心悸病史。追問(wèn)病史,，患者告知在過(guò)去的4周里,，他有間歇性發(fā)燒、畏冷,、厭食,，體重減輕了4.5公斤，并且逐漸感到疲勞,。他沒(méi)有呼吸急促,、咯血、胃腸道癥狀或泌尿生殖系統(tǒng)癥狀,，并無(wú)近期接觸過(guò)相關(guān)患病人群,。

根據(jù)這個(gè)現(xiàn)病史分析如下：

這名中年男子有4周的疾病史，最近的癥狀提示心臟和肺臟均有受累,。雖然沒(méi)有呼吸困難,，但心悸和胸膜炎性胸痛提示可能是心包或胸膜病灶(如心包炎或膿胸)。需要特別關(guān)注的是細(xì)菌感染,、癌癥或炎癥過(guò)程。胸膜炎性疼痛,、心悸和咳嗽可能與肺栓塞有關(guān),，特別需要警惕可能有潛在的癌癥。

接下來(lái)是既往史和個(gè)人史：

病人從菲律賓移民到加拿大,，他在那里生活了一輩子,。在菲律賓，他曾是一名木匠,，目前在一家制造金屬家具的倉(cāng)庫(kù)的運(yùn)輸部門(mén)工作,。在過(guò)去的30年里，他每天抽一包煙,，每天喝大約6杯酒,，但他在演講前6個(gè)月就戒煙和戒酒了。他沒(méi)有服用任何藥物,，也沒(méi)有使用娛樂(lè)性藥物,。根據(jù)他的移民篩查檢查，他回顧說(shuō),，他接種的所有疫苗都是最新的,，胸片檢查也很正常。

繼續(xù)進(jìn)行分析：

這名男子在菲律賓長(zhǎng)大，那里結(jié)核病非常流行,。結(jié)核病的重新激活在某些情況下比較常見(jiàn),，包括最近的遷移、老年,、過(guò)度飲酒和免疫功能低下,。因此，在可以排除肺結(jié)核之前,，應(yīng)采取空氣傳播預(yù)防措施,。他過(guò)去和現(xiàn)在的職業(yè)使他有患?jí)m肺病的危險(xiǎn)。他的吸煙史可能導(dǎo)致肺部疾病(如慢性阻塞性肺疾病)或癌癥,，而他的飲酒史增加了肝病和胃腸道癌癥的風(fēng)險(xiǎn),。

問(wèn)完病史，進(jìn)行體格檢查：

在急診科,，病人看起來(lái)很瘦,，沒(méi)有任何呼吸窘迫的跡象。呼吸環(huán)境空氣時(shí),，血氧飽和度為99%,，心律規(guī)則，心率每分鐘160次,，血壓118/77毫米汞柱,，無(wú)奇脈。他沒(méi)有發(fā)熱,，但他在家里測(cè)體溫是39攝氏度,。他的口咽功能正常，沒(méi)有淺表淋巴結(jié)腫大,。心臟檢查顯示第一和第二心音(S1和S2)正常,，無(wú)額外心音或雜音。頸靜脈壓在胸骨角以上2cm,，波形正常,。聽(tīng)診肺部呼吸音清晰，胸痛不隨體位而變化,。四肢無(wú)水腫,、胸壁無(wú)壓痛、肝脾無(wú)腫大,，無(wú)杵狀指或發(fā)紺,。

從體格檢查上看，患者的肺部沒(méi)有嚴(yán)重問(wèn)題,，但心率過(guò)快提示心臟問(wèn)題可能性更大一些,。由于患者有過(guò)發(fā)熱,，因此心率快也可以由發(fā)熱來(lái)解釋。但是心臟心音正常,，無(wú)雜音,，也沒(méi)有奇脈，至少心包填塞似乎可以排除,。

入院后的化驗(yàn)檢查如下：

血常規(guī)：血紅蛋白126 g /升,，白細(xì)胞數(shù)為7750 /立方毫米(其中77%為中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞14%,，單核細(xì)胞9%,，嗜酸性粒細(xì)胞<1%，嗜堿性細(xì)胞<1%),，血小板數(shù)為548000 /立方毫米,。

生化：血清鈉129 mmol / l，鉀5.2 mmol / l,，碳酸氫鹽28 mmol / l,，堿性磷酸酶142 U / l(正常< 105)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶101 U / l(正常< 40),、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平41 U/升(正常< 37),、總膽紅素水平41μmol/升(正常< 20),直接膽紅素水平11μmol/升(正常< 5),乳酸脫氫酶271 U/L(正常值<225)，白蛋白42 g/L(正常值40 ~ 53),。N末端前B型利鈉肽水平為63 ng / l(正常值<35),，高敏感性肌鈣蛋白T水平為13 ng / l(正常值<14)。甲狀腺激素水平為1.9 mIU /升(正常范圍0.4 - 3.8),。

心電圖顯示竇性節(jié)律(每分鐘142次),正常電壓和無(wú)ST段抬高或壓低,但V4～V6導(dǎo)聯(lián)的T波倒置,。

胸部CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)肺栓塞，但發(fā)現(xiàn)有中等量的心包積液和彌漫的心包增厚,，縱隔軟組織腫塊增大，并延伸至大血管周?chē)?，與心包相連,；雙側(cè)有少量的胸腔積液；未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病變或骨性病變,；左上葉有一個(gè)不規(guī)則的非特異性結(jié)節(jié),，最大直徑為5毫米。獲取誘導(dǎo)痰標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌涂片和培養(yǎng),，同時(shí)采取了針對(duì)空氣傳播結(jié)核病的預(yù)防措施,，包括建立負(fù)壓室，但隨后在抗酸桿菌涂片結(jié)果為陰性就停止了這些措施,。

上圖 增強(qiáng)CT顯示中等量的心包積液并且延伸至大血管

上圖  心包積液伴有增厚的軟組織,，以及少量的雙側(cè)胸腔積液,。

上圖 肺窗可見(jiàn)左上葉有一小結(jié)節(jié)

目前已有病史、體格檢查和輔助檢查,，這時(shí)候要如何分析呢,？我們要從何入手呢？

本病例目前顯而易見(jiàn)的問(wèn)題是軟組織腫塊及相關(guān)心包積液,，高度提示潛在癌癥(如淋巴瘤或生殖細(xì)胞腫瘤)或慢性感染(如細(xì)菌,、分枝桿菌或真菌)?；颊哂幸恍?shí)驗(yàn)室異常(例如低血紅蛋白水平和高水平的堿性磷酸酶,、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和乳酸脫氫酶),，但這些都是非特異性的,，并不能幫助區(qū)分可能的診斷。接下來(lái)需要做的檢查包括超聲心動(dòng)圖,，然后進(jìn)行心包穿刺進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查,、細(xì)菌培養(yǎng)、分枝桿菌和真菌研究,。心包積液進(jìn)行結(jié)核診斷檢測(cè)(包括抗酸桿菌染色,、培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè))的敏感性較低，而組織(如心包)往往有助于確診,。如果診斷仍不明確,，可能需要額外的縱隔軟組織腫塊或肺結(jié)節(jié)的侵入性取樣。

因此接下來(lái)就是做心超檢查了：

經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖顯示中度彌漫雙心室功能障礙,，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)為35 ~ 40%,。左心室后方有大量心包膜不均勻回聲密度以及少量心包積液，但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)提示心包填塞,。于是采取CT引導(dǎo)下經(jīng)皮進(jìn)行心包活檢,。心包活檢標(biāo)本顯示機(jī)化纖維素性心包炎、不典型的間皮細(xì)胞增生和BAP1陽(yáng)性,，F(xiàn)ISH檢查p16純合子缺失陰性,。心包組織和誘導(dǎo)痰涂片尋找抗酸桿菌均為陰性，組織標(biāo)本已進(jìn)行結(jié)核桿菌培養(yǎng),。沒(méi)有進(jìn)行分枝桿菌PCR檢測(cè)（因?yàn)槌翘貏e要求,，加拿大安大略省公共衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室對(duì)抗酸桿菌陰性的痰涂片不進(jìn)行常規(guī)檢測(cè)）。

        上圖 經(jīng)胸廓的超聲心動(dòng)圖,。首次住院期間獲得的圖像顯示胸骨旁短軸視圖(A面)和胸骨旁長(zhǎng)軸視圖(B面)左心室后方心包積液和回聲密度,。AO表示主動(dòng)脈，IVS表示室間隔,，LA表示左心房,，RV表示右心室,。

問(wèn)題來(lái)了，現(xiàn)在我們能排除什么疾??？還要考慮什么疾病,？

非典型間皮增生可能是反應(yīng)性的,，由感染或炎癥過(guò)程引起。p16缺失陰性和BAP1陽(yáng)性結(jié)果不支持惡性間皮瘤的診斷,，但淋巴瘤等其他癌癥仍應(yīng)納入鑒別診斷,。分枝桿菌PCR檢測(cè)可能比抗酸桿菌涂片檢測(cè)更敏感，如果能進(jìn)行這個(gè)檢測(cè),，有可能加快診斷（看來(lái)加拿大也不是什么檢測(cè)都不計(jì)代價(jià)去做）,。心臟磁共振成像(MRI)將有助于進(jìn)一步顯示心包運(yùn)動(dòng)過(guò)程。

心臟MRI檢查結(jié)果：

沒(méi)有顯示任何心肌水腫或病理性強(qiáng)化,。然而,，心包彌漫性增厚強(qiáng)化，最大厚度為8mm(正常厚度<2),。心包積液是局限性的,，測(cè)量的范圍是5.6 cm

×1.5 cm×5.3 cm。LVEF下降,，但沒(méi)有釓增強(qiáng)或心肌梗死或纖維化的證據(jù),，這些發(fā)現(xiàn)與超聲心動(dòng)圖一致。

在這些影像檢查進(jìn)行的同時(shí),，相關(guān)的化驗(yàn)也陸續(xù)回報(bào)：

抗中性粒細(xì)胞抗體,、類風(fēng)濕因子、乙型肝炎病毒表面抗原和表面抗體,、丙型肝炎病毒,、人類免疫缺陷病毒結(jié)果均是陰性，外周血培養(yǎng)以及鼻咽拭子呼吸道病毒核酸檢測(cè)也呈陰性,，尿液分析結(jié)果正常,，C反應(yīng)蛋白水平為13mg / l(正常值，<3),。

面對(duì)這樣的問(wèn)題，需要多學(xué)科討論：

風(fēng)濕病學(xué)專家認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)可以排除風(fēng)濕病或結(jié)締組織疾病,。在多學(xué)科討論,包括胸外科醫(yī)生,、放射科醫(yī)生和心臟病學(xué)家在內(nèi)的研究小組得出的結(jié)論是--心包組織樣本是高質(zhì)量的，再次取樣的必要性不大也不太可能產(chǎn)生更多的信息,，他們一致認(rèn)為這些發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈提示急性特發(fā)性心包炎,。至于左心室射血分?jǐn)?shù)下降的原因尚不清楚,，推測(cè)是由心包炎引起的。在這次討論之后,，開(kāi)始給病人服用萘普生和秋水仙堿治療,，隨后病人的癥狀明顯減輕，幾天后出院,。

通常我們會(huì)覺(jué)得既然患者癥狀緩解,，是不是就說(shuō)明我們的判斷是正確的呢？且慢,！非甾體抗炎藥的臨床改善是一個(gè)積極的跡象,，但它不能排除潛在的感染、腫瘤或炎癥的可能性,?？紤]到患者的臨床表現(xiàn)、原籍國(guó)和最近的移徙情況,，結(jié)核病仍然是一個(gè)不能忽視的重大問(wèn)題,。

果不其然，問(wèn)題再次出現(xiàn)：

在出院數(shù)周后,，病人因呼吸困難和水腫再次入院,，并發(fā)現(xiàn)有高血壓。C反應(yīng)蛋白上升到了35mg/L,。由于這些發(fā)現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖測(cè)得的LVEF降低,，他的治療改用阿司匹林和秋水仙堿，并開(kāi)始使用雷米普利（一種治療高血壓和心衰的藥物）,。在他出院一個(gè)月后,，曾經(jīng)診治過(guò)他的心臟病專家對(duì)他進(jìn)行了再次評(píng)估。病人報(bào)告說(shuō),，他的癥狀已經(jīng)緩解,，體重又恢復(fù)了一些，而且他已經(jīng)回去工作了,。誘導(dǎo)痰培養(yǎng)和心包活檢標(biāo)本分枝桿菌陰性,。

病人出院后癥狀的減輕和心包組織標(biāo)本培養(yǎng)陰性的結(jié)果多少令人放心，盡管c反應(yīng)蛋白持續(xù)高水平令人擔(dān)憂,。無(wú)論引起心包炎的原因是什么,，隨著時(shí)間的推移，心包可能會(huì)縮窄,。因此,，密切的隨訪是必要的。

隨訪情況如何呢,？非常令人遺憾,，患者在二個(gè)月后第三次入院：

2個(gè)月后,，患者再次因呼吸困難、乏力和納差來(lái)到急診室（這可是三進(jìn)宮了）,?；颊卟](méi)有胸膜炎性疼痛和發(fā)熱，體格檢查心率80次/分,，血壓124/87mmHg,，頸靜脈壓是10cm水柱，Kussmaul征（在吸氣時(shí)頸靜脈壓力矛盾性升高）陽(yáng)性,，心包叩擊音陽(yáng)性但沒(méi)有外周水腫,。

從這個(gè)結(jié)果看，患者的問(wèn)題應(yīng)該還是在心包,，再看看心超結(jié)果：

經(jīng)胸心超示進(jìn)行性心包增厚（《17mm),。左室收縮功能彌漫性障礙，在舒張?jiān)缙谟惺议g隔矛盾運(yùn)動(dòng),，舒張期左室后壁膨出,。多普勒超聲發(fā)現(xiàn)，外側(cè)二尖瓣環(huán)的組織速度低于隔環(huán)(稱為“二尖瓣反向環(huán)”),，二尖瓣血流的峰值速度隨呼吸變化超過(guò)25%,。右心室收縮壓30mm Hg，右心房壓15mm Hg,，下腔靜脈擴(kuò)張,，無(wú)吸氣性塌陷。

根據(jù)這些結(jié)果,，醫(yī)生們決定要進(jìn)行心臟手術(shù),，主要是進(jìn)行心包剝離術(shù)。在考慮手術(shù)前,，患者進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù),。心導(dǎo)管檢查顯示，右室和左室的舒張壓均趨于平衡,，并出現(xiàn)典型的“平方根征”(舒張?jiān)缙谑倚詨鹤畛跸陆?，然后快速升高，然后趨于平穩(wěn)),。肺動(dòng)脈平均壓30 mm Hg(正常值<20),，肺動(dòng)脈-毛細(xì)管楔壓27 mm Hg(正常值<15)。血管造影顯示冠狀動(dòng)脈正常,。心導(dǎo)管檢查的結(jié)果是縮窄性心包炎的診斷,，需要緊急心包切除術(shù)。心包切除術(shù)還將提供更多的組織用于檢測(cè)結(jié)核病和其他病原體。

那這個(gè)患者是不是結(jié)核引起的縮窄性心包炎呢,？請(qǐng)聽(tīng)下回分解。

另外,，在本人出版的《醫(yī)生為什么會(huì)誤診》中,，也有一例誤診多年的縮窄性心包炎的病例，在書(shū)中我也談了自己的一些認(rèn)識(shí)和體會(huì),，如果想了解,，請(qǐng)購(gòu)書(shū)鏈接：