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尿路感染作為臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病,，是由于病毒,、細(xì)菌、支原體,、衣原體等在患者尿路中生長,、繁殖引起患者泌尿系統(tǒng)各個部位的感染，在女性中發(fā)病率更高[1],。治療尿路感染的抗菌類藥物選擇,，一直是臨床醫(yī)生和藥師有所糾結(jié)的地方。尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),，一些既往有高危病史的患者可能因為尿路感染這種“小病”,，選擇來社區(qū)診所就診，對于這部分患者的用藥選擇就需要格外小心,。患者,，女，58歲,，因泌尿系感染來社區(qū)診所就醫(yī),。主訴尿頻、尿急,、尿痛,，腎區(qū)無壓痛，小便呈深黃色,。口腔有多發(fā)性潰瘍,，既往有糖尿病,，口服二甲雙胍并注射胰島素治療。訴有冠心病病史,，已做冠狀動脈支架成形術(shù),，四處。尿潛血（+）、尿白細(xì)胞（++）,、尿糖（++）,；WBC1.3×109，RBC 3.9×1012,，PLT298×109,。既往心電圖顯示陳舊性心肌缺血。生理鹽水250ml+克林霉素0.9mg,，生理鹽水250ml+左氧氟沙星0.3g,，靜滴。當(dāng)?shù)跎峡肆置顾兀糠昼?0滴,，0.6號的針頭）不到20分鐘,，患者就出現(xiàn)了胃部不適。大夫趕緊給予胃腧穴位按摩,，患者癥狀有所好轉(zhuǎn),，但好轉(zhuǎn)不到5分鐘就出現(xiàn)了暈厥，有輕微的肌顫,，雙眼凝視,。于是立刻給予1mg鹽酸腎上腺素注射液三角肌注射，隨即患者出現(xiàn)意識,，血壓120/50mmHg（患者家屬訴患者既往血壓135/90～100mmHg），心率60次/min,，心律不齊,。5分鐘后再次予以腎上腺素0.5mg三角肌注射，地塞米松5mg入壺,。癥狀稍好轉(zhuǎn),，及時呼叫120送往上級醫(yī)院，途中患者訴心前區(qū)疼痛,，予以硝酸甘油0.5mg舌下含服,。到上級醫(yī)院后，測心電圖示急性缺血性改變,，便送往心內(nèi)科治療,，心內(nèi)科夜班醫(yī)生檢查后以“上腹疼痛原因待查,、冠心病急性心肌缺血”，留院觀察,。 在這個案例中,，用藥方面都犯了哪些錯誤？ 泌尿系感染大多數(shù)為大腸埃希菌感染,，而克林霉素主要針對革蘭氏陽性菌,。此外，國家食品藥品監(jiān)督管理局（NMPA）2009年就對克林霉素注射劑可能引起腎功能損害和血尿的嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行警示[2],。因此,，經(jīng)驗性治療尿道感染不應(yīng)首選克林霉素，選擇左氧氟沙星經(jīng)驗性用藥即可,，克林霉素聯(lián)合左氧氟沙星抗菌治療沒有必要,。克林霉素為時間依賴性抗菌藥，靜脈滴注前應(yīng)先將藥物用0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液稀釋,，600mg藥物應(yīng)加入100ml～200ml的輸液中,，滴速宜緩慢，至少輸注30-50分鐘[3],。一次用900mg,，且患者為老人，用藥單劑量過大,；左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥,，一般應(yīng)該是一日一次，一次500mg[4],。該病例用藥劑量不規(guī)范,。一般情況下，高血壓或心臟病患者應(yīng)禁用腎上腺素,。但高血壓或心臟病患者發(fā)生過敏性休克時,，由于血壓下降或測不出，全身組織器官缺血缺氧處于休克狀態(tài),，在此緊急情況下,，使用腎上腺素并非禁忌。但應(yīng)注意首次用量不可過大,，一般先用0.5mg[5],，以后根據(jù)需要再重復(fù)給藥，同時應(yīng)密切觀察病情變化,，以防血壓過高及心率過快,。該病例一次就給藥用到極量1mg，劑量過大。3項既往高危病史,，社區(qū)診所能接診這類患者嗎,？ 由于該病例病程記錄不太詳細(xì)，僅就現(xiàn)有資料分析如下：但是,，根據(jù)患者具有糖尿病、冠心?。ㄋ拇沃Ъ苁中g(shù)）,、腦梗等高危的既往疾病史，在治療尿道感染時,，需進(jìn)行全面的輔助檢查,，綜合既往病史才能確定適宜的治療方案，這在社區(qū)診所是不能完成的,，須及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療比較安全,。輸液治療是一項具有醫(yī)療風(fēng)險的治療方法，社區(qū)診所不具備急救設(shè)施和技術(shù),，一旦患者出現(xiàn)輸液反應(yīng),，很難得到有效救治。該病例確實很幸運(yùn),，熬到了轉(zhuǎn)院,。另外，按照國家醫(yī)改政策的“分層醫(yī)療”設(shè)計,，社區(qū)醫(yī)生的職責(zé)主要是為居民提供國家基本公共衛(wèi)生服務(wù),，包括建立居民健康檔案、健康教育,、預(yù)防接種,、傳染病防治、兒童保健,、孕產(chǎn)婦保健,、老年人保健、慢性病管理,、重性精神疾病管理等,。從服務(wù)范圍看，沒有必要開展有風(fēng)險的輸液治療,。患者用藥出現(xiàn)反應(yīng)后，后續(xù)的處理方式正確嗎,？ ■克林霉素不良反應(yīng)中包括：致心律失常（繼發(fā)于QT間期延長的心室顫動,、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯）及血壓下降等。對這類病情的判斷,，基層醫(yī)生確實束手無策,，即使到上級醫(yī)院，也須在完善相關(guān)檢查的基礎(chǔ)上修正診斷和處理,。從后續(xù)情況判斷,，患者出現(xiàn)的胃部不適實為心肌缺血性心絞痛早期表現(xiàn)。因此,，首先應(yīng)該停止靜滴克林霉素,，而不是行胃腧穴位按摩。■暈厥,，即短暫的意識喪失,。是由于供給大腦的血液突然減少所引起的。人暈厥前可有突然頭暈眼花,，渾身無力,，感覺不適，出虛汗,，但也可能沒有先兆,，突然昏倒，患者可有雙眼凝視,，抽搐等現(xiàn)象,。一般的處理方法有：立即將病員放平，松開緊身衣扣,，并將雙下肢抬高,，呈頭低腳高位，以利于暢通呼吸和增加腦部血液供應(yīng),，同時查看患者呼吸,、血壓和脈搏。
該患者有糖尿病史,，應(yīng)該檢查暈厥是否與低血糖有關(guān)。如果是可適量飲用糖水,。 立即送上級醫(yī)院救治,，這一點這個案例中的社區(qū)診所做得不錯，為挽救患者生命贏得了寶貴的時間,。
看完了這個案例的分析,，你是否覺得有所收獲呢？歡迎在評論區(qū)留言進(jìn)行討論哦~參考文獻(xiàn)： [1] 許繼權(quán),梁林慧.尿路感染的類型、病原菌及治療研究進(jìn)展[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2021,32（09）:1101-1102.[2] 關(guān)于修訂克林霉素注射劑說明書的通知, 國食藥監(jiān)注[2009]381號,，2009.07.30.[3] 關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射劑臨床使用管理的通知,衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕107號,2009.06.26.[4]湯杰等,，左氧氟沙星500mg每天1次治療細(xì)菌性下呼吸道感染的療效觀察.《臨床肺科雜志》2006年 第5期 [5]李曉桐等《嚴(yán)重過敏反應(yīng)急救指南》推薦意見[J]. 藥物不良反應(yīng)雜志社, 2019, 21（2）: 85-91. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道
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