傷

寒

論

原文：

發(fā)汗過多,，其人叉手自冒心，心下悸,，欲得按者,，桂枝甘草湯主之。（64）

桂枝四兩(去皮)甘草二兩(炙)

上二味,，以水三升,，煮取一升，去滓,，溫服,。

注釋：

叉手自冒心：即雙手交叉按護(hù)于心前區(qū)。

這段主講：論汗出過多致心陽損傷的證治,。

解釋：

本證成因：發(fā)汗過多,，導(dǎo)致心陽耗傷。多與素體心陽虛弱有關(guān),。

主癥和病機(jī)：病人汗出過多,，心陽暴虛，心臟缺乏陽氣的養(yǎng)護(hù),，動(dòng)力不足,，于是心中悸動(dòng)不安，故以雙手交叉按護(hù)于心胸部位,，試圖緩解悸動(dòng),，這正是突然發(fā)生心悸而病人出現(xiàn)的被動(dòng)體位。這里的心下悸,，就是指心悸,。治宜溫補(bǔ)心陽，用桂枝甘草湯,。

治法

溫補(bǔ)心陽

方劑

桂枝甘草湯

方義

桂枝辛溫,，甘草甘溫,，二藥合用，辛甘化陽,，能溫補(bǔ)心陽,，養(yǎng)心定悸。本方為補(bǔ)益心陽的主方,，藥味雖然簡(jiǎn)單,，但桂枝用量大至四兩，且一次頓服,，故清代醫(yī)家柯韻伯稱本方為補(bǔ)心陽之“峻劑”,。張仲景治心陽虛常用桂枝、甘草,，如治療誤下心胸陽氣不足之桂枝去芍藥湯和桂校去芍藥加附子湯,、治療心陰陽兩虛之炙甘草湯、治療心脾氣血陰陽不足之小建中湯等,，皆有桂枝和甘草的配伍,。可見桂枝甘草湯是溫養(yǎng)心陽最基本的方劑,?！秱摗费a(bǔ)心陽用桂枝,、甘草,；補(bǔ)脾陽用甘草、干姜,；補(bǔ)腎陽用附子,、干姜；散肝胃寒邪用吳茱萸和生姜,。這些不同臟腑的陽虛寒盛,，用不同的藥組，是應(yīng)當(dāng)注意學(xué)習(xí)和運(yùn)用的,。

《備急千金要方》記載,，用桂心、甘草各等分治療口中臭,，臨臥以三指撮,，酒服，二十日香?，F(xiàn)代在臨床上主要用于治療心悸,，其臨床特征有脈虛、脈遲緩,、舌淡,、苔白者,。亦可用本方開水沖泡，代茶頻飲,，治療血壓偏低,，而出現(xiàn)乏力倦息，動(dòng)則頭暈等癥狀者,。

原文：

火逆下之,，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,。(118)

桂枝一兩(去皮)甘草二兩(炙)牡蠣二兩(熬)龍骨二兩

上四味,，以水五升，煮取二升半,，去滓,，溫服八合，日三服,。

注釋：

火逆：逆指誤治,，火逆即誤用火療。

燒針：針刺方法的一種,，即火針,，又稱“溫針”。

這段主講：論心陽虛煩躁的證治,。

解釋：

本證成因：誤用火療,，又誤用攻下，致使心陽受損,。 

主癥和病機(jī)：煩躁為心陽虛損,，神失所養(yǎng)，以致心神浮越,，病人因此而心神不寧,，注意力不容易集中，甚至精神恍傯,、惶恐不安的一種表現(xiàn),，和熱邪上擾心神而致煩躁的感覺是不一樣的。

此外古代所用火針,，由于受到工藝水平的限制,，一般針體較粗，燒令通赤,，以此刺人,，除其生理的治療作用外，往往會(huì)給病人在心理上造成一種威懾,，令人產(chǎn)生一定的恐懼心理,，也就是先驚其心,，這就是第119條所說的“太陽傷寒者，加溫針必驚也”,。甚至在“平脈法第二”,，張仲景用“此病大重，當(dāng)須服吐下藥,，針灸數(shù)十百處乃愈”這樣的話,，來恐嚇詐病的病人，這里的“針灸”,，當(dāng)指火針和火灸,。于是由于生理和心理的雙重作用而導(dǎo)致汗出，古人便用這樣的方法來達(dá)到退熱的目的,。既然火針有驚心擾神的副作用,，本條因火針而導(dǎo)致的煩躁，除汗出心陽被傷,、心神失養(yǎng)的因素外,，自然也有火針驚心的因素。故治療用溫補(bǔ)心陽,，潛鎮(zhèn)安神的方法,，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

一般認(rèn)為煩躁多屬熱證,，而本條提出心陽虛損而見煩躁,，故有較重要的意義。

治法

補(bǔ)益心陽,，潛鎮(zhèn)安神

方劑

桂枝甘草龍骨牡蠣湯

方義

桂枝,、甘草辛甘化陽，溫復(fù)心陽,。桂枝甘草湯桂枝用四兩，且一次頓服,，而本方桂枝僅用一兩,，分三次服；甘草倍于桂枝,。之所以如此,，是因?yàn)楸咀C僅是心主神志的功能失調(diào)，心神浮越而致煩躁,，故藥宜甘緩,，而不宜過于辛散。龍骨,、牡蠣澀可固脫,，重可潛鎮(zhèn),，二藥重鎮(zhèn)潛陽，斂浮越之心神,；安神定志,，除受驚之惶恐。

現(xiàn)代多用本方治療神經(jīng)衰弱,、心臟神經(jīng)癥,、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，亦可用于心陽虛所致注意力不容易集中,，精神恍傯,，惶恐煩躁不安、失眠,、心悸,、自汗、遺精,、遺尿等癥,。   

原文：

傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之,，亡陽,，必驚狂，臥起不安者,，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之,。(112)

桂枝三兩(去皮)甘草二兩(炙)生姜三兩(切)大棗十二枚(擘)牡蠣五兩(熬)蜀漆三兩(洗去腥)龍骨四兩

上七味，以水一斗二升,，先煮蜀漆,，減二升，內(nèi)諸藥,，煮取三升,，去滓；溫服一升,。本云桂枝湯,，今去芍藥，加蜀漆,、牡蠣,、龍骨。

注釋：

以火迫劫之：用火療,，如火針,、火熏、火熨、火灸等,，強(qiáng)迫發(fā)汗,。

亡陽：亡，失也,，此指心陽耗散亡失,。

驚狂：精神驚恐不安、狂躁不寧,。

這段主講：論心陽虛驚狂的證治,。

解釋：

本證成因：表證誤用火療強(qiáng)迫取汗，遂致汗出過多,，心陽被傷,。

主癥和病機(jī)：汗為心之液，心液丟失過多則心陽亦受損傷,。陽氣不足者,，濁陰必乘，由于心陽不足,，不僅心神失養(yǎng),，還會(huì)導(dǎo)致痰濁上乘，心神被擾,，再加上火療驚心,，于是就出現(xiàn)了精神驚恐、狂躁不寧而坐臥不安的主癥,。

治法

補(bǔ)益心陽,，鎮(zhèn)驚潛陽，祛痰安神

方劑

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯

方義

本方由桂枝湯去芍藥加蜀漆,、龍骨,、牡蠣而成。桂枝,、甘草為主要藥物,，溫養(yǎng)心陽，以救亡失之心陽,。生姜,、大棗調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益中焦,，以充化源，同時(shí)助桂枝甘草溫養(yǎng)心陽,。龍骨,、牡蠣重鎮(zhèn)安神；蜀漆即常山幼苗，味辛苦而性寒,，配牡蠣,，滌痰化濁，安神止狂,。今臨床以常山代替蜀漆,。本方去芍藥的目的是為了避其陰寒之性，以利心陽迅速回復(fù),。諸藥合用,，共奏溫復(fù)心陽、鎮(zhèn)驚安神,、化痰開竅,、止狂救逆之功。本證因火逆為病,，故方名“救逆湯”,。

現(xiàn)代本方加減可辨證用于治療感冒、流感,、瘧疾,、神經(jīng)衰弱、小兒抽動(dòng)穢語綜合征,、兒童多動(dòng)癥,、精神躁狂抑郁癥、精神恐懼癥,、精神分裂癥,、更年期綜合征見心神不寧等。

原文：

燒針令其汗,，針處被寒,，核起而赤者，必發(fā)奔豚,，氣從少腹上沖心者,，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯,，更加桂二兩也,。(117)

桂枝五兩(去皮)芍藥三兩生姜三兩(切)甘草二兩(炙)大棗二十枚(擘)

上五味，以水七升,，煮取三升,，去滓，溫服一升,。本云桂枝湯,，今加桂滿五兩，所以加桂者，以泄奔豚氣也,。

注釋：

奔豚：豚,，小豬。奔豚,，病證名,。《諸病源候論》：“奔豚者,，氣上下游走,，如豚之奔，故曰奔豚,?！贝俗C患者自覺有氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作欲死,，復(fù)還止,。

壯：艾灸療法計(jì)量單位。將艾絨作成艾炷,，灸完一個(gè)艾炷為一壯,。

這段主講：論火針汗后心陽虛損，下焦寒氣上沖而發(fā)奔豚的證治,。

解釋

本證成因：誤用燒針也就是火針發(fā)汗,，導(dǎo)致兩個(gè)并發(fā)癥，一是引發(fā)奔豚,，二是針處被邪毒感染,。

主癥和病機(jī)：針處被寒，核起而赤,，是針孔處被邪毒侵襲,，局部氣血壅滯，進(jìn)而化熱化火,，出現(xiàn)了紅腫熱痛,，也就是局部發(fā)生了感染。一般來說,，由于針灸用針較細(xì),，并不容易感染，何況是用火針,，就更不容易感染,。在這里為什么導(dǎo)致多處針孔感染，可能是用針較粗,，又沒有燒令通赤,，所以就導(dǎo)致了針處被感染的并發(fā)癥,。對(duì)于這一并發(fā)癥的治療,，用灸其核上各一壯的方法,。因古代灸法多用搬痕灸，即使是保健灸,，最少也要灸7壯,，也就是連續(xù)灸7個(gè)艾炷。至于治療灸則在7壯或7壯以上,，如“少陰病篇”有“脈不至者,，灸少陰七壯”。又在“少陰病,，下利,，脈微澀，嘔而汗出,，必?cái)?shù)更衣,，反少者，當(dāng)溫其上,，灸之”一條下,，趙開美《翻刻宋版?zhèn)摗酚行∽⒃疲骸啊睹}經(jīng)》云，灸厥陰可五十壯”,?！督饏T要略雜療方第二十三。救卒死而張口反折者方》“灸手足兩爪后十四壯了”,?？梢姳緱l灸其核上各一壯，僅僅是達(dá)到一個(gè)熱敷的效果而已,，也就是溫通開結(jié),、活血散邪的意思。

必發(fā)奔豚,，氣從少腹上沖心,，是本條誤用火針的第二個(gè)并發(fā)癥，其病機(jī)一方面是誤用火針發(fā)汗后,，心陽虛損,，下焦寒氣乘機(jī)向上奔沖，而發(fā)為奔豚,。另一方面,，用足以使人多處感染的較粗的又沒有燒至足夠紅的火針刺人，使病人心神被擾,，而產(chǎn)生驚懼心理,，這也是誘發(fā)奔豚的一個(gè)心理原因,，這正像《金匱要略》所說：“病有奔豚，從驚發(fā)得之＂,。

奔豚發(fā)作時(shí),，病人自覺有一股氣由少腹上沖心胸，同時(shí)伴有胸悶氣促,、心悸不安,，冷汗自出等癥；沖至咽部,，則窒息恐怖欲死,；有的病人氣可沖至頭部而見眩暈，或跌仆,、昏厥等現(xiàn)象,。當(dāng)逆氣復(fù)還于下焦時(shí)，諸癥消失,，一切如常人,。其治療方法，服用桂枝加桂湯扶助心陽,、平?jīng)_降逆,。

鑒別：以上四方證均為心陽虛證，但在具體病機(jī)病情上各不同,。

桂枝甘草湯證以心下悸,，欲得按為主癥，屬于心陽暴虛,，動(dòng)力不足,，心臟失養(yǎng)之急證，是心主血脈功能的失調(diào),，故用大劑桂枝甘草湯頓服,，以急補(bǔ)心陽；

桂枝甘草龍骨牡蠣湯證以心神不寧的煩躁為主癥,，是心陽虛,，心神失養(yǎng)，心神浮越,，心主神志的功能失調(diào),，用桂枝甘草龍骨牡蠣湯扶助心陽，潛鎮(zhèn)安神,；

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯證以驚狂,、臥起不安為主癥，不唯心陽虛損,、心神失養(yǎng),，而且兼痰濁擾神,，也屬心主神志功能的失常，用救逆湯補(bǔ)益心陽,，鎮(zhèn)驚潛陽,，祛痰安神。

桂枝加桂湯證以氣從少腹上沖心之奔豚為主癥,，是心陽虛,，下焦寒氣上沖所致，用桂枝加桂湯溫養(yǎng)心陽,，平?jīng)_降逆。

治法

溫養(yǎng)心陽平?jīng)_降逆

方劑

桂枝加桂湯

方義

本方為桂枝湯加重桂枝用量而成,。重用桂枝,，與甘草相配，辛甘化陽,，能夠溫補(bǔ)心陽,，強(qiáng)壯君火，以鎮(zhèn)下焦寒氣,。更佐生姜,、大棗之辛甘，增強(qiáng)桂枝甘草溫陽功效,。桂枝還能平?jīng)_降逆,，即方后所注“泄奔豚氣”。芍藥酸寒,，仲景治心陽虛諸證大多不用芍藥,，此方用之，旨在緩沖氣之急,，并且監(jiān)制桂枝辛散之性,。

桂枝在桂枝湯、麻黃湯,、葛根湯,、大青龍湯、小青龍湯等方劑中用之,，具有解表邪的作用,；在桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯,、桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯和桂枝加桂湯等方劑中用之,，有助心陽的作用；在桂枝加桂湯中還有降沖氣的作用,；在桃核承氣湯中用之有開結(jié)氣的作用,；以后講到黃連湯的時(shí)候,，會(huì)提到，在黃連湯中用桂枝,，則有交通上下,、協(xié)調(diào)寒熱的作用。

桂枝加桂湯現(xiàn)代可辨證用于治療心臟病,、神經(jīng)癥,、更年期綜合征、慢性結(jié)腸炎等,，具有心陽不足,，心胸不適，有氣向上沖逆的感覺者,。

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為了方便大家記憶,，特意做了三張思維導(dǎo)圖供大家學(xué)習(xí)和理解。