我國與世界其他國家一樣面臨人口老齡化的問題,據(jù)統(tǒng)計老齡人口已經(jīng)達(dá)到了10%以上,。隨著老年手術(shù)日趨增多,,有統(tǒng)計報導(dǎo)65歲以上的老年人有半數(shù)在去世以前至少要經(jīng)歷一次手術(shù)治療。由于老年患者衰老(aging),、共?。ㄍ瑫r患2種以上慢性病,multiplechronic conditions,,MCC),、衰弱(frailty)等多方面因素,手術(shù)發(fā)生不良事件的風(fēng)險顯著增加,。因此,,老年人是否需要手術(shù),如何降低圍手術(shù)期風(fēng)險,、減少并發(fā)癥,、 維護(hù)術(shù)后功能狀態(tài),成為重點關(guān)注的問題,。 第二部分 1.術(shù)中管理 二,、麻醉藥物選擇 老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則,。 針對脆弱腦功能老年患者,影響神經(jīng)遞質(zhì)作用的受體,、傳遞和代謝的藥物,,如抗膽堿藥物東茛菪堿、長托寧等,,以及苯二氮 類藥物應(yīng)該加以避免; 針對脆弱肝腎功能的患者,,肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物,,如順式阿曲庫銨;舒更葡糖鈉為羅庫溴銨特異性拮抗藥,,如果具備此類藥物,,羅庫溴銨也可安全用于老年患者的麻醉誘導(dǎo)和維持。 中效鎮(zhèn)靜藥物需要在麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指導(dǎo)下給予,,以避免停藥后藥物蓄積效應(yīng)導(dǎo)致蘇醒期延遲,; 對于脆弱腦、肺功能以及高齡患者(>75歲),,最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,,如丙泊酚和瑞芬太尼,維持麻醉,,以避免中長效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的殘余效應(yīng)對麻醉蘇醒期和術(shù)后康復(fù)的影響,。 老年患者由于循環(huán)的脆弱性,麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物,。 麻醉誘導(dǎo)過程中,,如果仍然出現(xiàn)循環(huán)抑制如低血壓,應(yīng)先暫停給予丙泊酚,,經(jīng)過輸液,、調(diào)整縮血管藥物劑量,循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度,;慎用即刻進(jìn)行氣管插管以刺激循環(huán)的做法,。 在髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)等四肢手術(shù)中,與全身麻醉相比,,區(qū)域麻醉(椎管內(nèi)麻醉,、外周神經(jīng)阻滯)能夠降低死亡率,縮短住院時間,,因此對于行髖膝關(guān)節(jié)等四肢手術(shù)的老年患者,,如無禁忌,強烈建議行區(qū)域麻醉,。 【推薦意見】老年患者優(yōu)選全靜脈麻醉,,肌松藥物優(yōu)選順式阿曲庫銨或者羅庫溴銨,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物優(yōu)選短效丙泊酚和瑞芬太尼,。麻醉誘導(dǎo)可選用對血流動力學(xué)抑制小的藥物,,如依托咪酯,。實施麻醉誘導(dǎo)前可常規(guī)啟動給予小劑量縮血管藥物預(yù)防低血壓。對于四肢手術(shù)患者,,如無禁忌建議行區(qū)域麻醉,,優(yōu)選羅哌卡因。 三,、非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 1.輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜: 原則上,,非機械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果,以滿足外科需要,,不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物,; 如果需要,推薦給予α2受體激動劑,,如右美托咪啶,,但需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測,防止心動過緩,、低血壓和呼吸抑制的發(fā)生,,從小劑量開始可降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。 【推薦意見】 非機械通氣的老年患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果,,原則上不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物,。如果必須給予,優(yōu)選右美托咪啶,,應(yīng)從小劑量開始持續(xù)滴定給予,,并監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜深度以及對循環(huán)呼吸的影響,防止鎮(zhèn)靜過深,。 2. 輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛: 在外科麻醉水平不足狀況下,,可以給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進(jìn)行。但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導(dǎo)致呼吸中樞抑制,,高齡及脆弱老年患者該效應(yīng)尤其顯著,。 因此應(yīng)該從小劑量開始逐漸滴定,并選擇對呼吸抑制影響最小的阿片類藥物,,如舒芬太尼,,從2.5 μg開始靜脈給予,原則上不超過 0.1~0.2 μg/kg,; 阿芬太尼對呼吸抑制較小,、也較為安全,,推薦誘導(dǎo)劑量為3~8 μg/kg,維持劑量 3~5 μg/kg(每 5~20 分鐘),,或0.25~1.00 μg·kg-1·min-1,; 如果需要給予芬太尼,,推薦劑量最好不超過 1 μg/kg,并注意對呼吸功能的密切監(jiān)測,。 非甾體類鎮(zhèn)痛藥物,如氟比洛芬酯,、帕瑞昔布鈉等藥物在輔助鎮(zhèn)痛條件下,,可以減少阿片類藥物劑量和呼吸抑制作用; 弱阿片類藥物如地佐辛,、布托啡諾,、曲馬多也可用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛,但同樣應(yīng)注意監(jiān)測其對呼吸中樞的抑制效應(yīng),。 如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制趨勢,,但仍然不能滿足外科手術(shù)的鎮(zhèn)痛需要,建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復(fù)合全身麻醉,。 【推薦意見】原則上不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)痛藥物,,如果需要,,應(yīng)該從小劑量滴定給予阿片類藥物,,并嚴(yán)密監(jiān)測有無呼吸抑制趨勢;如果出現(xiàn)呼吸抑制趨勢,,應(yīng)改為復(fù)合全身麻醉以滿足外科無痛的需求,。 四、術(shù)中輸血輸液管理 1.液體類型選擇: 老年患者圍手術(shù)期首選液體類型仍推薦晶體液如乳酸林格溶液,,或醋酸林格溶液等復(fù)合電解質(zhì)溶液,。 有效循環(huán)血容量減少時,晶體和膠體溶液均可用于擴(kuò)容,,使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的,,大型手術(shù)圍手術(shù)期給予晶體或膠體溶液對患者預(yù)后的影響無明顯差異。 對于腎功能受損的老年患者,,不推薦使用羥乙基淀粉治療,;對膿毒癥或膿毒性休克患者,不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行血管內(nèi)容量擴(kuò)充,,術(shù)前有低蛋白血癥的膿毒癥患者,,可以采用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇,維持血清白蛋白水平30 g/L以上,。 2.GDFT 治療聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物: 老年患者由于全身血容量降低,,心、肺,、腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性,,圍手術(shù)期容易因為維持循環(huán)穩(wěn)定而導(dǎo)致輸注液體過量,因此實施 GDFT 管理策略聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物對于降低患者圍手術(shù)期心,、肺,、腦、腎以及腸道并發(fā)癥,,改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用,。 液體治療策略應(yīng)遵循個體化原則,除常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)外,,GDFT管理指標(biāo)包括PPV,、SVV、PVI以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量方案等,。 SVV,、PPV、PVI主要用于機械通氣下目標(biāo)導(dǎo)向液體管理,,PPV或SVV>13% 時認(rèn)為心臟前負(fù)荷不足,,需要加快輸液直至PPV或SVV<13%,隨后輸液維持速率應(yīng)為1~2 ml·kg-1·h-1,; 但需注意不同體位,、腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓增加等因素會影響診斷心臟前負(fù)荷不足的閾值,,自主呼吸、心律失常,、竇性心動過速,、氣腹和小潮氣量通氣也均可能影響PPV和SVV的準(zhǔn)確性,對于這些患者行液體沖擊試驗可以很好反映該狀態(tài)下的心臟前負(fù)荷,,結(jié)合常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)行綜合判斷,。 SVV、PPV等指標(biāo)目前可能更宜用于指導(dǎo)何時停止輸液,,即使在自主呼吸或存在心律失常的情況下,,當(dāng)任一參數(shù)值<5%時,基本可排除容量不足的可能,。 液體沖擊試驗+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機械通氣患者的容量治療,,該方法是指在5 min內(nèi)輸注3 ml/kg晶體液或者膠體液,觀察SV 的增加率是否超過10%,,如果SV超過10%視為液體沖擊試驗陽性,,需要進(jìn)行第 2 次液體沖擊試驗直至 SV<10%;維 持 期 間 給 予 小 容 量 液 體 輸 注(1~2 ml·kg-1·h-1),。 如持續(xù)輸注α1腎上腺素能受體激動劑,,應(yīng)遵循從小劑量開始,,逐漸滴定至最佳劑量的原則,。 當(dāng)需要比推薦劑量更高的劑量來維持目標(biāo)血壓時,應(yīng)積極尋找導(dǎo)致循環(huán)障礙的原因,。 一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過3~5 ml·kg-1·h-1,,開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5~7 ml·kg-1·h-1。 【推薦意見】老年患者圍手術(shù)期的補充生理需要量首選晶體液,,有效循環(huán)血容量減少時,,適當(dāng)使用膠體液補充血管內(nèi)容量是合理的。圍手術(shù)期液體治療應(yīng)遵循個體化原則,,除常規(guī)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)外,,應(yīng)該采用目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物策略。 3.術(shù)中輸血與凝血管理: 異體血輸注的近遠(yuǎn)期風(fēng)險均較大,,對于老年患者應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)或局部使用止血藥以降低圍手術(shù)期出血風(fēng)險,、減少異體血輸注。 我國《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》提出血紅蛋白(Hb)>100 g/L,,無需輸入紅細(xì)胞懸液,,Hb<70 g/L應(yīng)考慮輸注紅細(xì)胞懸液,Hb 介于70~100 g/L應(yīng)主要根據(jù)患者心肺代償能力,、機體代謝和耗氧情況及是否存在進(jìn)行性出血決定是否輸入紅細(xì)胞懸液,。 輸血的正確目的是改善氧供,,而不是使Hb達(dá)到某一目標(biāo)水平,臨床上判斷Hb水平是否能夠維 持 氧 供 需 平 衡 ,,還 取 決 于 動 脈 血 氧 飽 和 度(SaO2),、心輸出量和氧耗三方面的因素。 老年患者Hb 若介于 70~100 g/L 的范圍內(nèi),,更建議個體化地制定輸血策略,,有助于減少不良事件以及相關(guān)并發(fā)癥。 此外,,非腫瘤患者大量出血可采用自體血液回收,、快速等容性血液稀釋等技術(shù);腫瘤患者術(shù)中大出血的狀況下,,輸血的原則為維持全身基本氧供需平衡的前提下,,盡量減少異體血輸注,或者實體腫瘤患者術(shù)前采用介入方法降低腫瘤的血液供應(yīng),,達(dá)到降低出血以及降低異體血輸注的風(fēng)險,。 抗纖溶藥物如氨甲環(huán)酸可以部分減少輸血,推薦劑量為在手術(shù)開始前 30 min~1 h 內(nèi)靜脈給予氨甲環(huán)酸15~20 mg/kg,,特別適用于骨科,、心血管等手術(shù)。 在沒有活動性出血或有明確的凝血障礙實驗室證據(jù)前,,不應(yīng)輸注血漿,。 在術(shù)中大出血狀況下,容易因過度依賴輸注濃縮紅細(xì)胞和晶,、膠體溶液而致稀釋性凝血病的發(fā)生,,新的凝血管理指南推薦輸注紅細(xì)胞與輸注新鮮冷凍血漿的比例為2∶1,并強調(diào)了輸注纖維蛋白原和凝血酶原復(fù)合物在增強凝血功能方面的重要性,。 在條件允許時,,輸注異體血建議行以下監(jiān)測: 在作出輸注紅細(xì)胞懸液的決定前,最好進(jìn)行Hb濃度監(jiān)測以提供輸血的客觀證據(jù),; 進(jìn)行實時凝血功能監(jiān)測,,在血栓彈力血流圖(TEG)或 Sonoclot 凝血功能監(jiān)測的指導(dǎo)下輸注凝血物質(zhì); 在血容量急劇改變的狀況下,,患者的體溫會出現(xiàn)快速下降,,低體溫會導(dǎo)致患者凝血酶原活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制,由此增加患者的出血量以及異體紅細(xì)胞的輸注量,。應(yīng)盡可能對輸血以及輸液進(jìn)行加溫處置,。同時應(yīng)進(jìn)行體溫監(jiān)測,并進(jìn)行積極的復(fù)溫,目標(biāo)是將患者體溫維持在36 ℃以上 【推薦意見】 建議個體化地制定血液保護(hù)和輸血策略,,通過術(shù)前干預(yù),、凝血功能優(yōu)化、術(shù)中動態(tài)Hb 監(jiān)測,、凝血功能監(jiān)測,、稀釋性凝血病防范等方法,盡量減少異體血輸注風(fēng)險,,降低老年患者輸血相關(guān)并發(fā)癥,。 ps 很多同學(xué)反映三群加不進(jìn)去了 |
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