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“水證”是指因水邪傷人的各種病證，水之為病,，經(jīng)過歷代醫(yī)家的發(fā)展與總結(jié),，尤以《傷寒論》和《金匱要略》兩書對“水證”之論妙義無窮，為千古之絕唱,，濟(jì)世活人而流傳于世,。余不敏，采擷古義,，結(jié)合自己見解,，著《水證論》問世，繼承發(fā)揚(yáng),，諒不無小補(bǔ)也,。水為有形之邪,，其性寒冽,，最傷陽氣。水在人體的新陳代謝,，《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,，脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水精四布，五經(jīng)并行,，合于四時五臟陰陽,，揆度以為常也。”考本文之義是對水液氣化代謝的總結(jié)，水先入胃,，藉胃氣的腐熟之功,，使水液移行于下，并攝取水之精氣而上運(yùn)于脾,。脾與胃互相表里,，又能為胃行其津液，又把水精上歸于肺,。歸肺之水精,，處于上升的階段，故稱“地氣上為云,?！彼粮咴矗纸宸螝獾暮粑c“通調(diào)”,，才能或散或降,，而潤澤周身。所謂“通調(diào)”,，指肺氣有通達(dá),、調(diào)節(jié)三焦水道的功能。它使水津向外宣發(fā)叫做“浮”,；或向內(nèi)降叫做“沉”,。若與上述的“地氣上為云”對照，這個階段則叫“天氣下為雨”,。凡下降之水,，最后必歸于腎，腎有氣化功能,，能使水之清者上升于肺,；水之濁者下輸膀胱，根據(jù)生理需求,，或蓄或瀉,，維持了生命正常。這就不能難看出,，水的代謝,，是由胃、脾,、肺,、腎、三焦一共有五個經(jīng)氣的功能,，又經(jīng)過升,、降,、浮、沉四個生理階段,，才完成“水精四布,，五經(jīng)并行”的新陳代謝作用。如果“五經(jīng)”的氣化失調(diào),，尤以陽氣不能化陰,，氣不能行水，蒸化無權(quán),，則氣冷水寒,，流溢失序，或上冒清陽,，或痞結(jié)中下二焦,。水為陰邪,，必傷陽氣,，浩浩淼淼，在表在里,，沿三焦泛濫,，于是各種水證則逐次發(fā)生。《靈樞·水脹篇》曰：“水始起也，目窠上微腫,，如蠶新臥起之狀,，其頸脈動時咳，陰股間寒,，足脛腫,，腹乃大，其水已成矣,。以手按其腹,，隨手而起，如裹水之狀,，此其候也,。”《素問·氣厥論》曰：“肺移寒于腎,，為涌水,。涌水者，按腹不堅,，水氣客于大腸,，疾行則鳴濯濯,，如囊裹漿，水之病也,?！薄端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸澳I何以能聚水而生病?腎者，胃之關(guān)也,，關(guān)門不利,，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚,，故為腫,。腫者，聚水而生病也,?！?/span>可見水腫為肺、脾,、腎三臟所主,。蓋水為至陰，其本在腎,；水化于氣,，其標(biāo)在肺；水惟畏土,，其制在脾,。若肺虛則氣不化精而化水；脾虛則土不制水而反侮,；腎虛則水無所主而妄行,。水不歸經(jīng)，則逆而上泛,，故傳入于脾,，則肌肉浮腫；傳入于肺,，則氣息喘急,。分而言之，三臟各有所主,；合而言之,，則多由火氣之衰微，陽氣之不化,，水道之不通所致也,。《金匱·水氣病脈證篇》：“少陰脈，緊而沉,，緊則為痛,，沉則為水,，小便即難，脈得諸沉者,，當(dāng)責(zé)有水,，身體腫重”。又說：“趺陽脈當(dāng)伏,，今反緊,，本自有寒疝瘕，腹中痛,，醫(yī)反下之,，下之則胸滿短氣。趺陽脈當(dāng)伏,，本自有熱,，消谷，小便數(shù),，今反不利,，此欲作水?！庇终f：“寸口脈弦而緊,，弦則衛(wèi)氣不行，即惡寒,，水不沾流，走于腸間,?！庇终f：“夫水病人，目下有臥蠶,，面目鮮澤,，脈伏，其人消渴,，病水腫,，大小便不利，其脈沉絕者,，有水,，可下之?！庇终f,；“水病脈出者死?！币陨显督饏T》對水腫病的脈診,、色診,、問診以及辨脈知機(jī)的死候，對指導(dǎo)臨床意義非凡,。水氣病可分為四類：風(fēng)水,、皮水、正水,、石水,。至于五臟之水氣，可附于正水,、石水范疇之內(nèi),。水腫病邪實而正不衰的有三種治法：即發(fā)汗、利小便與瀉下大便,，即《內(nèi)經(jīng)》所說的“開鬼門,，潔凈府”、“去菀陳莝”的治療原則,。風(fēng)水由于風(fēng)邪侵襲肌表,，故脈來浮,；若衛(wèi)氣虛不能固表,，則脈見浮軟與汗出惡風(fēng)；榮衛(wèi)之行澀,，水道不利,，而水濕之邪滯于分肉，則身腫,，或腿腫,，肢體沉重而懶于活動。[治法]疏風(fēng)益衛(wèi),，健脾運(yùn)濕,。[組成]防己一兩,，甘草半兩(炙),，白術(shù)七錢半，黃芪一兩(去蘆),。[用法]上剉麻豆大,，每抄五錢匕，生姜四片,，大棗一枚,，水盞半，煎八分，去渣溫服,，良久再服,。喘者加麻黃半兩，胃中不和者加芍藥三分,，氣上沖者加桂枝三分,，下有陳寒者，加細(xì)辛三分,。服后當(dāng)如蟲行皮中,，從腰下如冰，后坐被上,，又以一被繞腰下,，溫令微汗，差,。如果風(fēng)水而一身悉腫,，脈浮，惡風(fēng),，反映了風(fēng)邪客于肌表,，肺之治節(jié)不利，決瀆失司,，水溢皮膚,，故一身悉腫。風(fēng)邪中表則惡風(fēng),，氣血向外抗邪故脈?。伙L(fēng)性疏泄可見汗出,；汗出則陽氣得泄,，故身無大熱。此證治以越婢湯,，宣肺以利小便，清熱以散風(fēng)水之邪,。[組成]麻黃六兩,，石膏半斤，生姜三兩,，甘草二兩,，大棗十五枚。[用法]以水六升,，先煮麻黃去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，分溫三服,，惡風(fēng)者加附子一枚,，炮。[方義]方中麻黃宣肺以利水,，石膏清解郁熱以肅肺氣下降,；甘草補(bǔ)脾以扶正；姜,、棗調(diào)和榮衛(wèi)以行陰陽,。 總之，以上兩法同治“風(fēng)水”而有虛實之辨：審其汗出脈軟者,，則用防己黃芪湯補(bǔ)衛(wèi)健脾以行水濕,；審其人體實，而脈浮,、惡風(fēng),、身腫、小便不利者,，則用越婢湯宣肺利水以暢三焦,。且越婢湯為治水的圣藥，藥少力峻,，以麻黃之精銳,，專走肺與三焦，開鬼門去陳莝,，使毛竅開泄以成青龍之治,；輔以石膏清肅肺胃之陽郁，又監(jiān)麻黃之峻汗以成白虎清涼之功,。仲景治水之法,，不外補(bǔ)瀉兩法，然臨床所見,，能用越婢湯而治水者,，則風(fēng)毛麟角，寥寥無幾,，圣道失傳,，后繼乏人。另外,，治療水腫,，必須根據(jù)水腫部位而“有的放矢”，因勢利導(dǎo),，則使水氣乃服,。仲景曰：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便,；腰以上腫,，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！?strong>“上腫多風(fēng)宜乎汗”,，發(fā)汗當(dāng)用越婢加術(shù)湯。腰以下腫,，“下腫多濕利水泉”,，若其人脈沉有力的，當(dāng)用牡蠣澤瀉湯,；如果非表非里,，陽虛氣寒而小便不利的，則用真武湯治療,。牡蠣澤瀉散的組成及用法：牡蠣,、澤瀉、栝蔞根,、蜀漆,、葶藶、商陸根,、海藻,。各等分，異搗,，下篩為散,，更于臼中治之，白飲和服方寸匕,，日三服,，小便利，止后服,。真武湯的組成及用法：茯苓,、芍藥、生姜各三兩（切）,，白術(shù)二兩,，附子二枚，炮,、去皮、破八片,。上五味,，以水八升，煮取三升，去滓,，溫服七合,，日三服。方義：本方名曰“真武”,，意在威鎮(zhèn)北方水邪為患,。方用附子辛溫大毒，雄烈氣悍,，補(bǔ)腎中之真陽,，化一身之寒氣；白術(shù)甘溫,，健脾化濕,，以制滔天之勢；生姜味辛而竄,，健胃散寒,，促進(jìn)術(shù)附治水之功；茯苓甘淡,，利小便行水氣,，以去有形之邪；四藥共奏溫陽利水以行氣化之功,。妙在加入一味芍藥,，助肝之疏泄以利小便、平補(bǔ)血陰以防范劫陰之弊,。仲景設(shè)牡蠣澤瀉散一方,，治大病瘥后，從腰以下有水氣,，其人小便不利而腰以下腫者,。夫利小便治水氣之法，如五苓散,、豬苓湯,，仲景皆摒而不用，亦足令人奇矣,。細(xì)觀此方藥味,，既有逐水峻藥商陸，又有瀉肺而通利三焦的葶藶,，以及清熱軟堅消痞的牡蠣與海藻,，劫痰逐水破結(jié)的蜀漆等藥。以藥證方,，此乃瀉水之重劑也,，也可以說其逐水通瀉六腑之峻不亞于三花,、神佑等方也。此方不但利小便也能瀉大便,，而屬于“逐水”之范疇也,。余在臨床治療“肝硬化腹水”而氣不衰者，初期用之有效,，然后再投用補(bǔ)脾養(yǎng)正之方善后為宜,。水之去路有：在表者發(fā)汗，在里者滲利,，使水氣有去路,，而又事半功倍。但臨床所見,，也有腰以上腫,，而內(nèi)滲于里；腰以下腫,，而水氣外溢于表,，以致肺氣不宣，腎氣不化,，“大氣”不能“一轉(zhuǎn)”而使水氣不服,，如此則不要墨守成規(guī)。對腰以上腫,，既要發(fā)汗解表,，又要兼用滲利；腰以下腫,，既滲利,，又可應(yīng)用“提壺揭蓋”之法，先開肺氣,，而使肺氣通調(diào),，則水邪方去。醫(yī)案：湖北李君,，六旬開外,，病水氣小便不利，而周身浮腫,。余巡診至其家,，脈之而弦，舌苔白厚,，胸中發(fā)滿,。余用：白蔻仁10g，杏仁10g,，苡米15g,，通草10g,，厚樸14g，藿香10g,，桔梗10g，半夏15g,。患者視方,，嫌藥力輕，恐難以勝任,。然服藥后至夜半,，自覺欲大便，登廁后則小便如涌,，周身汗出頗透,，如釋重負(fù)，全身之腫頓減,。李君不知病愈之所致,。余曰：此方為三仁湯加減化裁，其義有三：一為“提壺揭蓋”,，開其肺氣,，以利水之上源；二為“輕可去實”’,，因水挾濕,，非輕則邪不去；三為“淡能化濁”,，三焦穢濁非淡藥則莫能出也,。余用“以小撥千斤”之法，猶太極拳也,，則亦何疑之有?仲景圣人也,，從水證兩類出發(fā)，以示后人,。對腎陽虛而生寒,，氣化失司，小便不利,，心悸頭暈,，周身浮腫，其脈多沉,，則用真武湯溫陽,、驅(qū)寒、利水,。對腎陰虛而生熱,，熱與水結(jié),，癥見：小便不利，水腫,、渴,、嘔、咳,、心煩少寐,、脈來多浮(陽脈)，則用豬苓湯育陰,、清熱,、利水，效果明顯,，令人滿意,。廣大醫(yī)界同仁，習(xí)慣成自然,，由于陽虛氣冷小便不利,，而真武湯一枝獨(dú)放，不脛而馳,。對陰虛有熱,，熱與水結(jié)的小便不利，咳,、嘔,、心煩、水腫的豬苓湯證,，則束之高閣令其冷落無聞,。余不才，在拙著的《傷寒論詮解》等書中,，提出辨證法,、兩點(diǎn)論來分析“腎主水”的理論，以免發(fā)生片面認(rèn)識,。腎能主水,，在于它為陰陽之根、水火之原,，為二氣合化之總司,。陽成氣，為腎之用,；陰成形,，為腎之體。體與用有機(jī)維系,，缺一不可,。陰陽互相資賴,，共同完成“腎主水”的生理作用。如果只知腎陽化氣行水,，而不及于腎陰相輔相成之理,，把陰陽兩點(diǎn)論變成片面地“唯陽論”，則陽中無陰,，物資千罄,，陽向何處而施氣化之用也?《素問·靈蘭秘典論》說：“膀胱者，州都之官,，津液藏焉，氣化則能出矣,?！庇薪蛴袣猓艠?gòu)成了“化”,，所以只知“氣化”有陽,，而不知?dú)饣嘘帲瑒t就悖逆了中醫(yī)的理論,，而滑于主觀片面性,。何況，引起小便不利發(fā)生水證,，真武湯證陽虛而有寒,，這個寒就能使小便不利而為腫；豬苓湯證陰虛而有熱,，這個熱也能使小便不利而為腫,，后世的朱丹溪將水分為陰水與陽水，陰陽者,，寒,、熱之義也，所以水腫之發(fā)而與寒熱兩邪攸關(guān),，亦不可不知,。豬苓湯的組成及用法：豬苓（去皮），茯苓,、澤瀉,、阿膠、滑石,，各一兩,。上五味，以水四升,，先煮四味,，取二升,，去滓，內(nèi)阿膠烊消,，溫服七合,，日三。方義：豬苓為一方之主,，故以藥名方,。論其氣味甘淡微苦，性平無毒,，它能利水道,，通小便，既利腎中之水,，又清腎中之熱,，故擅治“熱與水結(jié)”的腎病水證。茯苓為臣藥,，氣味甘淡,，《本經(jīng)》明言“利小便”,。它有行肺之治節(jié),、心之血脈,、脾之運(yùn)輸、肝之疏泄,、腎之氣化而達(dá)到“利小便”之目的,。《本經(jīng)》還指其有治“憂恚驚邪,，恐,，悸，心下結(jié)氣”之功,?？梢娷蜍卟华?dú)利水，而又利氣開郁,，利水理氣,，而“去菀陳莝”，乃是功莫大焉,。澤瀉性味甘淡微寒,，能瀉邪水以利小便，內(nèi)滋陰氣以強(qiáng)腎肝,。瀉水則能堅陰,，陰堅則又能行水，所以它有雙向調(diào)節(jié)的功效，是仲景利尿的三駕馬車之一,，相得益彰,，缺一而不可?；院?，利竅開結(jié)，上利肺金,，下利州都,，滑而善行，寒而善清,。清水中之熱超出“石膏”,，利三焦之水勝過“車前”。所以,，治療陰虛有熱,、熱與水結(jié)的小便不利，滑石的治療大有可為,，而非伊莫屬。阿膠則為血肉有情之品,，《內(nèi)經(jīng)》云：“形不足者溫之以氣,，精不足者補(bǔ)之以味”。陰虛生熱,，則為根本先撥,，腎陰不立，陽光不煦,，則氣化安出?此時萬事俱備,，只欠東風(fēng)，在1800多年前,，仲景選用了“驢皮膠”在利水清熱之中獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷而內(nèi)滋腎陰,。一錘定音，大局底定,，則何其神妙也,？況且血肉之品其功勝過草木，阿膠善能補(bǔ)血,，潤濡不滯,，苓澤相濟(jì)，而不掣苓,、澤利水之肘,。陳修園先生曰：“澤膠豬茯滑相連，咳嘔心煩渴不眠，煎成去滓膠后入,，育陰利水法兼全,。”皮水是由于脾虛不能健運(yùn)水濕,，水濕阻塞,，故腹中脹滿；肺氣虛則不能通調(diào)三焦,，以致水濕不能代謝,，聚集于松軟之處，故下肢踝部浮腫,，按之沒指為辨,。皮水之脈浮與風(fēng)水同，但不見惡風(fēng),、身痛等證,。皮水治法：皮水脈浮為病在外，因勢利導(dǎo)而發(fā)其汗,，可用越婢加術(shù)湯,。如果皮水四肢腫，四肢聶聶動者,，可與防己茯苓湯,。組成及用法：防己三兩，黃芪三兩,，桂枝三兩,，茯苓六兩，甘草二兩,。上五味,，以水六升，煮取二升,，分溫三服,。尤怡認(rèn)為本證：“皮中水氣，浸淫四末,，而壅遏衛(wèi)氣,，氣水相逐，則四肢聶上動也,。防己,、茯苓善驅(qū)水氣，桂枝得茯苓,，則不發(fā)表而反行水,，且合黃芪、甘草助表中之氣，以行防己,、茯苓之力也,。”正水是由于脾腎陽虛,，不能氣化水濕,，而使水停濕留，氣機(jī)受阻,，故脈來沉遲,，而腹?jié)M不消。水邪為害,，泛濫成災(zāi),，若外溢則身體浮腫；若上迫于肺,，因而作喘,；若水氣凌心，則身重,、短氣不得臥,；火衰則不溫腎，水寒下控,，其人則陰腫而煩躁,；若水邪侵肝，氣機(jī)被阻,，則脅下與腹作痛；肝之疏泄功能乖戾,，其氣時而上沖,，時而下降，水隨氣行,，氣升則津液微生,，氣降則小便續(xù)通；肝病犯脾,，不能運(yùn)化水濕,，所以，可見腹部脹大,；如果水邪侵脾,，脾失轉(zhuǎn)輸之常，不能升清降濁,，水濕內(nèi)聚,，外流四肢，故腹部脹大，四肢苦重難于活動,；脾為水困,，津液不生，氣亦不足,，故見口渴少氣,；脾不散精于肺，肺不通調(diào)水道以行決瀆,，故小便困難,；如果水寒之邪盛于下，腎陽衰弱,，不能溫化水氣,，水氣增多，故見腹大,、臍腫,、腰痛、不得溺,；腎氣不溫,，陽氣不充，故陰下濕,，如牛鼻上汗,，其足逆冷；陽氣不華,，其面反瘦,。仲景精于方證之論，對病理闡述則相對為少,。惟此篇論“正水”,，從人體的肺、脾,、腎三臟的生理而推論到水邪為病的病理機(jī)制,。其中曲折之處與臟氣特異之征，論述精細(xì),，大有“山重水復(fù)疑無路,，柳暗花明又一村”的奧妙。舉一反三,，觸類旁通,，而使人眼界大開，又非水證之一端也,。五臟水邪,，因其生理各異,，出現(xiàn)的證候而不相同。然水邪為病多與肺,、脾,、腎的陽氣虛衰，不能行氣化水乃是它們的共性,。因此,，在治療上總以通陽化氣、調(diào)整陰陽之偏頗而為上策,。事物是發(fā)展的,，后世醫(yī)家將水分為陰、陽兩類,，由博返約,，而易于掌握。“陽水”為熱為實,，實則瀉之,，治以驅(qū)邪為主。如果水氣逼肺而作喘,，通調(diào)不利而小便短澀,，則用蘇葶丸治療：蘇子、葶藶子,；或用沉香琥珀丸治療：苦葶藶子,、郁李仁、防己,、沉香,、陳皮、琥珀,、杏仁,、蘇子、赤苓,、澤瀉、麝香,；若通身水腫,，大小便不利，脈來浮滑,，其人體力不衰者,，可用疏鑿飲子外散內(nèi)利，驅(qū)逐水氣之邪,，其方為：椒目,、赤小豆,、檳榔、商陸,、木通,、羌活、秦艽,、大腹皮,、茯苓皮、澤瀉,。如果形氣少差,，或年老體弱之人，可改用茯苓導(dǎo)水湯最為理想,。其方為：澤瀉,、茯苓、桑白皮,、木香,、木瓜、砂仁,、陳皮,、白術(shù)、蘇葉,、大腹皮,、麥冬、檳榔,。根據(jù)余之經(jīng)驗,，方中的麥冬必須重用至30g，或另加黃芪30克,，則效果方佳,。“陰水”為寒為虛，如果其人大便溏薄,，氣怯畏寒,，肢冷脈軟者，宜用溫補(bǔ)之法,，李東垣的補(bǔ)中益氣湯則是首選之方：人參,、黃芪、炙甘草,、白術(shù),、陳皮、升麻,、柴胡,、當(dāng)歸,、生姜、大棗,。如果中虛挾有寒濕之邪,，則用實脾飲：白術(shù)、茯苓,、木瓜,、炙甘草、木香,、附子,、檳榔、草果,、干姜,、厚樸、大腹皮,。余用此方,，每加人參、黃芪,，如果大便作瀉,，則更是非加不可。如果其人面色黧黑,，頭眩心悸,，背部惡寒，脈沉,，舌苔水滑,，小便不利者，則用真武湯扶陽消陰,，驅(qū)寒鎮(zhèn)水,。真武湯方見前。如果尺脈沉遲,，或見細(xì)小,，小便不利，腰酸腳軟者,，可用金匱腎氣丸治療,。清人吳謙認(rèn)為腫脹之病，屬虛寒者,，自宜投諸溫補(bǔ)之藥，而用之俱無效驗者,，虛中必有實邪也,。欲設(shè)諸攻下之藥而又難堪,，然不攻之終無法也。須行九補(bǔ)一攻之法,，是用補(bǔ)養(yǎng)之藥九日,，俟其有可攻之機(jī)，而一日用瀉下之藥攻之,。然攻藥亦須初起少少與之,，不勝病漸加之，必審其藥與元?dú)庀喈?dāng),，逐邪而不傷正始為法也,。其后或補(bǔ)七日，攻一日,；補(bǔ)五日,，攻一日；補(bǔ)三日,，攻一日,。緩緩求之，以愈為度,。余治此病,，頗能體會吳氏用心良苦。因而勤求博采,，對腫脹大證,，補(bǔ)攻兩難之時，自制“白玉消脹湯”服之為佳,。其方為：茯苓30g,，玉米須30g，白茅根30g,，抽葫蘆12g,，冬瓜皮30g，大腹皮10g,，益母草15g,，車前草15g，土元10g,，茜草10g,，川楝10g，延胡10g,，紫菀10g,，枳殼10g。此方通氣行水,，活血通絡(luò),，上利肺氣以行治節(jié),，下開水府而利三焦，雖然屬于逐邪消水之一類,，然無傷正損人之弊端,，施諸補(bǔ)藥以后，而腫脹不減者,，不妨一試,。石水是由于腎陽虛衰，不能氣化水濕,，水濕不能從小便排出體外,，而下結(jié)于少腹，故腹脹如石堅硬,。病在下焦,，屬于水氣內(nèi)結(jié)，切其脈沉而不起,。未及于肺,，所以其人不喘；水氣在腎而鄰于肝,，可見脅下脹滿疼痛,。治療可選用溫補(bǔ)脾腎，佐以舒肝通絡(luò)之法,，如真武湯加桂枝,、川楝、延胡,、石楠藤,、小茴香等藥。總而言之,，“四水”之中,，風(fēng)水與皮水相類似而屬表；正水與石水相類似而屬里,?！八乃钡蔫b別指征：風(fēng)水惡風(fēng)，皮水不惡風(fēng),；正水自喘,，石水無喘而為異。總之,，水腫是一個病證,，有許多原因可以引發(fā)，如肝硬化腹水、腎炎水腫,、心臟病水腫,、營養(yǎng)不良水腫等，則實非本文所能全部概括,。古人對水氣的概念，有認(rèn)為水氣是水之寒氣,，如成無己注：“水寒相搏,，肺寒氣逆”；也有人認(rèn)為水氣即是水飲,，如錢天來注：“水氣,，水飲之屬”。我認(rèn)為他們似乎各自說對一半,。因水與寒往往結(jié)伴而行,，水指其形，寒則指其氣,，如影之隨形,，不能分離。“水氣”,，應(yīng)該說既有水飲,，也有寒氣。水氣上沖證為臨床常見病和多發(fā)病,，歷代醫(yī)家對它非常重視，在治療上也有所發(fā)展,。此證源出《傷寒論》及《金匱要略方論》,，張仲景提出對本證以“苓桂”為主方的相應(yīng)治療，為后世治療水氣上沖打下了堅實的基礎(chǔ),。但是由于記載的篇幅不同,，加減化裁缺少綜合歸納，使讀者難以窺其全貌與掌握要領(lǐng),，無法應(yīng)用于臨床,。為此進(jìn)行一番歸納整理，使其理論與臨床有機(jī)聯(lián)系,，使方證而互相對應(yīng),，參以個人知識，用古今接軌之法擴(kuò)大其治療范圍以為目的,。《傷寒論》第67條是論水氣上沖證治的,，一直叫了幾個世紀(jì)，似乎應(yīng)當(dāng)有所創(chuàng)新加以改革，所以我斗膽把它改稱為“水心病”,。這一條原文是：“傷寒若吐,、若下后，心下逆滿,，氣上沖胸,，起則頭眩，脈沉緊,，發(fā)汗則動經(jīng),，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之”,。本文的“若吐,、若下”點(diǎn)出了證機(jī)屬虛而非實。尤怡說：“吐下之后,，定無完氣”,，心陽先虛，然后水氣才得以上沖,。心屬火,，為陽中之太陽，上居于胸,，秉火陽赫赫之威,，而使水寒之流不敢上越雷池一步。如果心陽一虛,，不能消陰化物,，中醫(yī)所謂之水飲、寒氣,，西醫(yī)所謂之膽固醇,、酯類等發(fā)病因子便可一促而上，在心上之脈盤根錯節(jié)滋生起來,。近世醫(yī)者,，只知“心主血脈”，“諸脈系于心”所發(fā)生心血管瘀塞,、心肌缺血的心絞痛和冠心病一方面,，兩雙眼睛緊緊盯住“心血管”上頭。殊不知心的生理特點(diǎn),，第一手資料是以陽氣為先,，而并非以血脈為先。何以見之,，《素問·六節(jié)臟象論》說：“心者,，生之本,，神之變也?！瓰殛栔兄?，通于夏氣?！边@段話是說心為生命的根本,，主宰神明變化。心有這么大的功能,，在于它有強(qiáng)大的陽氣所決定的,。因為心屬火臟，而上居于胸,，“胸為陽位似天空”，故心有“陽中之太陽”的稱號,。心主陽氣而為先,，心主血脈則為后。心主血脈,、心主神志,，必須建立在心陽督守之下而實現(xiàn)，陽生陰長方能完成主宰血脈等作用,。心陽與水寒,，正邪相峙，為一對矛盾,。如果心陽一虛,，坐鎮(zhèn)無權(quán)，而使致病因子的“水氣”,，疾如風(fēng)雨從下而上,，勢不可擋而發(fā)病。同時也應(yīng)該指出的是,，“水氣上沖”水心病的發(fā)生,，而與中焦脾土、下焦腎氣軟弱無力,，不能制伏水寒邪氣亦大有關(guān)系,。 “心下逆滿”的“逆”字，義有雙關(guān),，既指水氣上沖之病機(jī),，而又道出相應(yīng)之癥狀?！皾M”,，也就是脹滿，或稱痞滿，為上腹部有氣機(jī)痞塞不利,，因而脹滿不通,。“心下逆滿”,，舊注解為“胃脘”病證,。殊不知為心臟陽虛，而陰氣不降之所致,，醫(yī)者不可不察也,。今者心陽虛于上，水寒之邪動于中,，故有“氣上沖胸”直犯離宮之變,。胸為心之宮城，乃陽氣所會之地,。高學(xué)山所謂：“光芒四射中,，但覺一團(tuán)太和之元?dú)庀嗑鄱,！苯裥年柋凰八?，則自覺胸中滿悶，或憋氣疼痛,。肺居胸中,，行使治節(jié)之令，水寒凌肺,，金寒津凝,，則可出現(xiàn)咳嗽、氣喘,、痰涎較多,、面部虛浮等證。“起則頭?！?，是指病人頭暈為重，只能靜臥,，不敢起動,。究其原因，一是心脾陽虛,，陽虛不足上養(yǎng)清竅,；一是水氣上沖，陰來搏陽,，清陽既虛且抑,，所以頭目眩暈,。水氣上沖頭目，每見視力下降,、目見黑花,、耳聾、鼻塞不聞香臭等五官科疾患,。 水為陰邪,，上凌于心，心之華在面,，心陽不振,，榮衛(wèi)凝澀，則面必見黧黑,，名曰“水色”,，其甚者，散見額,、頰,、鼻梁、唇圍,、下額等處。如果皮里肉外,，出現(xiàn)類似“色素沉著”之黑斑,，名叫“水斑”。心開竅于舌,，心陽不足,，則舌色必然淡嫩；火冷津凝,，水不化津,，故舌苔水滑欲滴。《辨脈法》云：“凡脈大,、浮,、數(shù)、動,、滑,，此名陽也；脈沉,、澀,、弱、弦,、微,，此名陰也,。”水氣上沖為陰證,，仲景指其脈為“沉緊”,，似無可議。驗之于臨床,，則脈多見沉弦,，也有出現(xiàn)脈結(jié)與沉伏無力之時。 氣上沖胸：心陽上虛,，水氣上沖,，典型者，患者自覺心下有一股氣向心胸或咽喉上沖,；非典型者,，不見明顯的氣上沖，但依次出現(xiàn)的或脹,，或滿,，或悸，或眩暈等證候,，從下而上,，一見便知，故也不難辨認(rèn)為水氣上沖之證,。胸滿：水氣上沖,，胸陽受敵，陰霾用事,，則見胸滿,。此證以夜間發(fā)作為甚，氣候溫和則輕,，冷冽則重,。往往伴見氣短，咽喉不利,，如有物梗,，呼吸受阻等證。 心悸：心悸的出現(xiàn)有二：在氣上沖胸咽時,，則隨之出現(xiàn)心悸,。另一種是自覺左側(cè)頸部之血管發(fā)生酸脹疼痛，則立即出現(xiàn)心悸,。心悸每發(fā)作于晨起,、夜臥、飽餐之后,，呈陣發(fā)性,，輕者可以自止,。短氣：心陽虛衰，膻中之氣不充,，又被水寒陰氣遏滯,，則出現(xiàn)“短氣”之證。如身體不活動,，或行路緩慢,，短氣則不明顯出現(xiàn)。如登樓爬高,，少頃則覺“氣短發(fā)憋”,，呼吸急促，咽喉生痰,，痰喉窒塞,，則加劇了短氣。甚則把人憋的周身出汗,，頻頻矢氣,，小便也往往失禁，此時心臟跳動則加劇,。總之,，“水氣上沖”已叫了一千七百多年之久，到底“水氣”是一個什么東西?它和心臟的關(guān)系為什么發(fā)生的如此之緊密? “學(xué)而不思則罔”,。為了這個問題,，我思來想去，先把“水氣上沖”改為“水心病”的名稱,，這無疑先給心臟病開了一條縫,。因我反復(fù)琢磨中醫(yī)“水氣病”的范圍,，只限于中國式的老一套說法,，則是萬萬不夠的。實際上它包括了近代醫(yī)學(xué)所說的血栓,、膽固醇,、甘油三脂等發(fā)病因子在內(nèi)，這是必須要承認(rèn)而不能拒之于千里之外的,。另外,，“水氣”、“痰飲”,、“寒氣”對構(gòu)成缺血性心臟病是否有直接關(guān)系,，中西醫(yī)結(jié)合的焦點(diǎn)是什么?這些問題希望引起大家的關(guān)心和注意。組成：茯苓四兩,，桂枝三兩（去皮）,，白術(shù)、甘草各二兩（炙）,。 用法：上四味,，以水六升，煮取三升,，去滓,，分溫三服。茯苓作用有四：①甘淡利水化邪,；②養(yǎng)心安神,；③行肺之治節(jié)；④補(bǔ)脾崇土,。所以,，茯苓一味，而有消陰利水,，化濁,，養(yǎng)心定悸，補(bǔ)脾利肺的全權(quán)作用,，而為本方之主藥,。桂枝在本方作用有三：①通陽以消陰；②下氣以降沖,；③溫陽通脈以驅(qū)水寒,，而與茯苓配伍相得益彰，乃是一位大將之材,。假如本方有茯苓而無桂枝,，則不能上補(bǔ)心陽之虛，下不能通陽以行津液,，也就不能溫通血脈,，改變心臟缺血的主攻方向；若有桂枝而無茯苓則不能化飲以利水,。由此可見,，苓、桂二藥相須相成,，協(xié)作有方,，而缺一不可。至于本方的白術(shù)補(bǔ)脾土以運(yùn)水濕,；炙甘草助桂枝上扶心陽,，中保脾胃之氣，以制水邪之泛濫,。以上藥僅四味,，配伍精當(dāng),，大有千軍萬馬之聲勢，此方為“水劑”之魁,，而與“火劑”三黃瀉心湯遙相呼應(yīng),。徐水縣農(nóng)民，李某,，女,，56歲?；急侨?，尤以夜晚為甚。只能以口代鼻呼吸,，因此口腔異常干涸,，屢治而不愈。來門診請余為治心臟病,，乃“水心病”也,。投服苓桂術(shù)甘湯五劑。服訖而鼻塞隨之痊愈,。昌黎縣中學(xué)李某,，男，年已不惑,，患“視網(wǎng)膜炎”,，視物時在右上方出現(xiàn)黑色物體遮蓋不散。曾服杞菊地黃湯與東垣益氣聰明湯,，皆無效可言,。余見其面色黧黑，而舌苔水滑欲滴,，脈來弦而心悸,、頭暈，此乃“水心病”,，陰邪蒙蔽清陽為患,。為疏：苓桂術(shù)湯加澤瀉,，服至三十余劑,，面目明，右上方黑花消失,。余帶學(xué)生在京西城子礦實習(xí),。某生治一白姓婦，患梅核氣,，乃用《金匱》之半夏厚樸湯,，藥三投而絲毫無效,。余切其脈弦，視其舌水,，此“水心病”,，咽喉受水寒之邪，而非痰氣相搏之比,。乃用：桂枝12g,，茯苓30g，白術(shù)10g,，炙甘草6g,，加服五劑，咽喉清爽,，病已愈矣,。某生訝以為神，問曰：“半夏厚樸湯為何無效?”曰：半夏厚樸湯治痰氣上凝之喉痹,；而苓桂術(shù)甘湯則治水氣上沖之咽塞,，差之毫厘，謬至千里,。吳媼,，65歲，患有冠心病,，近來頸旁血管脹痛為甚,，而且時時跳動，令人不安,。切其脈弦,，視其舌水。余辨為“水心病”而發(fā)生血脈不利之證,。為疏：茯苓30g,，桂枝12g，白術(shù)10g,，炙甘草10g,。此方連服七劑，頸脈之疼,、跳動全瘳,。由此證明，苓桂術(shù)甘湯不獨(dú)治水而亦有疏通血脈,，消除痛脹之功,。陸某，男，42歲,。因患“冠心病”,，住院治療兩月有余，未見功效,。癥見：心悸氣短,，胸中作痛，自覺有氣上沖咽喉,，則氣息窒塞,，心悸發(fā)作更頻，憋的周身出冷汗,，自覺死神降臨,。余切其脈弦而時止，舌色淡而苔白,。脈證相參,，辨為“水心病”，心陽受阻,，血脈不利之證,。為疏：茯苓30g，桂枝15g,，白術(shù) 10g,，炙甘草10g，龍骨30g,，牡蠣30g,。此方溫陽下氣，降沖寧心,，服至三劑,，則氣不上沖，恐悸得平,，心悸與疼痛大有起色,。但脈仍有結(jié)象，兼有畏惡風(fēng)寒,，四肢發(fā)冷等陽虛見證,。乃于上方減龍、牡,，另加附子,、生姜、芍藥以成真武湯合方之法,，加強(qiáng)扶陽驅(qū)水之力,。三劑后，手足轉(zhuǎn)溫而不惡寒,，然心悸,、氣短猶未全瘳。余在上方,，再加人參,、五味子各10g，以補(bǔ)心肺之虛,，連服六劑,，“水心病”得以康復(fù)。山西大同王君,，相見于山陰精神病院,。其人面黑如煤，自訴胸滿短氣,，有時憋悶欲絕,，不敢登樓、爬高坡,，心悸時兼見“早搏”,，西醫(yī)診斷為“冠心病”。余切其脈沉弦而結(jié),，視其舌水滑欲滴,。夫面色黧黑名為水色；脈沉而弦名為水脈,；舌苔水滑欲滴,，則為氣寒津凝之候。今色脈之診無一不水,，則胸滿,、氣短等證，而為“水心病”無疑,。余用苓桂術(shù)甘湯予服,。服至五劑，則胸滿轉(zhuǎn)舒,，氣息變長,，攬鏡自照，面黑變淡,?；颊叻幰娦В判谋对?，連服此方,，約五十余劑后,，這一嚴(yán)重之“水心病”霍然而愈。北京李某,，男,，46歲?；夹募職舛?，每在夜晚發(fā)作。所奇者其左頸之大血管,，隨心悸發(fā)作而憋痛不休,，疊經(jīng)中西醫(yī)治療而病不愈。切其脈沉弦,，視其舌水滑,，乃以手指其心下曰：此處有氣上沖耶? 李曰：病發(fā)作時頗為明顯，而心悸與脹亦從此出也,。余辨為“水心病”,，屬于氣血不利重者。乃用苓桂術(shù)甘湯,，服至14劑,，病不發(fā)作而安。葉某,，女,，53歲?；夹募屡c胸中憋氣,，右手五指麻木為甚。切其脈弦,，按之而軟,，視其舌淡，苔則水滑,。此“水心病”也,。所以手麻者，心陽不煦,，血?dú)獠怀?，流行不利也。乃用苓桂術(shù)甘湯,，連服十劑,，胸不憋氣、手麻不發(fā),、心悸亦安,。張某,，男，62歲,。每晚則胸滿憋氣,，后背既涼且麻。切其脈弦,，視其舌水,。辨為“水心病”而陽氣澆漓,。乃用：桂枝15g,，炙甘草10g，白術(shù)10g,，茯苓30g,。囑服七劑，病已近愈,。為疏：附子20g,，白術(shù)20g，茯苓40g,，白芍15g,，生姜20g，桂枝20g,，蜜成小丸,，以補(bǔ)心腎之陽，鞏固療效,。徐某,，女，38歲,。自覺心下有氣上沖于胸,，癥見：胸滿，心悸,，頭目眩暈不敢移動,。西醫(yī)診為“美尼爾”內(nèi)耳病，然治療無效,。切其脈弦而沉,，視其舌苔水滑，余辨為水氣上沖的“水心病”,。蓋頭為諸陽之會,，今被水寒羈縻，所以發(fā)生眩暈,、胸滿,、心悸等證,。仲景所謂“心下逆滿，氣上沖胸,，起則頭?！笔且病７接密吖鹦g(shù)甘湯另加澤瀉20g,，約服十?dāng)?shù)劑而愈,。通過以上治驗可以看出“水心病”的發(fā)病特點(diǎn)：有影響血脈瘀阻的頸脈脹痛；有水氣凌心的“氣上沖證”,；心陽虛,、寒氣凝的“短氣”與“胸滿”；衛(wèi)陽不利的手發(fā)麻,；清陽不煦的頭目眩暈等證,。總之,，苓桂術(shù)甘湯藥性溫和,，藥少而精，集氣,、血,、水于一方，治療“水心病”而獨(dú)樹一幟,。其臨床效果令人非常滿意,。中西醫(yī)結(jié)合實驗工作，證明此方具有一定的抗心臟缺血,、抗心律失常作用,，其臨床價值不得忽視。①本方減白術(shù)加杏仁,，則叫苓桂杏甘湯,，用治“水氣上沖”，迫使肺之宣降不利,，不能通調(diào)水道,、疏利三焦，而出現(xiàn)咳喘,，而目浮腫,，小便不利等證。1990年,，余帶研究生在門診實習(xí),，一老媼患心臟病多年，最近續(xù)發(fā)咳喘,，面目浮腫,，小便不利,，服藥雖多，最起面腫則一直未消,。余切其脈弦,，視其舌則胖，苔則水滑,。此證心陽虛于上,，上寒凌心則悸，乘肺則咳,，三焦通調(diào)不暢則小便不利,，是以面腫。治當(dāng)溫心陽,，利肺氣,，俾三焦通暢,，小便一利,，則面腫可消。方用：茯苓30g,，桂枝12g,，杏仁10g，炙甘草6g,。患者見藥只四味,，面露不信。然服至五劑,，小便暢通,，又服五劑面已不腫。《金匱·胸痹心痛短氣篇》載有“茯苓杏仁甘草湯方”：茯苓三兩,，杏仁五十個,，甘草一兩。治療胸痹,，胸中氣塞,，短氣，面足而腫者神驗,。余作歌曰：“水邪胸痹氣短塞,，或見尿少腫勢來，茯苓杏仁草要少,，理肺利水治節(jié)開,。”提供與苓桂術(shù)甘湯互相參用,。②本方減白術(shù),、甘草,，加杏仁、苡米名曰苓桂杏苡湯,，用治“水心病”兼挾濕濁,。水與濕雖不同性，但往往相因而生,。其證多見：心悸氣短,，咳嗽多痰，頭重如裹,，胸滿似塞,，周身酸楚，不欲飲食,，小便不利等,。曾治一李姓八旬老翁，身體猶健,，不需兒女,，生活尚能自理。入冬以來,，時發(fā)胸滿,，氣逆作咳，咳吐白色痰涎,，周身酸楚,，不欲活動。切其脈弦緩無力,，視其舌苔則白膩而厚,。余辨為“水心病”而陰霾用事，兼挾濕濁之邪,。濕性粘膩,，阻塞氣機(jī)，是以胸滿,；濕能生痰,，上阻于肺則咳嗽多痰。方用：茯苓30g，桂枝12g,，杏仁10g,，苡米12g。此方服至六劑，痰少嗽減,，胸次開朗,，癥狀大減，照方又服六劑,，爽然而愈,。③本方減白術(shù)、甘草,，另加茜草,、紅花名曰“苓桂茜紅湯”。用治“水心病”血脈瘀滯,，胸痛控及后背,。山西曹某，年屆不惑,，患“水心病”,，右胸時發(fā)針刺狀疼痛。余認(rèn)為用苓桂劑治療,，對通陽下氣則有余,，對通脈活絡(luò)似有不足。乃于方中加茜草10g,，紅花10克活血通絡(luò),，止痛求速,，并減去白術(shù),、甘草之壅滯恐增痛。此方服至五劑,，胸中之刺痛快然而瘳,。如果兼血壓高者，再加牛膝12g,。④本方加半夏,、陳皮名曰苓桂二陳湯，用治“水心病”而兼有痰濁之邪,，其證令人咳,、嘔、不寐,、頭目眩暈不止等,。北京燕某，男,，56歲,。患“水心病”而咳,，久則嘔惡欲吐,，睡眠欠佳,。脈來弦滑，舌苔白膩而厚,。余辨為內(nèi)挾痰濁所致,。乃用苓桂術(shù)甘湯加陳皮、半夏,，服完七劑,，則嘔惡、少寐等證立已,。⑤本方加附子,，名曰苓術(shù)附甘湯。用治“水心病”陽氣虛,，后背惡寒與酸痛,。山西郭某，男,，65歲,，患“水心病”兼后背惡寒，酸楚為甚,。切其脈沉,，舌質(zhì)淡嫩、舌苔水滑,。余辨為“水心病”而陽氣虛,。蓋背為陽之府，是以背寒而酸楚也,。乃用苓桂術(shù)甘湯另加附子12g,，連服七劑，背不惡寒,，而“水心病”良效,。⑥本方減甘草加豬苓、澤瀉名叫“五苓散”,。用治“水心病”兼見下肢浮腫,，小便不利，陽虛不能化氣行水之證,。陳某,，女，45歲,，患心悸,，胸滿，憋氣等證，而小便不利,，腳膝作腫,，按之沒指，行路發(fā)沉,。脈沉,，舌苔水滑，辨為“水心病”,，通陽化氣行水受阻,，則小便不利，聚而為腫也,。為疏：桂枝15g,，茯苓30g，豬苓20g,，澤瀉20g,，白術(shù)10g。此方服至五劑,，則小便暢通而腿腳之腫消矣,。⑦本方加黨參名春澤煎。用治“水心病”心悸而顫,，自覺胸內(nèi)發(fā)空,，氣不夠用。其脈弦,，但按之則軟,。張某，女,，52歲,，患“水心病”，心悸而顫,，胸中空蕩，氣不夠用,。切其脈弦,，按之則軟，舌質(zhì)淡嫩,，辨為“水心病”而宗氣復(fù)虛之證,。乃用苓桂術(shù)甘湯另加黨參20g。服至七劑則心胸不覺發(fā)空,，悸與顫俱安,。由上述可見，苓桂術(shù)甘湯加減之法不勝枚舉，即于篇幅,，不能一一例舉,，一隅三反，觸類旁通,，則庶幾近之,。臨床多見：小便不利,，頭目眩暈,，繼之則暈厥倒地，口吐白沫,，人事不省,，發(fā)為癲癇，移時方蘇,。其脈沉弦,，舌苔水滑。證候分析：小便不利,，頭目眩暈,，為水蓄于下，水寒上冒清陽,，清陽為水寒之邪所遏,，所以頭目眩暈，而發(fā)為癲癇也,。此證非風(fēng)非痰,，又非蓄血，辨證關(guān)鍵在于小便不利一證,。組成：白術(shù),、澤瀉,、豬苓、茯苓,、桂枝,。方義：澤瀉、豬苓,、茯苓利小便以消陰,，桂枝通陽以下氣，白術(shù)健脾以制水泛,。俾水利陽通,，氣化得行,，則頭目之陰霾自散，而癲癇則愈,。如果此證出現(xiàn)四肢不溫,，畏寒怕冷，頭眩心悸,，或筋惕肉瞤等陽虛水泛之證時,，則改用驅(qū)寒鎮(zhèn)水、扶陽抑陰的真武湯(附子,、白術(shù),、茯苓、生姜,、白芍),。水眩一證，《金匱要略》說：“心下有支飲,，其人苦冒?！薄,！爸э嫛睘樗娘嬛?，它好象水之有派，木之有枝,，鄰于心下,，偏結(jié)不散，故名曰支飲,。若支飲之邪上犯頭目,，故出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒,，指頭如物冒,，昏冒而神不清爽；眩,，指目眩而見黑花撩擾,。根據(jù)個人臨床觀察，這種眩冒的脈象往往或弦或沉,，或者沉弦共見,。這是因為弦脈主飲，沉脈主水,，與水飲病機(jī)相吻合。至于它的色診,，或見黧黑(單純水飲),，或呈青黯(支飲內(nèi)挾肝氣),，或色黃而灰(脾濕內(nèi)困陽氣)，當(dāng)參合病機(jī),，因人而異,。一般認(rèn)為水飲病舌色必淡，因有寒也,；苔多水滑,，津液凝也；若水濕合邪,，則出現(xiàn)白膩之苔,，而且較厚。根據(jù)以上診斷,，治當(dāng)利水消陰,，通陽降濁為法，用苓桂術(shù)甘湯加澤瀉即可奏效,；如果內(nèi)挾痰濁,，則脈弦而滑，于苓桂術(shù)甘湯中再加半夏,、橘紅,、生姜、竹茹為要,。如果冒眩特甚,，令人眼不能睜，身不敢動,，視其舌則是特別肥大,，占滿口腔而使人望之駭然，乃是辨心下有支飲的明證,，當(dāng)用澤瀉湯：澤瀉,、白術(shù)。為了重點(diǎn)說明澤瀉湯證之特點(diǎn),，茲舉治驗一則,，以補(bǔ)《金匱要略》記述之略。1967年在湖北潛江縣,，余治一朱姓患者,，男，50歲,，因病退休,。患病已兩載,，百般治療無效,。其所患之病為頭目冒眩,，終日昏昏沉沉，如在云霧之中,。且兩眼難睜,，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字,，頗以為苦,。切其脈弦軟，視其舌肥大異常,，苔呈白滑,，而根部略膩。方用澤瀉24g,，白術(shù)12g,，水煎溫服。或問,，此證為何不用苓桂術(shù)甘湯溫藥以化飲?蓋澤瀉湯乃單刀直入之法,，務(wù)使飲去而陽氣自達(dá)；若苓桂術(shù)甘湯則嫌其甘緩而戀濕,，對舌體碩大,，苔又白膩，則又實非所宜,，此故仲景之所不取,。若服澤瀉湯后，水濕之邪已減,，而苓桂術(shù)甘湯之法,，猶未可全廢，而亦意在言外矣,。患者服藥后的情況,，說來亦頗耐人尋味。服第一煎后,，因未見任何反應(yīng),，乃語其家屬曰：此方僅兩味藥，吾早已慮其無效,，今果然矣,。熟料第二煎后，覆杯未久,，頓覺周身與前胸后背漐漐汗出,，以手拭汗而粘，此時身體變爽,，如釋重負(fù),，頭清目亮,，冒眩立減,。又服兩劑,，繼續(xù)出些小汗，其病從此而告愈,。或問：朱案服澤瀉湯后為何汗出,，殊令費(fèi)解。答曰：此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸,，今用澤瀉量大而力專,，利水行飲為捷。葉香巖說：“通陽不在溫,，而在利小便”,，今小便一利，使水濕邪氣有路可出,，而三焦陽氣同時得通,，故能表里和暢，汗出而病解,。澤瀉湯證原文過略,，難以掌握辨證要點(diǎn)，余通過三十余年實踐觀察,，指出此方脈,、舌特征，以推廣澤瀉湯臨床之用,。臨床多見：咳嗽,，痰色稀白，落地成水,，或亮如蛋清,，觸舌而涼，因痰多作咳,，故伴有短氣不欲飲等證,，其脈弦，舌苔白,。水寒之邪射肺,，肺氣失于宣降，津液不化,，變?yōu)楹道滹?，使肺氣受阻，逆而為咳,。寒飲?nèi)伏,，陽氣不煦,，故不欲飲。脈弦苔白,，則知為“水咳”無疑,。組成：麻黃、桂枝,、干姜,、細(xì)辛、五味子,、半夏,、炙甘草、白芍,。小青龍湯是治療寒飲咳喘的名方,，然而其性辛烈發(fā)散，用之不當(dāng)則有伐陰動陽之弊,，余以為在使用本方時應(yīng)掌握以下幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)：
1.辨氣色：小青龍證為水寒射肺,，心下內(nèi)伏寒飲。寒飲為陰邪,，必傷陽氣,，而使心胸之陽不溫，則榮衛(wèi)澀而不利,，不能上華于面,，故患者面部呈現(xiàn)黧黑之色，我們稱之為“水色”,；或兩目周圍呈現(xiàn)黑圈,，互相對稱，我們稱為“水環(huán)”,；或者在患者的頭額,、鼻柱、兩頰,、頦下的皮里肉外顯現(xiàn)黑斑(如同婦女妊蝶斑),，我們則稱之為“水斑”。2.辨脈：小青龍證為寒飲之邪,，故其脈為弦,，弦主飲病；抑或脈浮緊,，則為表寒里飲俱在之征,；如果寒飲內(nèi)伏，浸循日久,，其脈則沉,，沉主水病。然須注意的是,，凡尺脈遲,，或尺脈微，抑或兩寸濡弱無力,，是為心腎先虛，榮氣不足,，血少故也,。這樣，就不要濫用小青龍湯而發(fā)虛人之汗,。3.辨舌：小青龍證為水飲凝滯不化,，肺寒津凝，故舌苔多見水滑,。舌質(zhì)一般變化不大,，惟陽氣受傷以后，呈現(xiàn)舌質(zhì)淡嫩,，此時用小青龍湯必須加減化載,，而不能原方照搬不變。4.辨痰涎,；小青龍湯治肺寒金冷,，津凝氣阻之證，所以,，咳嗽必然多痰,，咯痰較爽。因系寒性水飲,，故其痰清稀不稠,，形如泡沫，落地則頃刻化水,。然亦有咳出之痰,，明亮晶徹，形同雞蛋清狀,，痰冷如涼粉,，觸舌覺涼為辨。5.辨兼證：小青龍證為水飲之證，除咳喘外,，由于水邪變動不居,，而有許多兼證出現(xiàn)。如水寒上犯,，陽氣受阻,，則兼“噎”；水寒中阻,，胃氣不和,，則兼嘔；水寒滯下,，膀胱氣化不利,，則兼“少腹?jié)M而小便不利”；若外寒不解,，太陽氣郁,，則兼“發(fā)熱”、“頭痛”等證,。現(xiàn)舉病案兩例,，以說明小青龍湯的療效及過服后產(chǎn)生的弊端。
有一張姓工人,，年40許,，咳喘10年余，因服數(shù)百帖中藥無效,，后常服西藥“百喘朋”維持,。診其脈弦，視其舌水,，望其面黧,，辨為寒飲內(nèi)伏，上射于肺的小青龍湯證,。令其連服兩劑,，咳喘衰其大半，后以苓桂杏甘湯加干姜,、五味子,，又服數(shù)劑，而使咳喘基本得到控制,。
第二例是治一寒飲作喘患者,，余予小青龍湯兩劑，咳喘頗見效,?；颊吣私舆B不斷地服了十二劑小青龍湯，感覺頭暈眩瞑，未幾而發(fā)鼻衄,，血流不止,，乃到某醫(yī)院急診。診治后鼻衄雖停,，因失血過多,，而體疲無力，心悸氣短,，又延余診治而始得其情,。顯而易見，這是由于過服小青龍湯導(dǎo)致傷陰動血的緣故,?！秱摗穼τ诖笄帻垳慕勺C，有所論述,，如第38條的“若脈微弱,，汗出惡風(fēng)者，不可服之,，服之則厥逆，筋惕肉瞤,，此為逆也”,。然對小青龍湯的禁忌，不像大青龍說的那樣具體,，余常引以為憾,。后讀《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》，始發(fā)現(xiàn)仲景對小青龍湯的治療禁忌,，以及誤服本湯所發(fā)生的各種變證,，已指出相應(yīng)的治療方法，大有“觀其脈證,，知犯何逆,，隨證治之”的意義，使人為之一快?，F(xiàn)引其文如下：“咳逆倚息,，不得臥，小青龍湯主之,?！薄扒帻垳乱眩嗤倏谠?，寸脈沉,，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽,，手足痹,，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股,，小便難,，時復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯,，治其沖氣,；”“沖氣即低，而反更咳,、胸滿者,，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細(xì)辛,，以治其咳滿”……個人認(rèn)為這些記載說出了小青龍湯的禁忌證,。尤在涇對此條也作了很好的說明，他說：“青龍湯已,，設(shè)其人下實不虛,，則邪解而病除。若虛則麻黃,、細(xì)辛辛甘溫散之品雖能發(fā)越外邪,，亦易動人沖氣。沖氣,，沖脈之氣也,。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨,，多唾口燥,，氣沖胸咽，面熱如醉,，皆沖氣上逆之候也,。寸沉尺微，手足厥而痹者,，厥氣上行而陽氣不治也,。下流陰股，小便難,，時復(fù)冒者,，沖氣不歸，而仍上逆也,?！边@就不難看出,，尤氏認(rèn)為下虛之人誤用了小青龍湯，才出現(xiàn)了拔腎根,、動沖氣的種種后果,，其說是符合仲景之精神的，可見小青龍湯對虛人是禁忌之列,。因為本方麻桂并用,，又配細(xì)辛則發(fā)散之力為強(qiáng)，所以,，對年老體弱以及心腎虛衰患者,，切不可猛浪投用，而導(dǎo)致變生叵測,。曾觀《臨證指南醫(yī)案》,，葉香巖有兩張治喘的方子，一張是用麻黃而不用細(xì)辛,，另一張是用細(xì)辛而不用麻黃,，葉氏把麻黃、細(xì)辛分而用之的理由,，也許是為了避免發(fā)散太過的緣故吧,。為此余在臨床使用小青龍湯只在喘急必需之時一用，一旦病情緩解,，即改用苓桂劑類溫化寒飲,，則療效理想亦無流弊。苓桂劑,，指的是以苓桂術(shù)甘湯為代表的加減諸方，這些方子是符合仲景治痰飲用溫藥之旨的,。所以,，在苓桂劑中再加上仲景治寒飲慣用的干姜、細(xì)辛,、五味,，在某種程度上講能治療小青龍湯所不及的一些寒痰冷飲疾患，也是不可偏廢之法,。因為干姜,、細(xì)辛之辛可溫散肺胃水寒之邪，而五味子入肺,，又可收斂上逆之肺氣,，一收一散，則正邪兼顧,，故治寒飲內(nèi)伏之證十分得利,。況又有茯苓利水消飲,，桂枝下氣通陽，白術(shù)運(yùn)化水濕,，甘草顧護(hù)正氣,，故為小青龍湯之姐妹方，有相得益彰之效,。因此,，在使用小青龍湯沖鋒陷陣以后，使用此方剿撫相兼,，方能有始有終,，使治療井然不紊。臨床常見：小便不利,，口中煩渴,，喜飲水，水入則吐,，吐后又渴,，證名“水逆”。其脈弦,，舌質(zhì)淡,，苔水滑。證候分析,；此證為水蓄下焦,，膀胱氣化不利，故小便短少,，口中煩渴而欲飲,。然飲入之水，旋又停蓄于下,，仍不能化為津液,，以致水蓄于下而反上干胃腑，使胃失和降,，故所飲之水,，必拒而不受，因此,，水入則吐,，稱為“水逆”。此證飲水而渴不解,，雖嘔吐而水飲不除,，洵為水證中之重者。臨床常見：患者煩渴能飲，飲后又渴,，證象“消渴”,，惟小便不利，舌淡或胖,，苔則水滑而不相同,。證候分析：水蓄膀胱，津液不化,，故小便不利,，而口渴飲水。此證非熱非燥,，實因水聚津凝,，所以稱為“水渴”。觀其脈舌反映,，則辨為水蓄而無復(fù)可疑,。上焦悸：患者心下逆滿,，氣上沖胸,，因而心悸不安，脈弦,，或動而中止,，舌質(zhì)淡，苔水滑,。證候分析：水氣凌心,，自下而上，始于胃而凌于心,，心陽受窘，怯而作悸,。其脈弦主水飲,，或動而中止為結(jié)、為代,，乃是心悸導(dǎo)致心律失常,。中焦悸：心下,，當(dāng)胃上脘之處，悸動不安,，以手推按,，則水聲漉漉，叫“振水音”,，有診斷意義,。或并見心下痞滿等證,，脈弦而苔白,。方藥：茯苓甘草湯,。組成：茯苓、桂枝,、生姜,、炙甘草。下焦悸：小便不利,，臍下作悸,，或者氣從臍下上奔于胸，使人憋悶,，呼吸困難,，精神緊張，而生恐怖欲死之想,，脈弦而舌苔水滑,。證候分析：水蓄下焦，則小便不利,；水在下與氣相搏,，則臍下作悸；若水氣上沖,，則水氣沖胸,，陰來搏陽，故心神恐怖,，呼吸困難,，而憋悶難堪。方藥：苓桂棗甘湯,。組成：茯苓、桂枝,、炙甘草,、大棗,。臨床常見：小便不利，口燥而渴,，心下痞滿,，脈弦而苔水滑。證候分析：心下痞病機(jī)多為脾胃氣機(jī)升降失調(diào)所致,。本證心下痞,，而小便不利，兼見口中燥渴,，舌苔水滑等特點(diǎn),，故可診斷為“水痞”而非其它。按：仲景原方為五苓散而無它藥,。余在臨床加枳實、生姜甚效,，錄之以供參考,。臨床常見：大便瀉下如水，而小便反短少不利,，腸鳴而腹不痛,，口渴時欲飲水，飲后則瀉,，瀉而復(fù)飲,，為本證之特點(diǎn)，其舌苔水滑,，而脈弦細(xì),。證候分析：此證水濕內(nèi)盛，脾不運(yùn)輸,，以致清濁失判,，而水走大腸，水谷不別,，津液不化,，清陽不升，故口渴欲飲,，飲而又瀉。方藥：蒼術(shù)五苓散,，即五苓散原方加一味蒼術(shù)，以增強(qiáng)利水燥濕的功效,。臨床常見：大便秘結(jié),，數(shù)日一行，堅如羊屎,?？谥懈稍铮”愣躺俨焕?，下肢浮腫,，自覺有氣從心下上沖，心悸頭暈,，胸滿氣短,，舌肥胖而淡嫩，苔則水滑,，脈弦而沉,。證候分析：此證與“水瀉”證乃是一個問題而有兩種情況出現(xiàn)?！八亍?，乃水不化津，液不滋潤,，而使胃腸干燥,，大便秘結(jié)不下。觀其小便短少不利,，下肢浮腫,，口中干渴，宛如“水證”無疑,。何況又有水氣上沖佐證,，以及舌胖、苔水滑,、脈沉主證,，故知其便秘是水不化津，而非燥熱耗陰之證,。方藥：苓桂術(shù)甘湯與真武湯交替服用,，以俟小便通利,，則大便自通，其它諸證，亦迎刃而解,。按：利小便以實大便,，此法人多能識，而利小便以利大便秘結(jié),，此中微奧,，不可不知。臨床常見：心下悸動,，或見痞滿,，手足厥冷，撫之不溫,，脈弦而苔水滑,。證候分析：此證水寒在胃，心下悸動,，屬于茯苓甘草湯證,。若胃中水寒甚者，阻遏胃脘之陽氣,，不能達(dá)于手足,，則見手足厥冷之證。因水而成厥,，故名“水厥”,。方藥：茯苓甘草湯加枳實,，消飲散結(jié)，通陽理氣,，則厥回肢溫,。按：如果此證挾有陽虛之機(jī)，待水去飲消之后,，續(xù)以補(bǔ)陽之品為善,。《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，乃是仲景特為治療“水郁發(fā)熱”之證而設(shè)的,。證候分析：本病外證有“頭項微痛,，翕翕發(fā)熱無汗”的太陽經(jīng)氣郁而不宣之象，在內(nèi)則有“心下滿微痛,，小便不利”的水郁氣結(jié)之反映,。從其內(nèi)、外證綜合分析,，產(chǎn)生氣結(jié)陽郁的根源,，在于小便不利一證,。因為小便不利，則水不行而氣必結(jié),，氣結(jié)則陽必郁,，則以上諸證便可發(fā)生。治法：此證在治療時,，如果抓不住“小便不利”的根本問題，妄用汗下,，必徒勞無功。方藥：桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯(又叫苓芍術(shù)甘湯，后文有專述),。總之,，本文集《傷寒》、《金匱》之大旨,，取法仲景,，參之已意，繁述于此,，以期有益于同道,。
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