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1、妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓（CHD-PAH）病死率較高,，此類患者一旦妊娠應(yīng)告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn),，并在有條件的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行多學(xué)科評估；如繼續(xù)妊娠,，整個(gè)孕期須嚴(yán)密監(jiān)測,，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案。2,、妊娠合并CHD-PAH的診療過程較為復(fù)雜,，超聲心動圖對肺動脈高壓有較高的診斷價(jià)值，為估測肺動脈壓力的常用辦法,，孕期不常規(guī)使用右心導(dǎo)管檢查,。其他常用輔助檢查還有：其他類型超聲、胸部CT和MRI,。3,、孕期治療包括一般治療、PAH的靶向藥物治療,，其中西地那非對嚴(yán)重程度不同的妊娠合并CHD-PAH患者均有較好的治療效果,。藥物治療無效時(shí)，可考慮手術(shù)干預(yù),。4,、未正規(guī)產(chǎn)前檢查、合并中重度肺動脈高壓,、艾森曼格綜合征,、心功能Ⅲ～Ⅳ級,、嚴(yán)重低氧血癥是該病患者死亡的高危因素。該類患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高,，需個(gè)體化治療,，多學(xué)科共同管理。 本文引用格式：姚澤洪,，張軍. 妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓的診療進(jìn)展[J] . 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2021, 24(10):783-788. DOI：10.3760/cma.j.cn113903-20210307-00193 姚澤洪 張軍
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科 100029 通信作者：張軍,，Email：[email protected]，電話：18910778619  妊娠合并先天性心臟病相關(guān)肺動脈高壓的診療過程較為復(fù)雜,，超聲心動圖對肺動脈高壓有較高的診斷價(jià)值,，為估測肺動脈壓力的常用辦法，孕期不常規(guī)使用右心導(dǎo)管檢查,。西地那非可有效改善患者左心室射血分?jǐn)?shù)及血氧飽和度，前列腺素類藥物對心功能Ⅲ～Ⅳ級的肺動脈高壓患者效果良好,，藥物治療無效時(shí),，可考慮手術(shù)干預(yù)。未正規(guī)產(chǎn)前檢查,、合并中重度肺動脈高壓,、艾森曼格綜合征、心功能Ⅲ～Ⅳ級,、嚴(yán)重低氧血癥是該病患者死亡的高危因素,。該類患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)較高，需個(gè)體化治療,，多學(xué)科共同管理,。
【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥；心臟缺損,，先天性,；高血壓，肺性,；妊娠結(jié)局 肺動脈高壓（pulmonary hypertension,， PH）是指各種原因引起的肺動脈壓力升高[1]。先天性心臟?。╟ongenital heart disease,， CHD）患者由于心臟缺損，形成體循環(huán)到肺循環(huán)的分流,，肺部血管持續(xù)暴露于血流量增加的環(huán)境中,，易引起容量性PH，隨著時(shí)間延長肺血管平滑肌及內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生收縮,、增殖等不可逆改變,，PH進(jìn)一步進(jìn)展,。因此，CHD是導(dǎo)致PH的最常見疾病[1],。 國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示,，妊娠合并PH的患者中74.3%為CHD-PH[2]。對美國近5年住院患者進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),，妊娠合并CHD-PH患病率為2.74/10萬[3],。需要注意的是，歐洲近十年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn),，妊娠合并CHD的病死率為0.2%,，但妊娠合并CHD-PH的病死率達(dá)4.8%[4]。既往研究顯示,，妊娠合并CHD-PH的病死率為4.8%～28%[3-4],，因此國際指南將該病列為妊娠禁忌[5]。盡管如此,，仍有部分CHD-PH患者選擇繼續(xù)妊娠,，現(xiàn)就其診斷、孕期管理,、圍產(chǎn)期管理及母兒結(jié)局進(jìn)行綜述,，以為臨床提供參考。 一,、CHD-PH的定義及分類 2021年中國肺動脈高壓診斷與治療指南指出,，PH的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在海平面狀態(tài)、靜息狀態(tài)時(shí),，通過右心導(dǎo)管測得平均肺動脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[1],。臨床上PH分為5類：（1）動脈性PH（pulmonary arterial hypertenson， PAH）,；（2）左心疾病所致PH,；（3）肺部疾病和/或缺氧所致PH；（4）慢性血栓栓塞性PH和/或其他肺動脈阻塞性疾病所致PH,；（5）未知因素所致PH[1],。 PAH是指孤立性肺動脈壓力升高，而左心房與肺靜脈壓力正常,，主要是由于肺小動脈自身病變導(dǎo)致肺血管阻力增加,，診斷PAH需同時(shí)滿足肺動脈楔壓≤15 mmHg，肺血管阻力≥3 WU[1],。CHD-PH屬于PAH類,，故CHD-PH又稱為CHD-PAH，臨床上分為左向右分流相關(guān)PAH,、艾森曼格綜合征（Eisenmanger syndrome,， ES）,、PAH合并較小缺損及術(shù)后PAH[1]。按超聲心動圖（ultrasonic cardiogram,， UCG）估測的平均肺動脈壓力可將PAH分為輕度PAH（25～50 mmHg）,、中度PAH（50～80 mmHg）及重度PAH（≥80 mmHg）[6]。 二,、妊娠合并CHD-PAH的診斷 （一）病史和體格檢查 CHD-PAH患者既往可能有反復(fù)呼吸道感染,、生長發(fā)育遲緩和CHD病史。CHD-PAH臨床癥狀并不典型,，可能出現(xiàn)乏力,、疲勞、呼吸短促,、心悸等癥狀,，許多患者孕前無明顯癥狀，但由于妊娠期總血容量,、心率及心排出量增加,，心臟負(fù)荷增大而開始出現(xiàn)勞力性呼吸困難、活動耐力減低,、心悸,、氣促等癥狀,，隨著肺動脈壓力的增加,，可出現(xiàn)下肢浮腫甚至頸靜脈怒張等右心衰竭的表現(xiàn)，出現(xiàn)暈厥癥狀時(shí)多提示不良預(yù)后[1],。體格檢查時(shí)注意心臟聽診,，不同類型CHD聽診時(shí)雜音位置及性質(zhì)各不相同，并發(fā)嚴(yán)重PAH時(shí)肺動脈瓣區(qū)可聞及第二心音亢進(jìn)以及舒張期吹風(fēng)樣雜音,。 （二）常用輔助檢查 1.UCG：UCG常通過三尖瓣反流峰速評估肺動脈壓力[1],，UCG預(yù)測PAH的靈敏度、特異度,、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為93%,、67%、91%和73%[7],。UCG對CHD-PAH診斷價(jià)值較高,，具有價(jià)格低廉、無創(chuàng),、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn),，是目前國內(nèi)外測量肺動脈壓力的最常用方法[1,5]。但需要指出的是,，UCG估測肺動脈壓力并不能完全替代右心導(dǎo)管,。國內(nèi)研究顯示,，312例CHD患者UCG估測的肺動脈收縮壓低于右心導(dǎo)管的測量結(jié)果（37.1與48.12 mmHg），在輕中度PAH組中,，2種方法的測量結(jié)果無明顯相關(guān)性,；但若以右心導(dǎo)管測量結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)UCG估測的肺動脈收縮壓>36 mmHg時(shí)診斷PAH的靈敏度及特異度最高（71.7%和64.3%）[8],。UCG對重度PAH有更好的診斷價(jià)值,。研究指出，心臟間隔缺損內(nèi)徑越大,，CHD患者并發(fā)PAH風(fēng)險(xiǎn)越高[8],，因此綜合患者癥狀及心臟缺損直徑可輔助PAH診斷。 2.其他類型超聲：經(jīng)食道UCG是指探頭經(jīng)食道插入,，送至心臟后方,，從心臟后方觀察心臟結(jié)構(gòu)的病變，可以排除胸壁及肺的影響,，圖像更加清晰,，對于某些CHD有更好的診斷價(jià)值[1]，但其可引起惡心嘔吐和/或?qū)е率彻莛つp傷等,。右心聲學(xué)造影由靜脈注入聲學(xué)造影劑,，在常規(guī)UCG中顯示特殊微泡圖像，從而增加分辨率,，提高CHD的診斷準(zhǔn)確性,，但其為有創(chuàng)操作，具有一定風(fēng)險(xiǎn),。因此,，經(jīng)食道UCG和右心聲學(xué)造影在孕婦中應(yīng)用較少。 3.右心導(dǎo)管：右心導(dǎo)管從周圍靜脈插入,，沿著血管走行送至右心房,、右心室及肺動脈等處，可直接記錄各部位壓力,。肺動脈導(dǎo)管為右心導(dǎo)管的一種,，其經(jīng)血流漂浮并楔嵌到肺小動脈部位，阻斷該處的前向血流,，此時(shí)導(dǎo)管頭端所測得的壓力即為肺動脈楔壓,。非孕期患者由肺動脈導(dǎo)管測量肺動脈楔壓是診斷CHD-PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于此項(xiàng)操作有創(chuàng),，在孕期不常規(guī)使用,。一項(xiàng)研究分析2006年至2014年妊娠合并PAH患者置入肺動脈導(dǎo)管的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)僅7.3%（4/55）發(fā)生肺動脈導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，可見在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院實(shí)施肺動脈導(dǎo)管測量肺動脈楔壓并發(fā)癥發(fā)生率較低[9],。對于臨床癥狀較重的重度PAH患者,，尤其是合并ES或嚴(yán)重心律失常的患者，可以留置肺動脈導(dǎo)管以持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓力,，有助于及時(shí)判斷病情變化并指導(dǎo)治療,。 4.胸部CT和MRI：胸部CT對于復(fù)雜心臟病有一定的診斷意義，同時(shí)可測量主肺動脈,、升主動脈直徑,，評估PAH可能性，但輻射暴露可能影響胚胎發(fā)育,，故早孕期禁用[6],。心臟MRI是評估右心室容量和功能的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，可有效評估PAH患者的病情嚴(yán)重程度,。研究指出,，右心室射血分?jǐn)?shù)是PAH患者預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測因子，右心室射血分?jǐn)?shù)<37%,、37%～54%,、>54%的患者1年生存率分別為83.3%、97.3%和95.8%,；右心室收縮末期容積指數(shù),、左心室舒張末期容積指數(shù)對PAH患者危險(xiǎn)分層也有一定作用，左心室舒張末期容積指數(shù)<58 ml/m2時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[10],。心臟MRI測量結(jié)果可與當(dāng)前的風(fēng)險(xiǎn)分層方法結(jié)合使用以評估妊娠合并CHD-PAH患者的預(yù)后,。在有條件的醫(yī)院，CHD-PAH患者孕前可完善心臟MRI檢查,，但因其成本較高,、檢查時(shí)間較長,，目前應(yīng)用較少,。 三、妊娠合并CHD-PAH的孕期管理
（一）孕前及孕期評估 孕前應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評估并確定妊娠風(fēng)險(xiǎn),。需要重視的是,，肺動脈壓力值絕非評估PAH患者病情嚴(yán)重程度的單一指標(biāo)，建議根據(jù)以下指標(biāo)（表1）對PAH的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層,。 
2018年歐洲心臟病學(xué)會指南指出,，合并PAH的患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級均為Ⅳ級，發(fā)生不良心血管事件概率為40%～100%,，為妊娠禁忌[5],。考慮到國情及患者需求，國內(nèi)指南有些許不同,。2016年中國妊娠合并心臟病的診治專家共識指出,，輕度PAH患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅲ級，孕產(chǎn)婦病死率中度增加,，孕期需要在三級醫(yī)院定期就診,；中度PAH、復(fù)雜CHD和未手術(shù)的紫紺型心臟病[脈搏氧飽和度（pulse oxygen saturation,， SpO2）85%～90%]患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅳ級,，孕產(chǎn)婦病死率明顯增加，若要繼續(xù)妊娠,，需充分告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),，同時(shí)產(chǎn)科及心臟科專家在孕期、圍產(chǎn)期密切監(jiān)測母兒情況,；重度PAH,、復(fù)雜CHD和未手術(shù)的紫紺型心臟病（SpO2<85%）,、心功能Ⅲ～Ⅳ級患者妊娠風(fēng)險(xiǎn)為Ⅴ級,，孕產(chǎn)婦病死率極高，一旦妊娠,，須建議終止[6],。N末端利鈉肽前體（nitrogen-terminal precursor natriuretic peptide，NT-proBNP）和利鈉肽（natriuretic peptide,， BNP）：腦鈉肽原主要由心肌細(xì)胞分泌,，可負(fù)反饋調(diào)節(jié)心室充盈壓，肺動脈壓力升高時(shí),，心室負(fù)荷增加,，引起腦鈉肽原合成及分泌增加。NT-proBNP和BNP為腦鈉肽原的裂解產(chǎn)物,，NT-proBNP較BNP半衰期更長,、更穩(wěn)定、血漿濃度更高,，在評估PAH患者預(yù)后方面優(yōu)于BNP[1],。NT-proBNP越高，PAH患者心功能越差,、6 min步行距離越短,、三尖瓣環(huán)收縮期位移越低、死亡及心肺移植風(fēng)險(xiǎn)越高[11],。對孕婦的隊(duì)列研究顯示,，82.4%妊娠期發(fā)生心血管事件的心臟病患者NT-proBNP>128 ng/L[12]。隨機(jī)對照研究顯示，心臟病患者妊娠各期BNP水平均較正常孕婦高,，94.74%發(fā)生嚴(yán)重不良事件的患者BNP>100 ng/L[13],。另一項(xiàng)研究指出，BNP≥300 ng/L的妊娠合并PAH患者78%并發(fā)心血管事件,，而BNP<300 ng/L的患者僅為23%[2],。NT-proBNP和BNP對評估妊娠合并CHD-PAH患者預(yù)后及心功能情況均有較好效果，孕前及孕期NT-proBNP或BNP增高的患者需引起重視,。CHD-PAH患者孕期發(fā)生心臟并發(fā)癥及產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加,。主要的孕期并發(fā)癥包括孕產(chǎn)婦心力衰竭、心律失常,、栓塞事件和肺動脈高壓危象,。對美國住院患者的分析顯示，合并CHD-PAH的孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的比例為5.57%,，心律失常為12.26%,，栓塞事件為6.21%，妊娠期高血壓為21.97%,，前置胎盤為4.46%,，胎盤早剝?yōu)?.82%，子癇前期為15.45%[3],。法國的回顧性研究中,，妊娠合并CHD-PAH患者中25%發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥，33%發(fā)生嚴(yán)重心臟事件[14],。國內(nèi)研究指出,，BNP≥300 ng/L、重度PAH,、孕前PAH,、癥狀快速進(jìn)展、世界衛(wèi)生組織心功能分級Ⅲ～Ⅳ級,、≥28周分娩是妊娠合并PAH患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2],。右向左分流的出現(xiàn)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對歐洲近10年未手術(shù)修復(fù)的CHD妊娠婦女的分析發(fā)現(xiàn),，ES與心臟事件風(fēng)險(xiǎn)（65.5%）和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)（48.3%）密切相關(guān)[4],。重度PAH患者需警惕肺動脈高壓危象,，妊娠合并重度PAH患者中19.57%（27/138）發(fā)生肺動脈高壓危象,，左心室舒張期末內(nèi)徑<39 mm、未吸氧時(shí)SpO2<91%為該類患者發(fā)生肺動脈高壓危象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15],。孕期出現(xiàn)上述情況時(shí)需引起警惕,。1.一般治療：包括充分休息、限鹽、限制液體入量,、糾正貧血及氧療,。為了避免孕婦上呼吸道感染加重心臟負(fù)荷，可以注射流行性感冒疫苗,。2.PAH的靶向藥物治療：PAH的靶向藥物分為5類,，分別為內(nèi)皮素受體拮抗劑、鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑,、鈣離子通道阻滯劑,、5型磷酸二酯酶抑制劑和前列環(huán)素類似物。內(nèi)皮素受體拮抗劑及鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑有導(dǎo)致胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn),，孕婦禁用[5],。鈣離子通道阻滯劑可使得部分對其敏感的CHD-PAH患者有更好的長期預(yù)后，孕前應(yīng)用效果良好者孕期可繼續(xù)應(yīng)用[5],。西地那非是5型磷酸二酯酶抑制劑,，可抑制一氧化氮降解，引起肺血管舒張從而降低肺動脈壓力,，對妊娠期PAH有較好的治療效果,。一項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，輕中度PAH患者孕12周后使用西地那非每次25 mg,，每日3次,，治療前與治療后肺動脈壓力分別為（65±18）與（60±13） mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)分別為0.70±0.32與0.79±0.27,，SpO2分別為80%±9%與88%±9%,，與對照組相比母兒結(jié)局明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16],。而對于重度PAH合并ES,、伴有氣短等嚴(yán)重癥狀的晚孕期患者，在醫(yī)療條件有限的情況下,，單獨(dú)予以西地那非每次50 mg,，每日3次口服，患者SpO2及血流動力學(xué)情況也可得到明顯改善[17],。西地那非對嚴(yán)重程度不同的妊娠合并CHD-PAH患者均有較好的治療效果,。前列環(huán)素類似物可刺激腺苷酸環(huán)化酶，將三磷酸腺苷轉(zhuǎn)化為環(huán)磷酸腺苷從而擴(kuò)張血管,，能有效治療心功能Ⅲ～Ⅳ級的CHD-PAH,。伊洛前列素可吸入或靜脈滴注用藥。吸入伊洛前列素起效較快,，可用于搶救肺動脈高壓危象患者,。研究顯示,，妊娠合并中重度PAH患者中孕期開始吸入伊洛前列素（5 μg/次，7次/d）,，病情加重時(shí)改為靜脈滴注及聯(lián)合用藥,，均取得較好預(yù)后[18]，但每天吸入次數(shù)較多,，可能依從性較差,。曲前列地爾對重度PAH患者也有較好效果，常于晚孕期或病情嚴(yán)重時(shí)開始使用,，國內(nèi)指南推薦曲前列地爾目標(biāo)劑量為20～80 ng/（kg·min）[1],。對于病情嚴(yán)重的重度PAH孕產(chǎn)婦，快速靜脈滴注曲前列地爾,，以1.25 ng/（kg·min）起始,，3 h內(nèi)增至有效劑量[10 ng/（kg·min）]，同時(shí)口服西地那非,，多數(shù)患者預(yù)后較好[19],。但需要注意，前列腺素類藥物具有抗血小板聚集的作用,，與抗凝藥物同時(shí)使用可能導(dǎo)致血小板減少癥,、傷口血腫及難治性產(chǎn)后出血，同時(shí)使用時(shí)應(yīng)監(jiān)測血小板數(shù)量和功能,，及時(shí)調(diào)整藥量,，個(gè)體化治療。降低肺動脈壓力藥物的選擇和劑量暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，病情嚴(yán)重時(shí)可同時(shí)使用西地那非及前列環(huán)素類藥物,，但需注意若降壓嚴(yán)重可能導(dǎo)致體循環(huán)低血壓甚至休克，一旦出現(xiàn),，可及時(shí)給予去甲腎上腺素及多巴酚丁胺,。可通過監(jiān)測肺動脈壓力及心排出量情況及時(shí)調(diào)整,，個(gè)體化用藥,。3.心臟手術(shù)干預(yù)：手術(shù)關(guān)閉心臟缺損是治療CHD的根本辦法，根據(jù)體-肺分流程度,，CHD-PAH分為動力型和阻力型二期,，患者處于動力型PAH期時(shí)肺血管尚未發(fā)生嚴(yán)重病變，關(guān)閉缺損后肺動脈壓力可降至正常,，但當(dāng)肺血管阻力>4.6 WU或肺血管阻力指數(shù)>8 WU·m2時(shí)提示患者已進(jìn)入阻力型PAH期,，此時(shí)缺損作為通道有利于減輕右心壓力，不宜關(guān)閉[1],。2018年的meta分析匯總了11篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù),，結(jié)果表明體外循環(huán)下行心臟手術(shù)的154例妊娠患者中,，13例死亡,，49例流產(chǎn),，37例早產(chǎn)，孕產(chǎn)婦平均病死率為11.2%（6.8%～17.8%）,、平均流產(chǎn)率為33.1%（25.1%～41.2%）,、平均早產(chǎn)率為28%（15.6%～45.0%）[20]。孕期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,，但國內(nèi)也有少許成功病例,。1例輕中度PAH患者中孕期行介入手術(shù)后妊娠至足月；6例中重度CHD-PAH患者在體外循環(huán)下手術(shù)修補(bǔ)缺損,，5例妊娠至足月,，1例胎死宮內(nèi)[21]。對于CHD合并輕中度PAH患者,，孕期疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較小[22],，當(dāng)病情尚可藥物控制時(shí)，孕期手術(shù)增加母胎額外風(fēng)險(xiǎn),，故需要謹(jǐn)慎評估選擇,，而出現(xiàn)阻力型PAH或ES的病理生理改變時(shí)不適合手術(shù)。房間隔造口術(shù)是通過撕裂并擴(kuò)張房間隔,，使左右心房直接交通,，形成右向左分流從而減輕右心壓力。既往研究中,，重度PAH的非妊娠患者行房間隔造口術(shù)后雖然SpO2降低,，但心排出量明顯提高，心功能得到改善,，僅2/12死亡[23],。對于阻力型PAH期患者，房間隔造口術(shù)有利于改善病情,，但目前未檢索到孕期手術(shù)的相關(guān)報(bào)道,。四、妊娠合并CHD-PAH的圍產(chǎn)期管理1.終止妊娠的時(shí)機(jī)與方法：需綜合評估孕周,、肺動脈壓力,、心功能分級、藥物治療效果及胎兒情況以決定終止妊娠時(shí)機(jī),。國內(nèi)專家共識推薦,，輕度PAH且心功能Ⅰ級患者孕34～35周終止妊娠，病情穩(wěn)定者可在嚴(yán)密監(jiān)測下期待至孕37周,；中度PAH患者,、合并有復(fù)雜性CHD或未手術(shù)的紫紺型CHD患者,，孕32～34周終止妊娠[6]。孕32～34周時(shí)孕婦血容量達(dá)到高峰,，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加,，對于嚴(yán)重CHD-PAH患者，尤其是合并ES,、心功能Ⅲ～Ⅳ級患者,，隨孕周增大病死率增高，妊娠不宜超過32周,；在孕28～32周之間需審慎評估終止妊娠時(shí)機(jī),，胎齡28～30周的新生兒已有較高存活率，當(dāng)患者癥狀進(jìn)行性加重,、心功能明顯下降且藥物治療無效時(shí)應(yīng)立即終止妊娠[24],。有研究顯示，經(jīng)多學(xué)科評估需在妊娠32周前終止妊娠的患者,，有很好監(jiān)測能力且病情穩(wěn)定時(shí)可適當(dāng)延長孕周[6],。最佳分娩方式目前仍存在爭議。經(jīng)陰道分娩可以降低產(chǎn)后出血,、血栓,、感染等風(fēng)險(xiǎn)，國外指南推薦其可作為大多數(shù)患者的首選方案[5],，但陰道分娩產(chǎn)程中子宮強(qiáng)烈收縮,，導(dǎo)致靜脈回心血量、體循環(huán)壓力,、左心室后負(fù)荷和右心室前負(fù)荷增加,，加上第二產(chǎn)程時(shí)的屏氣用力動作、疼痛刺激等引起巨大的血流動力學(xué)改變,，增加圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn),，心功能Ⅰ～Ⅱ級患者可選擇陰道分娩。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間短,，可避免長時(shí)間子宮收縮及第二產(chǎn)程引起的血流動力學(xué)改變,，目前國內(nèi)專家共識推薦CHD-PAH患者行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠[6]。2.體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation,， ECMO）：ECMO能部分替代心肺作用,，維持臟器氧合血的供給，從而幫助患者度過危險(xiǎn)期,，為肺移植和缺損修補(bǔ)或心肺移植提供機(jī)會,。孕產(chǎn)婦中也有成功病例報(bào)道。1例重度PAH患者圍產(chǎn)期因嚴(yán)重呼吸困難、心力衰竭使用ECMO后成功度過危險(xiǎn)期[25],。但圍產(chǎn)期血流動力學(xué)發(fā)生劇烈波動,，ECMO作用可能有限。美國的一項(xiàng)研究中,，圍產(chǎn)期因心臟驟停,、肺動脈高壓危象等惡性事件使用ECMO的患者6例，均死亡[26],。目前圍產(chǎn)期應(yīng)用ECMO病例較少,，對于心功能Ⅲ級以上,、CHD伴重度PAH或ES患者,，如預(yù)計(jì)圍分娩期發(fā)生肺動脈高壓危象風(fēng)險(xiǎn)高或右心功能嚴(yán)重衰竭，左心明顯縮小的患者,，ECMO的預(yù)置和及時(shí)使用或可減少此類患者的圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn),。1.孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)：有研究報(bào)道了143例妊娠合并CHD-PAH患者,，孕產(chǎn)婦病死率為4.2%,，均合并中重度PAH且心功能Ⅲ～Ⅳ級，未正規(guī)產(chǎn)前檢查者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房的比例為70.2%,，是否接受正規(guī)產(chǎn)前檢查對患者預(yù)后有明顯影響[27],。還有一項(xiàng)研究中10.7%（6/56）妊娠合并CHD-PAH患者死亡，6例死亡患者均合并重度PAH,，5例合并ES[28],。另一項(xiàng)研究中11例妊娠合并ES伴重度PAH患者中4例死亡，存活孕產(chǎn)婦的平均SpO2高于死亡者（80%±6%與63%±3%）,，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29],。未正規(guī)產(chǎn)前檢查、中重度PAH,、ES,、心功能Ⅲ～Ⅳ級、嚴(yán)重低氧血癥是孕產(chǎn)婦死亡的高危因素,，產(chǎn)后也需高度重視,，因?yàn)榇祟愒挟a(chǎn)婦死亡主要發(fā)生在產(chǎn)后1周內(nèi)[28,30]。2.孕產(chǎn)婦疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)：研究顯示,，嚴(yán)重程度不同的CHD-PAH患者終止妊娠后最高肺動脈收縮壓,、右心房面積均比早孕期更大，尤其是合并重度PAH以及ES患者,，妊娠期右心房面積增大5 cm2,，而左心室舒張期末直徑分別減少3.5 cm和1.0 cm[22]。病例報(bào)道顯示,，1例CHD合并重度PAH患者,，孕前在積極治療下病情無明顯惡化,，肺動脈壓力控制在110 mmHg左右，但妊娠后肺動脈壓力最高達(dá)140 mmHg,，終止妊娠后肺動脈壓力仍高于孕前水平,，為126 mmHg，且心肺功能難以改善,，最終行雙肺移植手術(shù)[25],。妊娠過程中的劇烈血流動力學(xué)改變可能導(dǎo)致原有疾病進(jìn)一步進(jìn)展，產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪,。3.子代預(yù)后：既往研究顯示,，妊娠合并CHD-PAH患者中12.42%（78/628）出現(xiàn)胎兒窘迫、7.48%（47/628）出現(xiàn)胎兒生長受限,、15.38%（22/143）出現(xiàn)新生兒窒息,，肺動脈壓力越高，子代預(yù)后越差[3,27],。值得注意的是,，國外研究中早產(chǎn)率為22.45%（141/628）[3]，而國內(nèi)達(dá)42.66%（61/143）[27],，可能與國內(nèi)指南建議該類患者提前終止妊娠有關(guān),。合并ES患者子代預(yù)后更差，一項(xiàng)研究回顧性分析12例法洛四聯(lián)癥孕婦的子代結(jié)局,，2例胎死宮內(nèi),、1例新生兒死亡、6例早產(chǎn),、5例為小于胎齡兒[31],。中國西部合并ES的患者胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率極高，其中3/11胎死宮內(nèi),、2/8新生兒死亡,、7/8早產(chǎn)、7/8為小于胎齡兒,，可能與西部地區(qū)醫(yī)療水平相對較差有關(guān)[29],。綜上所述，妊娠合并CHD-PAH的研究并不完善,，近年來隨著PAH靶向藥物的應(yīng)用及醫(yī)學(xué)的發(fā)展病死率有所下降,，許多合并嚴(yán)重PAH的患者也能比較安全地度過圍產(chǎn)期，但因風(fēng)險(xiǎn)較高,，其在國際指南中仍然是妊娠禁忌證,，此類患者一旦妊娠應(yīng)告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，并在有條件的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行多學(xué)科評估；如繼續(xù)妊娠,，整個(gè)孕期須嚴(yán)密監(jiān)測,，根據(jù)病情調(diào)整藥物方案，目前并沒有適合所有情況的具體的診療指南,，尤其圍分娩期有較高的孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn),，多學(xué)科、個(gè)體化細(xì)節(jié)管理至關(guān)重要,。
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