時隔 7 年,，2022 年歐洲心臟學(xué)會聯(lián)合歐洲呼吸學(xué)會頒布了新版肺高血壓診治指南（圖 1）,。近年來，隨著肺高壓領(lǐng)域藥物的不斷深入研究,，相關(guān)的新證據(jù)已被及時納入新指南中,，這為肺高壓這一領(lǐng)域的發(fā)展添加了新的動力。同時這些更新將給我國肺高壓診治及管理帶來重要的臨床借鑒價值,。下面讓我們一起來了解一下新版指南的更新要點,。

圖 1 2022 年 ESC/ERS 肺高血壓診治指南

肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PH）的血流動力學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)更新為肺動脈平均壓（mean pulmonary artery pressure,，mPAP）診斷界值由>25mmHg 下調(diào)為>20mmHg，肺血管阻力的界值下調(diào)為>2Wood 單位,。

不過,，目前尚缺乏對肺動脈平均壓在 20-25mmHg 之間患者評估、治療和預(yù)后的全面循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。2018 年第六屆世界肺動脈高壓大會也將 PH 的血流動力學(xué)界值是否需要重新定義作為一個重要議題,，將肺高壓診斷界值下調(diào)為 20mmHg，肺血管阻力（Pulmonary Vascular Resistance,，PVR）的界值仍為 3Wood 單位,。但是 PVR 對肺高壓患者臨床預(yù)后的影響是非常重要的，而本指南更加關(guān)注 PVR,，PVR 界值的降低有利于進行 PH 早期干預(yù),。運動相關(guān)肺高血壓在新版指南中被重新引入，診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息和運動后 mPAP/心輸出量（cardiac output,，CO）斜率變化>3mmHg/L/min,。明確該定義對進一步使用侵入性心肺運動試驗評估存在不能解釋的活動后氣短癥狀患者是否為運動相關(guān)肺高血壓有重要價值。肺動脈高壓病因十分復(fù)雜,，PH 的重新定義對 PH 早期干預(yù)有重要意義,。（圖 2）

圖 2 PH 的定義

新指南對肺高血壓分類進行了完善與調(diào)整。特發(fā)性肺動脈高壓（IPAH）增加了「急性肺血管擴張試驗陰性和急性肺血管擴張試驗陽性」亞組,，但一些個別遺傳性 PAH 和藥物或毒物相關(guān) PAH 也可能為急性肺血管擴張試驗陽性,。肺靜脈閉塞病（PVOD）/肺毛細血管瘤樣增生癥（PCH）和新生兒持續(xù)性肺高血壓（PPHN）正式納入第一類肺動脈高壓,。臨床分類第三大類肺部疾病/低氧中的睡眠呼吸障礙改為低通氣綜合征,，因單純低氧梗阻性睡眠呼吸障礙一般不會導(dǎo)致肺高血壓，而低通氣綜合征患者常導(dǎo)致白天高碳酸血癥合并肺高血壓,。新指南刪除了腺苷為急性肺血管藥物試驗候選藥物,，僅保留了一氧化氮、伊洛前列素吸入和靜脈滴注依前列醇三種,。（圖 3）

圖 3 PH 的分類

新指南強化了右心導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥以及規(guī)范檢查的重要性,。并對肺高壓患者在進行右心導(dǎo)管檢查時需常規(guī)測定的血液動力學(xué)參數(shù)給予了推薦。對于懷疑 PAH 或者慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）的患者應(yīng)進行右心導(dǎo)管檢查,。而對于第二和第三大類肺高壓,，如果右心導(dǎo)管檢查可以影響治療決策，建議行右心導(dǎo)管檢查,。這對進一步規(guī)范肺高壓患者行右心導(dǎo)管檢查有重要的指導(dǎo)意義,。

對于初診動脈型肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension, PAH）患者，新指南仍采用 2015 版指南的低、中,、高危三分層模型（圖 4）,，但增加了心臟超聲、心臟磁共振的預(yù)后參數(shù),，對部分界值進行了修改,；并根據(jù)注冊登記研究的結(jié)果，對低,、中,、高危患者對應(yīng)的 1 年死亡率修改為 <5%,、5%-20%,、>20%，強調(diào)初診病情評估的全面化,、精確化,。對于 PAH 隨訪患者，新指南推薦采用四分層風(fēng)險評估模型,，把中危分為中低危和中高危,，并對分類指標(biāo)進行簡化，依據(jù) WHO 心功能分級,、6 分鐘步行試驗距離,、BNP 或 NT-proBNP 進行四分類，利于治療方案調(diào)整,，低危,、中低危、中高危,、高危對應(yīng)的 1 年死亡率為 0%-3%，2%-7%,，9%-19%,，>20%（圖 5）。肺移植或心肺聯(lián)合移植的評估則推薦應(yīng)用 REVEAL 評分系統(tǒng),。

圖 4 初診 PAH 患者分層標(biāo)準(zhǔn)

圖 5 PAH 隨訪患者分層標(biāo)準(zhǔn)

對 PAH 患者的起始聯(lián)合治療,，新指南中明確推薦，對于沒有明顯心肺并發(fā)癥的中低危 PAH 患者起始應(yīng)考慮二聯(lián)（PDE5i ERA）靶向治療,，高?；颊邞?yīng)起始三聯(lián)（加上前列環(huán)素類似物）治療，對于明顯心肺并發(fā)癥患者,，可以起始單藥治療,。隨訪過程中，利用四分類危險分層進行評估，評估為低?；颊呔S持原有治療,，中低危患者考慮加用前列環(huán)素 IP 受體激動劑或?qū)?PDE5i 更換為利奧西呱,。中高危以及高?；颊邉t加用靜脈或者皮下前列環(huán)素類似物，同時評估肺移植可能性,。

新版肺高壓指南適用于歐洲臨床實踐的參考,，由于存在地緣差異、藥物可及性差異,、種族差異及臨床實踐差異等因素,，我們要結(jié)合自己國家的實際情況，通過借鑒新指南的更新來更好地促進國內(nèi)肺高壓的科學(xué)研究,，為更多的肺高壓患者帶來獲益,。

參考文獻：

Marc Humbert, Gabor Kovacs, Marius M. Hoeper, et al.2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension; Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS); Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG).European Heart Journal (2022) 00,1–114.