肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù),，因癌癥死亡者近五分之一是肺癌,。基于美國國家肺癌篩查研究（NLST）等的證據(jù),，對肺癌高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT（LDCT）篩查,，早發(fā)現(xiàn)早治療，是將肺癌從致命性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)榭芍委熂膊〉目煽糠椒ā?/span>

但是,，全球范圍肺癌篩查面臨種種挑戰(zhàn),，如傳統(tǒng)的肺癌高危人群定義可能未能囊括所有高危人群,、LDCT假陽性率高,、胸部成像異常后引發(fā)不必要的侵襲性診斷、可能導(dǎo)致過度治療等等,。這要求,，肺癌篩查不能不作為，也不能亂作為,。

肺癌仍是給全球帶來負(fù)擔(dān)最重的惡性腫瘤之一,。據(jù)GLOBOCAN估計(jì)，2020年全球新發(fā)肺癌約220萬,，占到全部惡性腫瘤的11.4%,；死亡病例約180萬，占因惡性腫瘤死亡的18.0%[1],。

肺癌仍是我國發(fā)病率最高腫瘤,。據(jù)中國腫瘤登記中心數(shù)據(jù)，2015年我國新發(fā)肺癌病例78.7萬例,，每5例惡性腫瘤患者1例為肺癌[1],。

肺癌也是預(yù)后較差的惡性腫瘤之一。基于全球61個(gè)國家的預(yù)后數(shù)據(jù)顯示,，肺癌年齡標(biāo)化的5年生存率僅為10.0%～20.0%,。肺癌的預(yù)后較差，但如果能早期診斷和早期治療,，能顯著提高生存率,。

肺癌患者的生存時(shí)間，與其臨床診斷發(fā)現(xiàn)的早晚密切相關(guān),。有研究顯示,，肺癌5年生存率隨著診斷分期的升高而降低，Ⅰ期患者的5年生存率為55.5%,，而Ⅳ期僅為5.3%,。

但是，我國的肺癌病例發(fā)現(xiàn)時(shí)以晚期居多,。2012～2014年,，中國ⅢA～Ⅳ期肺癌的占比為64.6%。

國內(nèi)外證據(jù)表明,，對肺癌高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行LDCT篩查,，可以早期發(fā)現(xiàn)肺癌，改善預(yù)后,，降低肺癌死亡率,。

美國國家肺癌篩查研究（NLST）[2]始于2002年，是應(yīng)用LDCT進(jìn)行肺癌篩查的里程碑式研究,。NLST納入全美33個(gè)研究點(diǎn)的53454例55～74歲的吸煙者,，隨機(jī)分配至LDCT組和X線胸片組，定期進(jìn)行肺癌篩查,。隨訪6.5年的結(jié)果顯示,，對高危人群每年1次連續(xù)3年的LDCT篩查，可以使肺癌發(fā)現(xiàn)率增加13%,，死亡率降低20%,。

自2011年NLST研究結(jié)果公布以來，其他一些研究/分析也評估了LDCT篩查對肺癌高危人群影響幾何,。

荷蘭-比利時(shí)隨機(jī)肺癌篩查研究（NELSON）[3]再次顯示,，LDCT篩查有優(yōu)勢。NELSON是一項(xiàng)基于人群的隨機(jī)對照研究,，涉及15000多名50～75歲的重度吸煙者（≥25歲每天≥15支香煙,，或≥30歲每天≥10支香煙；當(dāng)前吸煙或以前≤10年戒煙的人）,，其中約84%是男性,。將高危人群隨機(jī)分為LDCT篩查組（0,、1、3和5.5年篩查）與對照組（不接受篩查）,。截至2015年12月31日,，所有受試者至少完成了10年的隨訪。

結(jié)果顯示,，男性對CT篩查的平均依從率為90.0%,。平均而言，9.2%篩查參與者至少額外接受了1次CT掃描（最初不確定）,?？梢山Y(jié)核的總轉(zhuǎn)診率為2.1%。隨訪10年,，篩查組肺癌的發(fā)生率為5.58例/1000人-年,，對照組為4.91例/1000人-年。肺癌死亡率分別為2.50例/1000人年和3.30例/1000人年,。與對照組相比,，篩查組10年時(shí)死于肺癌的累積死亡率降低了24%（95%CI，0.61～0.94,；P = 0.01）,。在女性中，隨訪10年累積死亡率降低了33%（95%CI,，0.38～1.14）,，在7～9年降低了59%～48%。這項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)的數(shù)據(jù)令人信服,，在高危人群中,，低劑量CT篩查能顯著降低肺癌死亡率。

日前,，2021年的世界肺癌大會（WCLC）上,，英國肺癌篩查研究（UKLS）[4]結(jié)果發(fā)布,，高危人群進(jìn)行肺癌篩查有獲益又多一項(xiàng)重要支持證據(jù),。該項(xiàng)研究表明，僅單次LDCT就能夠大幅降低肺癌死亡率,，降幅與肺癌篩查領(lǐng)域的幾項(xiàng)重要研究結(jié)果相似，包括NLST和NELSON,。

2020版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）肺癌篩查指南對肺癌的高危因素進(jìn)行了更為詳細(xì)的描述，包括：

1.吸煙（包括二手煙）,；

2.職業(yè)性致癌物質(zhì)暴露（砷,、鉻,、石棉、氡,、鎳,、鎘、鈹,、二氧化硅,、柴油廢氣、煤煙和煤煙塵等）,；

3.既往惡性腫瘤病史（如肺癌,、淋巴瘤、吸煙相關(guān)惡性腫瘤,，如：膀胱癌及頭頸部腫瘤等）,；

4.肺癌家族史，一級親屬確診肺癌,；

5.肺部疾病史（慢性阻塞性肺疾病,、肺纖維化）；

6.激素替代治療（女性）,。

根據(jù)患者的情況不同,，將目標(biāo)人群分為高、中,、低危險(xiǎn)組,，僅高危險(xiǎn)組需進(jìn)行進(jìn)一步篩查和檢測，從而提高檢出效率,，減少不必要的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。高危險(xiǎn)組人群又因其風(fēng)險(xiǎn)暴露不同，分為兩個(gè)不同的亞組,，對其分別采取不同的篩查策略,。

低危險(xiǎn)組：50歲以下；20包/年以下吸煙史,。不推薦進(jìn)行LDCT篩查,。

中危險(xiǎn)組：50歲或以上；20包/年或以上吸煙史（包括二手煙暴露）,；無其他高危因素,。不推薦進(jìn)行LDCT篩查。

高危險(xiǎn)組：

①55～77歲,；30包/年或以上吸煙史,；有吸煙史，戒煙時(shí)間短于15年,。推薦LDCT篩查,，且即使首次檢查為陰性或者結(jié)節(jié)大小未達(dá)到進(jìn)一步檢查標(biāo)準(zhǔn),，仍然推薦每年LDCT篩查。

②50歲或者以上,；20包/年或以上吸煙史,；有至少一個(gè)高危因素（二手煙除外）。對于此類人群,，推薦LDCT篩查,。

地球人都知道,，“老煙槍”是肺癌高危人群,。隨著吸煙量的增加，肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加,；隨著戒煙時(shí)間的延長,，肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)逐漸下降。

但是,，2013年～2014年,，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)對上海市閔行地區(qū)居民進(jìn)行LDCT肺癌篩查研究（FUSCC），發(fā)現(xiàn)了一類特殊的肺癌高危群體——不吸煙的年輕女性,。這顛覆了人們既往對肺癌高危人群的認(rèn)知（高齡,、吸煙、男性）,。

為了證實(shí)這一情況,，研究團(tuán)隊(duì)再次對來自中國不同地區(qū)6家醫(yī)院共8392名醫(yī)院員工進(jìn)行了LDCT篩查[5]，再次證實(shí)這一新發(fā)現(xiàn),。179名員工查出肺癌,，147人為女性，占82.1%,。以吸煙習(xí)慣區(qū)分來看,，167人為非吸煙者，占93.3%,。

該項(xiàng)研究挑戰(zhàn)了我們的傳統(tǒng)觀念,，即CT篩查的所謂的“高危”人群——長期吸煙的老年人,。肺癌高危人群的傳統(tǒng)定義正在逐漸發(fā)生變化,。

那么問題來了，LDCT篩查對早期發(fā)現(xiàn)非吸煙肺癌患者有效嗎,？

為此，2020年世界肺癌大會（WCLC）上發(fā)表的TALENT研究[6-7]回答了這一問題,。這項(xiàng)在中國臺灣地區(qū)非吸煙人群的LDCT篩查研究結(jié)果顯示,，非吸煙人群開展LDCT篩查可行,，非吸煙人群的肺癌風(fēng)險(xiǎn)隨一級親屬肺癌人數(shù)增加而增加。

該研究于2015.02～2019.07招募并隨訪了12011名從不吸煙的參與者,。結(jié)果顯示,，12011人中，6009人（50%）有肺癌家族史,，2094人（17.4%）篩查結(jié)果為陽性,。其中，395人（3.3%）接受了肺活檢或手術(shù),，313人（2.6%）被診斷為肺癌,。255人（2.1%）診斷為浸潤性肺癌——除1例外，其余均為腺癌,。確診的患者中,，96.5%的人疾病分期為0或Ⅰ期。剩下的81人為良性肺部疾病或其他惡性腫瘤,。

鑒于全球從不吸煙者肺癌發(fā)病率越來越高,，LDCT篩查能有效檢出從不吸煙者的高風(fēng)險(xiǎn)肺癌患者，意義重大,。最重要的是,，有96.5%的人處于0或I期，這些早期肺癌患者經(jīng)過手術(shù),，甚至不需要輔助化療就有很高的治愈率,，能夠挽救更多生命。

肺癌篩查檢出結(jié)節(jié),，未必就是肺癌，需要對結(jié)節(jié)進(jìn)行分辨,，哪些有癌的可能,，哪些是良性病變，然后進(jìn)一步采取措施,。

按照密度,，可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)（純磨玻璃結(jié)節(jié)）,。結(jié)合結(jié)節(jié)大小,，實(shí)施不同的管理和隨訪方案。

國際早期肺癌行動計(jì)劃（I-ELCAP）2015年發(fā)表的肺癌篩查指南推薦：

1,、如果沒有檢出非鈣化結(jié)節(jié),，建議進(jìn)入下年度篩查；

2,、如果為非實(shí)性結(jié)節(jié)（任何大?。?、最大的實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分＜6.0 mm，或者最大的實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分在6.0～15.0 mm之間,，但3個(gè)月內(nèi)沒有惡性增長,，建議進(jìn)入下年度篩查；

3,、如果最大的非鈣化結(jié)節(jié)≥15.0 mm,，建議活檢或PET-CT檢查；如果懷疑感染,，可抗炎治療1個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查,；

4、如果最大的實(shí)性結(jié)節(jié)或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分在6.0～15.0 mm之間,，但3個(gè)月內(nèi)伴隨惡性增長,，則建議活檢或PET-CT檢查；

5,、如果發(fā)現(xiàn)支氣管腔內(nèi)實(shí)性結(jié)節(jié),，推薦1個(gè)月內(nèi)復(fù)查CT。

在I-ELCAP指南發(fā)布后,，NCCN也于2020年采用6 mm作為陽性結(jié)節(jié)的分類標(biāo)準(zhǔn),。

但與西方國家相比，我國肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜,。因此,，在肺結(jié)節(jié)的處理中，也必須考慮中西方肺癌特征的差異,。中國肺癌篩查與早診早治指南（2021）推薦意見為：

1,、沒有檢出肺內(nèi)非鈣化結(jié)節(jié)（陰性），建議進(jìn)入下年度篩查,；

2,、檢出的非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑＜8.0 mm，或者實(shí)性結(jié)節(jié)/部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成份平均直徑＜6.0 mm,，建議進(jìn)入下年度篩查,；

3、檢出的實(shí)性結(jié)節(jié)或者部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分平均直徑≥6.0 mm且＜15.0 mm,，或者非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑≥8.0 mm且＜15.0 mm,，建議3個(gè)月后再復(fù)查；對其中的實(shí)性結(jié)節(jié)或者部分實(shí)性結(jié)節(jié),，如影像科醫(yī)師認(rèn)為具有明確惡性特征,，建議進(jìn)行多學(xué)科會診，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù)。3個(gè)月復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)增大,，建議進(jìn)行多學(xué)科會診,，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù),；如果結(jié)節(jié)無變化,，建議進(jìn)入下年度篩查；

4,、檢出的實(shí)性結(jié)節(jié),、部分實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性成分或者非實(shí)性結(jié)節(jié)平均直徑≥15.0 mm，建議選擇以下2種方案：①抗炎治療后1個(gè)月或無需抗炎治療1個(gè)月后再復(fù)查,。復(fù)查時(shí),，如果結(jié)節(jié)完全吸收，建議進(jìn)入下年度篩查,；如果結(jié)節(jié)部分吸收,，建議3個(gè)月后再復(fù)查，復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)部分吸收后未再增大,，建議進(jìn)入下年度篩查,；如果結(jié)節(jié)部分吸收后又增大，建議進(jìn)行多學(xué)科會診,，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù),；如果結(jié)節(jié)未縮小，建議進(jìn)行多學(xué)科會診,，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù)或3～6個(gè)月再復(fù)查,；②實(shí)性和部分實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）檢查。如果陽性,，建議進(jìn)行多學(xué)科會診,，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù)；如果陰性或不確定性質(zhì),，建議3個(gè)月后再復(fù)查,，復(fù)查時(shí)如果結(jié)節(jié)不變或增大，建議進(jìn)行多學(xué)科會診,，根據(jù)會診意見決定是否行臨床干預(yù),；如果結(jié)節(jié)縮小，建議進(jìn)入下年度篩查,。

此外,，2021年WCLC上，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科主任/國家呼吸醫(yī)學(xué)中心主任何建行教授在“Clinical Impact of Liquid Biopsy for Patients with NSCLC”專場中作專題口頭報(bào)告,，即臨床,、影像學(xué)和DNA甲基化生物標(biāo)志物聯(lián)合模型提升肺結(jié)節(jié)的良惡性分類[8]。研究人員將肺結(jié)節(jié)患者的臨床、CT影像學(xué)數(shù)據(jù)與甲基化標(biāo)志物模型PulmoSeek進(jìn)行有機(jī)聯(lián)合,，開發(fā)出全球首個(gè)肺結(jié)節(jié)“甲基化液體活檢+CT影像學(xué)AI”聯(lián)合診斷系統(tǒng),。據(jù)悉，該系統(tǒng)一方面可對肺結(jié)節(jié)良惡性進(jìn)行精準(zhǔn)診斷,，模型在258個(gè)驗(yàn)證樣本集的AUC為0.91(95% CI：0.87～0.95),、準(zhǔn)確率為90.3%(95% CI；0.87～0.94),。另一方面,，該系統(tǒng)可對高風(fēng)險(xiǎn)肺結(jié)節(jié)的浸潤程度（原位癌、微浸潤癌,、浸潤癌）進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)分期,，其整體準(zhǔn)確率為85.8%。

該系統(tǒng)檢測結(jié)果,，作為肺結(jié)節(jié)臨床多學(xué)科綜合診療（MDT）決策參考依據(jù)之一,，可幫助臨床醫(yī)生和患者選擇更合適的個(gè)性化精準(zhǔn)診療方案。

盡管提出了有效建議,，但篩查實(shí)施仍存在挑戰(zhàn)與困難,。許多現(xiàn)實(shí)因素可能導(dǎo)致肺癌篩查的實(shí)施率較低，包括輻射暴露,、假陽性結(jié)果,、過度診斷和過度治療、對衛(wèi)生系統(tǒng)資源利用以及成本效益的擔(dān)憂,，以及患者認(rèn)知缺乏[9],。

假陽性是肺癌篩查的一個(gè)危害，準(zhǔn)確定義陽性結(jié)節(jié)的閾值可降低假陽性率,。

輻射是肺癌篩查中常見的另一個(gè)危害,。雖然LDCT平均輻射劑量為0.61～1.50 mSv，遠(yuǎn)低于常規(guī)胸部CT的輻射劑量（7～8 mSv）,，但據(jù)估計(jì),，每108例篩查發(fā)現(xiàn)的肺癌中，就有1例為輻射誘發(fā)的肺癌[1],。不過,，目前篩查在年齡50/55～80歲的人群中進(jìn)行，在這些人群中,，篩查帶來的獲益大于輻射引起癌癥的可能風(fēng)險(xiǎn)[9],。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，多種癌癥存在不同程度的過度診斷,，其中以前列腺癌過度診斷發(fā)生率最高,，可達(dá)50%~60%,，乳腺癌大約為25%，而肺癌則為13%~25%[10],。合理隨診以及應(yīng)用損傷較小的侵入性診療方法,，可降低過度診斷帶來的危害。

技術(shù)手段的進(jìn)步,，從來不應(yīng)該是肺癌早期篩查的目的,，能否最終降低肺癌相關(guān)死亡率，提高患者生活質(zhì)量,，且不會給患者造成額外的心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等才是關(guān)鍵,。

（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：常路）

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