【原】結、直腸與肛管疾病案例分析-直腸癌

山河教育網(wǎng) 2021-11-19

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結,、直腸與肛管疾病案例分析-直腸癌

黏液血便伴大便性狀及習慣改變

現(xiàn)病史

n60歲男性,。

n主訴：解粘液血便伴大便性狀及習慣改變半年。

n半年前無明顯誘因出現(xiàn)解粘液便,，偶伴少量鮮血,，

n伴大便性狀改變，大便變細,，

n大便次數(shù)增多,，每天3～5次，每次量不多,，

n未就診,，半年來大便帶血量稍增多，大便次數(shù)逐漸增至每天8～10次,。

n高血壓病史1年余,，長期口服降壓藥，血壓控制尚可,，

n否認腸道腫瘤家族史,。

體格檢查

n體溫 36.8℃；脈搏 72次/min,；呼吸 20次/min,；血壓 151/93mmHg。

n全身淺表淋巴結無腫大,。

n心肺查體無特殊,。

n腹壁平坦，無皮疹,、條紋,、疤痕、包塊,，無腹壁靜脈曲張,，未見胃腸型及蠕動波。腹軟,，無壓痛,，無反跳痛。全腹未及包塊,。肝脾肋下未觸及,，肝區(qū)雙腎區(qū)無叩痛,，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常,，4次/分,。

n直腸指檢：肛門括約肌張力可，距肛門 8cm觸及腫物,，腫物環(huán)繞腸腔1周,，質(zhì)韌，固定,，腸腔變小,，指套退出染少量暗紅色血。

思考題1

入院診斷

①直腸腫物：直腸癌

②高血壓病II級,。

診療方案

①腸鏡獲取病理診斷,。

②影像學評估分期。

③控制血壓,。

實驗室檢查

n血常規(guī)：WBC 8.337x10⁹/L,，NEUR 55%，HGB 141 g/L,，PLT 330x10⁹/L,。

n大便常規(guī)：紅細胞 0/Hp，潛血+,，糞便轉鐵蛋白+,。

n生化：K 3.95 mmol/L，Na 138 mmol/L,，GLU 4.65 mmol/L,，BUN 4.87 mmol/L，Cr 87.94 umol/l,，Alb 42.09 g/L,。

n血腫瘤標志物：CEA 4.28 ng/ml，CA199 4.70 U/ml,。

纖維結腸鏡

n進鏡至距肛緣約8cm,，見環(huán)周腫物堵塞腸腔，內(nèi)鏡無法通過,。

n腫物質(zhì)脆,，易出血，多點活檢,。

n病理：直腸高分化腺癌,。

經(jīng)直腸超聲

n腫物下緣距肛門約100mm，因腸腔狹窄無法繼續(xù)置入探頭,。

n直腸壁局限性增厚,，呈實性腫物，幾乎累及腸壁全周（uT₃）,，最厚處約12mm,，位置固定，形態(tài)不規(guī)則,，邊界欠清,，內(nèi)部呈均勻低回聲，局部累及腸周脂肪組織,。CDFI：腫塊內(nèi)部及周邊見稍豐富血流信號,。

n所見腸壁周圍未見明顯腫大淋巴結回聲，CDFI未見明顯異常血流信號,。

胸腹盆增強CT

n直腸中上段腸壁不規(guī)則增厚,，累及腸壁全周，呈軟組織腫塊突向腔內(nèi),，最厚處達12mm,，局部腸腔狹窄，腫塊下緣距肛緣約74mm,，累及腸管約51mm,，增強掃描明顯強化。病變段腸管外緣毛糙,，見條索狀影,，未明顯侵犯周圍器官。直腸上動脈旁見一腫大淋巴結,，短徑約7mm,。未見遠處轉移。

盆腔增強MR

n直腸上段腸壁增厚,，最大層面約11mm,，縱徑約46mm，病變環(huán)繞腸管3/4～全周,，遠端距肛緣約11mm,。平掃呈等T₁稍長T₂信號，DWI呈高信號,，增強后呈欠均勻明顯強化,。病變浸潤腸壁全層，并呈結節(jié),、條索樣突出于直腸系膜內(nèi),，最明顯處大于5mm，與腹膜返折及毗鄰器官分界清晰,。直腸上動脈旁見2枚短徑≥5mm淋巴結,，最大短徑約7mm,。

思考題

臨床診斷

①直腸上段癌 cT₃（壁外浸潤深度＞5mm）N_1bM₀，IIIB期,。

②高血壓病II級,。

治療方案

①直腸腺癌病理診斷明確，cT₃N₁M₀,，指南建議新輔助放化療,。

②患者手術意愿強烈，要求先行手術,。

手術方案

2017年10月13日行腹腔鏡直腸癌根治術（低前切除）,。

全直腸系膜切除（TME）。

吻合口距肛緣約5cm,，距齒狀線約1cm,。

未行回腸造口。

術后病理（大體）

（中央淋巴結）送檢灰紅色結節(jié)3枚,，直徑0.3～0.6cm,。（中間淋巴結）送檢灰紅色結節(jié)7枚，直徑0.2～0.6cm,。（腸旁淋巴結）送檢灰紅色結節(jié)2枚,，直徑均0.5cm。

（腸上淋巴結）送檢灰紅色結節(jié)6枚,，直徑0.2～0.6cm,。（近端）送檢灰紅色組織一塊，直徑2cm,。6.（遠端）送檢灰紅色組織一塊,，直徑1.8cm。

（直腸腫瘤切除標本）送檢腸管一段,，長16cm,，距一切緣4cm，另一切緣7.5cm處見一潰瘍型腫物,，大小4cmx3.5cm,，切面灰白色，質(zhì)中,，腫物浸潤深度0.1cm,，其余腸粘膜面可見4枚粘膜凸起，一枚息肉,，直徑0.2～0.5cm,，上附腸系膜組織一塊，大小16cmx7cmx1cm,。

術后病理（鏡下）

（中央淋巴結）淋巴結3枚,，均未見癌轉移（0/3）,。（中間淋巴結）淋巴結5枚，均未見癌轉移（0/5）,。（腸旁淋巴結）淋巴結4枚,，均未見癌轉移（0/4）。（腸上淋巴結）淋巴結5枚,，均未見癌轉移（0/5）。

（近端）腸壁組織,，未見癌累及,。（遠端）腸壁組織，未見癌累及,。

（直腸腫瘤切除標本）直腸中分化腺癌,，Ⅱ級，浸潤至漿膜下脂肪組織內(nèi)（T₃）,，腫瘤間質(zhì)內(nèi)見大量淋巴細胞聚集,，伴淋巴濾泡形成，脈管內(nèi)見癌栓,，神經(jīng)束未見癌浸潤,，另見腸系膜淋巴結3枚，均見癌轉移（3/3）,，息肉為管狀腺瘤,，環(huán)周切緣未見癌累及。

免疫組化：Ki-67約60%腫瘤細胞（+）,，CK20(+),，CDX2(+)，CK7(-),，HER2（-）,，Braf（-），MLH1（+）,，MSH2（+）,，MSH6（+），PMS2(+),。