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結(jié)、直腸與肛管疾病 第一節(jié) 先天性巨結(jié)腸 一．病因 位于直腸,、乙狀結(jié)腸壁肌層的神經(jīng)叢和粘膜下神經(jīng)叢內(nèi)的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺如,，致腸管持續(xù)痙攣，形成功能性腸梗阻,，引起近端結(jié)腸繼發(fā)擴(kuò)張,。 二．臨床表現(xiàn) 1．頑固性便秘：常需灌腸、開塞露 2．嘔吐 3．腹脹，有時(shí)可見腸型 4．全身營(yíng)養(yǎng)不良 三．診斷 1．臨床表現(xiàn)有慢性不全性腸梗阻 2．腹部X-ray 檢查 可見擴(kuò)張充氣的結(jié)腸影 3．鋇劑灌腸 鋇劑殘留超過24小時(shí),，同時(shí)觀察痙攣腸段的長(zhǎng)度 4．活體組織檢查 取直腸粘膜下及肌層組織作病理檢查,，以確定有無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞存在。 四．并發(fā)癥 多見于出生后2月內(nèi),。主要有腸梗阻,、腸穿孔、腹膜炎和小腸直腸炎,，以后者為最常見和最嚴(yán)重,。其臨床表現(xiàn)為：腹瀉、腹脹,、高熱,、嚴(yán)重脫水、呼吸窘迫,、中毒癥狀,。病死率高。 五．治療 1．非手術(shù)治療 用術(shù)前準(zhǔn)備擴(kuò)肛,、灌腸,、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 2．手術(shù)治療： (1) 根治術(shù) 切除缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的腸段和明顯擴(kuò)張肥厚,、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞變性的近端結(jié)腸,。 (2)結(jié)腸造口 用于病情過重者。 第四節(jié) 結(jié)腸癌 一,、病理與分型 根據(jù)腫瘤的大體形態(tài)可區(qū)分為： 1．腫塊型 好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸,，特別是盲腸。 2．浸潤(rùn)型 容易引起腸腔狹窄和腸梗阻,，多發(fā)生于左側(cè)結(jié)腸,。 3．潰瘍型 其特點(diǎn)是向腸壁深層生長(zhǎng)并向周圍浸潤(rùn)，是結(jié)腸癌常見類型,。 顯微鏡下組織學(xué)分類較常見的為： ①腺癌：占結(jié)腸癌的大多數(shù),。 ②粘液癌：預(yù)后較腺癌差。 ③未分化癌：易侵入,，血管和淋巴管,，預(yù)后最差。 二,、臨床病理分期
三、★臨床表現(xiàn) 取決于腫瘤的部位,、大小和轉(zhuǎn)移情況 1,、右半結(jié)腸癌 以全身癥狀、貧血,、腹部腫塊為主要表現(xiàn),。腸梗阻出現(xiàn)時(shí)間晚。 2,、左半結(jié)腸癌 以大便習(xí)慣改變,、膿血便和腸梗阻為顯著。血便易誤診為痔,，且這些病人常合并有痔,。膿血便和直腸刺激癥易誤診為慢性菌痢或腸炎。診斷中要注意指檢,。 四,、治療原則 是以手術(shù)切除為主的綜合治療。 結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻的手術(shù) 右側(cè)結(jié)腸癌作右半結(jié)腸切除,，一期回腸結(jié)腸吻合術(shù),。左側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻時(shí)，一般應(yīng)在梗阻部位的近側(cè)作橫結(jié)腸造口,，再二期手術(shù)行根治性切除,。 第五節(jié) 直腸癌 一．病因和病理 1．病因：不清楚。 ①高脂高蛋白食物 糞便中甲基膽蒽物質(zhì)增多,，誘發(fā)直腸癌 ②直腸慢性炎癥 粘膜反復(fù)破壞,、修復(fù)而癌變。 ③癌前病變 如直腸腺瘤,，尤其絨毛狀腺瘤易惡變,。 2．大體分型 ①潰瘍型 占50%以上。中心凹陷,、邊緣隆起,。分化程度較低，轉(zhuǎn)移較早,。 ②腫塊型 又稱髓樣癌，菜花型癌,。預(yù)后較好,。 ③狹窄型 又稱硬癌或浸潤(rùn)型癌。分化程度低,，轉(zhuǎn)移早, 預(yù)后差,。 3．組織學(xué)分類： ①腺癌 占75-85%,。進(jìn)一步分為乳頭狀腺癌和管狀腺癌。癌細(xì)胞排列成腺管或腺泡狀,。 ②粘液腺癌 10-20%,，由分泌粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成，惡性程度較高,。 ③未分化癌 癌細(xì)胞彌漫成片狀或團(tuán)塊狀,，惡性程度高、預(yù)后最差,。 ④其他 鱗狀細(xì)胞癌,、惡性黑色素瘤，少見,。 4．臨床病理分期 Duckes 分期(1935年) A期 癌腫浸潤(rùn)未超出漿膜層,，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 B期 癌腫超出漿膜層,，但能整塊切除,，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 C期 癌腫浸潤(rùn)腸壁全層,，伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。
D期 癌腫伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,、或局部嚴(yán)重浸潤(rùn)或淋巴結(jié) 廣泛轉(zhuǎn)移， 不能根治性切除,。 5．?dāng)U散與轉(zhuǎn)移 ①直接浸潤(rùn) 沿腸壁周徑并向深層生長(zhǎng),。浸潤(rùn)一圈約需1-2年→穿透腸壁、侵入鄰近組織,，如子宮,、膀胱、前列腺,、精囊腺陰道等,。 ②淋巴轉(zhuǎn)移 上段直腸癌向上轉(zhuǎn)移。沿直腸上A,、腸系膜下A,、腹主A周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。逆行轉(zhuǎn)移少見,。下段直腸癌向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移,。側(cè)方經(jīng)直腸下A淋巴結(jié)達(dá)髂內(nèi)淋巴結(jié)。齒狀線附近的癌腫可向上,、側(cè),、下方轉(zhuǎn)移,。下方轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)。 ③血行轉(zhuǎn)移 沿門靜脈轉(zhuǎn)移至肝臟,、由髂靜脈轉(zhuǎn)移至肺,、骨和腦等。 ④種植轉(zhuǎn)移 機(jī)會(huì)少,。 二．★臨床表現(xiàn) 1．直腸刺激癥狀 便意頻繁,、排便不盡感 2．腸腔狹窄癥狀 大便變細(xì)、有壓痕,、不全,，腸梗阻表現(xiàn)。 3．癌腫破潰感染癥狀 大便帶血及粘液,、甚至膿血便,。 4．癌腫轉(zhuǎn)移癥狀 三．診斷 1．直腸指檢 75%以上直腸癌均可作直腸指檢觸及。需查清癌腫部位,、與肛緣距離,、癌腫大小、固定程度等,。 2．內(nèi)鏡檢查 包括直腸鏡,、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡。 3．鋇劑灌腸 用于排除直腸,、結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病,。 4．CT檢查 可了解直腸癌盆腔擴(kuò)散情況、如有無侵犯膀胱,、子宮及盆腔,、有無肝轉(zhuǎn)移。 5．腫瘤標(biāo)記物測(cè)定 有價(jià)值者為CEA（癌胚抗原）其水平與Dukes分期成正相關(guān),。CEA主要用于監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)和判斷預(yù)后,。 6．其他檢查：
四．治療 1．手術(shù)治療 ①腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)(Miles手術(shù)) 適應(yīng)癥 適用于腹膜返折以下,，距肛緣不足5cm的直腸癌,。 范圍 乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)端、全部直腸,、腸系膜下動(dòng)脈及其區(qū)域淋巴結(jié),、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)脂肪,、肛管及肛門周圍5cm直徑的皮膚,、皮下組織及全部括約肌。于左下腹行永久性乙狀結(jié)腸造口,。處理好保肛與保命的關(guān)系,。 ②經(jīng)腹直腸癌切除術(shù) 術(shù)后便次增多 適應(yīng)癥 適用于距肛緣5cm以上的直腸癌。 范圍 上端同Miles手術(shù),、下端切緣距癌腫下緣3cm以上,。 ③經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口,、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)(Hartmann手術(shù)) 適應(yīng)癥 病人情況差,，不能耐受Miles 手術(shù)或急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)。 ④后盆腔清掃 直腸癌根治－并切除子宮,。 ⑤全盆腔清掃 直腸癌根治,、并切除膀胱、子宮,。 ⑥乙狀結(jié)腸雙腔造口 適用于晚期直腸癌,、發(fā)生排便困難或腸梗阻。 2．放射治療 ①術(shù)前放療 可提高手術(shù)切除率 ②術(shù)后放療 適用于晚期病人,，手術(shù)未達(dá)到根治或術(shù)后局部復(fù)發(fā)的病人,。 3．化療 除Dukes A期行根治性切除術(shù)后無需化療外，其他病人均應(yīng)化療,，以提高術(shù)后5年生存率,。常用5Fu 絲裂霉素 4．其他治療 包括免疫治療、液氮冷凍或氬氦刀冷凍治療等,。 第六節(jié) 肛裂 肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍,。方向與肛管縱軸平行，絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上,，也可在前正中線上,，側(cè)方出現(xiàn)肛裂極少。 臨床表現(xiàn) 肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn),，即疼痛,、便秘和出血。 診斷 依據(jù)典型的臨床病史,、肛門檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肛裂 ★“三聯(lián)征”( 肛裂,、“前哨痔”、乳頭肥大常同時(shí)存在．稱為肛裂“三聯(lián)征”),，不難作出診斷,。 第七節(jié) 直腸肛管周圍膿腫 一、定義 直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染,，并形成膿腫,。 二,、臨床表現(xiàn) 1．肛門周圍膿腫 肛門周圍皮下膿腫最常見，主要癥狀為肛周持續(xù)性跳動(dòng)性疼痛,，行動(dòng)不便,，坐臥不安，全身感染性癥狀不明顯,。病變處明顯紅腫,，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感,，穿刺時(shí)抽出膿液,。 2．坐骨肛管間隙膿腫 又稱坐骨直腸窩膿腫，發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛,，逐漸加重,，繼而為持續(xù)性跳痛，坐立不安,，排便或行走時(shí)疼痛加劇,，可有排尿困難和里急后重。 3．骨盆直腸間隙膿腫 又稱骨盆直腸窩膿腫,，早期就有全身中毒癥狀,，如發(fā)熱、寒戰(zhàn),、全身疲倦不適,。局部表現(xiàn)為直腸墜脹感，便意不盡,，排便時(shí)尤感不適,，常伴排尿困難。 三,、治療 1．非手術(shù)治療 ①抗生素治療：選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗生素,。 ②溫水坐浴。 ③局部理療,。 ④口服緩瀉劑或石蠟油以減輕排便時(shí)疼痛,。 2．手術(shù)治療 膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。 第八節(jié) 肛瘺 肛瘺是指肛門周圍的肉芽腫性管道,，由內(nèi)口,、瘺管、外口三部分組成,。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管,，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè),。 ▲病因和病理 1．繼發(fā)于直腸肛管周圍膿腫 2．繼發(fā)于肛管外傷感染 3．繼發(fā)于結(jié)核,、Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎,、惡性腫瘤,。 瘺管周圍為致密性的纖維組織,，腔內(nèi)為炎性肉芽組織,。 臨床表現(xiàn) 瘺外口流出少量膿性、血性,、粘液性分泌物為主要癥狀,。 治療 肛瘺不能自愈，必須手術(shù)治療,。 原則 剖開瘺管,、敞開創(chuàng)面，促進(jìn)愈合,。防止肛門括約肌損傷,，避免瘺的復(fù)發(fā)。 1．瘺管切開術(shù) 適用于低位肛瘺,； 2．掛線療法 適用于低位瘺或高位單純性瘺,。 3．肛瘺切除術(shù) 適用于低位單純瘺。 第九節(jié) 痔 ★痔 是直腸下段粘膜下和肛管皮膚下的靜脈叢淤血,，擴(kuò)張和屈曲所形成的靜脈團(tuán),。 病因 1．肛墊下移學(xué)說 2．靜脈曲張學(xué)說 3．其它因素 分類和臨床表現(xiàn) 痔根據(jù)其所在部位不同分為三類。 1．內(nèi)痔的臨床表現(xiàn)與分度 內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)是出血和脫出,。無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔的常見癥狀,。 2．外痔 如發(fā)生血栓形成及皮下血腫則有劇痛。血栓性外痔最常見,。 3．混合痔 表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀可同時(shí)存在,。混合痔逐漸加重,，呈環(huán)狀脫出肛門外,，脫出的痔塊在肛周呈梅花狀時(shí)，稱為環(huán)狀痔,。
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