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▲何世東 廣東省名中醫(yī)，第三批全國名中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師,，東莞市名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授,，享受國務(wù)院特殊津貼專家,，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)名醫(yī)傳承工作委員會(huì)理事；東莞市中醫(yī)學(xué)會(huì)理事,；歷任廣東省中西結(jié)合學(xué)會(huì)消化資深專家委員會(huì)委員,；廣東省中西結(jié)合學(xué)會(huì)脾胃消化病專業(yè),；廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員；廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員,；廣東省中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年醫(yī)學(xué)會(huì)常委委員。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄,，體現(xiàn)了診療過程中理、法,、方,、藥的具體運(yùn)用,，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn),。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶,。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華,，啟迪我輩，共同進(jìn)步,。【基本資料】 蕭某某,，女性,，時(shí)年37歲。2019年1月9日初診,。發(fā)病過程：2017年6月自覺右頸部腫物，局部無壓痛,，活動(dòng)度尚可，無伴回吸性涕血,，無咳嗽咳痰,，當(dāng)時(shí)未予重視,，隨后腫物逐漸增大,，活動(dòng)度較前轉(zhuǎn)差,，2017年8月至外院門診行右頸部淋巴結(jié)穿刺活檢病理提示：轉(zhuǎn)移性未分化非角化癌或淋巴上皮瘤樣癌,。免疫組化：CK+，P40+,，CD3-,，CD20-，Ki67 50%,，EBERS+,。2017年9月于外院住院行鼻咽部MR示：1、鼻咽后壁及頂壁腫塊,，考慮為鼻咽癌,，伴顱底骨質(zhì)破壞；2,、頦下,、雙側(cè)頜下、咽后間隙,、雙側(cè)頸深淺間隙多發(fā)淋巴結(jié),，部分腫大，考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；胸部及上腹部CT未見明顯占位轉(zhuǎn)移,，當(dāng)時(shí)確診為鼻咽未分化非角化癌T4N2Mx，患者拒絕放化療及其他治療。刻診：患者右側(cè)頸部大腫塊,，大小約10×9cm,，腫痛感，局部皮膚瘀暗,，質(zhì)硬,，活動(dòng)差，大便4~5次,，納可,，眠差，無疲乏,。舌紅苔黃,，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：鼻咽后壁惡性腫瘤 未分化型癌(右后壁及頂壁,，非角化癌,，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)。蒼耳子15克,，夏枯草40克,，赤芍15克，茯苓30克,，黃藥子10克,，山慈姑15克，薏苡仁40克,，全蝎5克,，天龍10克，石上柏20克,，僵蠶15克,，蛇舌草30克，皂角刺30克,，蜈蚣2條,，貓爪草30克，蜂房15克,。日一劑,，水煎至400ml早晚分服,。2019年1月14日至2019年2月25日在何主任建議下第一次我院腫瘤科住院：查【EB病毒五項(xiàng)】EB病毒VCA抗體(IgA) 陽性(+)，EB病毒殼抗原(VCA)IgG抗體 陽性(+),，EB病毒核抗原(EBNA1)IgG抗體 陽性(+)，EB病毒早期抗原(EA)IgG抗體 陽性(+),?！灸[瘤篩查1組(女)】糖鏈抗原CA-153 45.3U/ml。惡性腫瘤特異性生長因子 77U/ml,。鼻咽MRI：1,、考慮鼻咽癌，并侵犯周圍結(jié)構(gòu)及顱底骨質(zhì),，伴右側(cè)頸部,、咽旁淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移（最大約60mm×49mm），請結(jié)合臨床及其他檢查,。2,、副鼻竇炎，右側(cè)中耳乳突炎（見圖一,、二）,。診斷：鼻咽后壁惡性腫瘤 未分化型癌(右后壁及頂壁，非角化癌,，2008分期 T4N3M0 ⅣA期 AJCC分期 T4N3M0 ⅣB期)治療上予以抑瘤扶正,、止痛、抗乙肝病毒等對(duì)癥治療,。于2019年01月26日開始單藥化療,，方案（希羅達(dá) 1500mg po d1-14），過程順利無訴不適,，腫塊較前稍縮小，考慮患者第一程化療耐受性可,，第二程雙藥聯(lián)合化療,，2019年2月16日行第二程化療,，方案：希羅達(dá)1500mg d1-d14+吉西他濱1.5g d1,，8，化療期間患者無明顯不良反應(yīng),。2程化療后腫塊明顯縮小,。納可,，大便1~2次/天，疲乏，眠可,，右邊頸部腫塊明顯縮小,，舌淡，苔白膩,，脈弦滑,。處方：蒼耳子10克，夏枯草30克,，石上柏20克,，薏苡仁30克，黃芪20克,，膽南星10克,，赤芍15克，皂角刺30克,，蜂房15克,，法半夏15克，全蝎8克,，莪術(shù)15克,，甘草5克，蛇舌草30克,，冬凌草15克,。日一劑，水煎至400ml早晚分服,。2019年3月6日至2019年3月18日第二次我院住院：查頸部MR：1,、鼻咽癌，并侵犯周圍結(jié)構(gòu)及顱底骨質(zhì),，伴右側(cè)頸部,、咽旁淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，與前片（2019年01月19日）比較,，鼻咽腫塊及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前縮?。ㄗ畲笳呒s30mm×52mm）。2,、副鼻竇炎,，右側(cè)中耳乳突炎（見圖三、圖四）,。排除禁忌癥,，2019年3月9日、2019年3月30日行GX方案第3-4程化療,，方案：希羅達(dá)1500mg d1-d14+吉西他濱1.5g d1,，8,，化療期間患者無明顯不良反應(yīng)。第4程化療結(jié)束后前往外院就診,，行TP化療2程,，后聯(lián)合尼妥珠單抗同步放化療（局部放療共34次，各靶區(qū)計(jì)劃照射：PGTVnx：70.4Gy/2.2 Gy/32f,，PCTV1:64.0Gy/2.2 Gy/32f，PCTV2:57.6Gy/1.8Gy/32f,，PGTVnd：68.8Gy/2.15 Gy/32f,，最后一次放療于2019年6月28日結(jié)束。2019年7月復(fù)查頸部+鼻咽增強(qiáng)MRI：1,、鼻咽癌綜合治療后復(fù)查,，與前片（2019年03月11日）比較，鼻咽病灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較前明顯縮小,、減少（大小約11mm×16mm×18mm）,；顱底及頸部軟組織水腫考慮放療后改變。2,、副鼻竇炎,，右側(cè)中耳乳突炎。（見圖五,、圖六）患者右頸腫塊,，大小4×3cm，納可,，大便2~3次,，疲乏不明顯，舌淡紅,，齒印,，苔白，脈沉弦滑,。處方：蒼耳子10克,，僵蠶15克， 蜂房15克,， 蛇舌草30g,，法夏15克，夏枯草15克,，茯苓30克,，薏苡仁30克，白術(shù)15克,，赤芍15克,，石見穿30克,，生牡蠣30g，全蝎5克,，皂角刺30克,。日一劑，水煎至400ml早晚分服,。患者已放療2次,，口干，有痰,，納可,，疲乏不明顯，舌淡紅,，苔白膩,，脈弦細(xì)。處方：黃芪15克,，蜂房15克,，白術(shù)20克，薏苡仁30克,，全蟲5克,，夏枯草30克，甘草5克,，蛇舌草30克,，皂角刺30克，赤芍15克,，北沙參20克,，法夏15克，貓爪草30克,，厚樸5克（后下）,。日一劑，水煎至400ml早晚分服,。口干口損,，納眠可，疲乏,，惡心,，大便稀1次量少，舌暗瘦淡紅,，苔薄黃,，脈弦滑細(xì)。處方：竹茹30克,，北沙參20克,，石斛15克,，甘草6克，茯苓30克,，山藥20克,，黃精15克，枸杞子15克,，蛇舌草40克,，女貞子15克，黃芪15克,，菟絲子15克,。日一劑，水煎至400ml早晚分服,。腫塊基本消失,，口干好轉(zhuǎn),，吞咽好轉(zhuǎn),，味覺好轉(zhuǎn)，大便1次成形,，無疲乏,，眠可，脈沉弦細(xì),，舌淡紅齒印,，苔白。處方：黃芪20克,，白術(shù)15克,，茯苓20克，薏苡仁30克,，蛇舌草30克,，山藥15克，浙貝母10克,，甘草5克,，生牡蠣30克，青天葵15克,，女貞子15克,，石斛15克，蜈蚣2克,。日一劑,，水煎至400ml早晚分服。效果：患者全程使用中醫(yī)藥治療,，配合西醫(yī)治療,，療效顯著,，目前達(dá)到完全緩解，生活自在,，如同正常人般,。【按語】 本案例中患者初診時(shí)腫塊較大（約11cm×10cm），局部皮膚瘀暗,，質(zhì)硬,，活動(dòng)差，舌紅苔黃,，脈滑數(shù),，患者病程雖久，但年輕,，素體不弱,，未出現(xiàn)慢性消耗性表現(xiàn)，未行放化療及其他西醫(yī)治療,，邪盛正不虛,，故初診以攻邪為主，輔以扶正,。何主任主張瘀血重而邪氣實(shí)時(shí)則選用蟲類藥,，如土鱉、水蛭,、全蟲,、蜈蚣等，但選用蟲類藥物應(yīng)注重劑量及用藥持續(xù)時(shí)間,，用藥適可而止,，將邪毒衰其大半后，再使用扶正藥物扶正驅(qū)邪繼續(xù)消除殘留癌腫,，排兵布陣有法有度方可取得勝利,。
治療經(jīng)驗(yàn)：何主任認(rèn)為，中醫(yī)治療鼻咽癌重在辨證,，應(yīng)分清寒熱虛實(shí),，同時(shí)要結(jié)合不同的治療時(shí)期，如邪實(shí)正不虛時(shí)應(yīng)以攻邪為主,，放療期間陰液耗傷明顯,，應(yīng)配合滋陰養(yǎng)津，化療期間脾胃損害明顯,，或傷腎致白細(xì)胞,、血小板、紅細(xì)胞下降,，應(yīng)重扶脾胃及補(bǔ)腎,，同步放化療后機(jī)體正氣損傷明顯,，應(yīng)注意扶正促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤可保證放化療的順利進(jìn)行,，減輕毒副作用,，增加療效，提高患者生存質(zhì)量,，延長生存期,。■ 
▲圖一 2019年1月19日 治療前淋巴結(jié)MRI（60mm×49mm） 
▲圖二 2019年1月19日 治療前鼻咽部腫塊MRI
▲圖三 2019年3月11日 治療兩程后淋巴結(jié)MRI（30mm×52mm） 
▲圖四 2019年3月11日 治療兩程后鼻咽腫塊MRI 
▲圖五 2019年8月5日 放化療后淋巴結(jié)MRI（18mm×16mm） 
▲圖六 2019年8月5日 放化療結(jié)束1月鼻咽部MRI（病灶消失） 鄭重申明： 由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同,，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情,。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量,。廣大讀者如有需要,，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情,。 【來源：謝潔蕓.何世東教授治療鼻咽癌驗(yàn)案一則[J].發(fā)表中 本案整理：謝潔蕓】
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