前言：我們醫(yī)院乳腺科目前仍沒有單獨成科,，以前我們的胸外科其實是胸外腫瘤科,，后來腫瘤科單獨成科后，乳腺疾病胸外科也看,，腫瘤科也看,，所以我們目前的門診仍會有很大部分的乳腺疾病的病人，其中最多的是乳腺增生及乳腺結(jié)節(jié),。門診經(jīng)常有許多病人對檢查發(fā)現(xiàn)的乳腺結(jié)節(jié)非常焦慮恐慌,，拿著B超報告單，反復(fù)咨詢BIRADS分類上次是2類,，這次變3類了，是不是嚴(yán)重了,？分類都4A了,，是不是就是乳腺癌了？需要開刀嗎,？需要微創(chuàng)活檢嗎？需要做穿刺嗎,？今天我們結(jié)合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2021年版談點個人的看法,，供大家參考。

首先,，乳腺增生與乳腺結(jié)節(jié)是非常普遍的問題,，我覺得許多病例都說不上是疾病,，因為乳腺組織在月經(jīng)周期的反復(fù)之中也跟著變化,，腺體的增生與復(fù)原其實也是正常生理過程的一部分。也許來月經(jīng)之前去檢查,，腺體增生明顯，質(zhì)硬較硬,，也有脹痛不適,；月經(jīng)過后質(zhì)地明顯變軟,，檢查增生程度輕，也沒什么癥狀,。所以總體上：如果經(jīng)前脹痛,，程度不重，時間不長,，沒有明顯腫塊可及，并不一定要吃藥或治療,。假如癥狀嚴(yán)重影響日常生活,，或脹痛持續(xù)時間過長，發(fā)生時間過早,，以致月經(jīng)過后仍明顯，那么在檢查確認(rèn)沒有其他問題的情況下可適當(dāng)服藥治療以減輕癥狀,，并定期行乳腺檢查,。

其次，我們今天的重點是來探討下乳腺結(jié)節(jié),，特別是BIRADS分類4A類的結(jié)節(jié)要不要手術(shù)的問題,。先看BIRAD分類是什么意思：

如果是3類，惡性的可能性只有2%以下,，如果是4B類,，則有10-50%的可能是惡性,。顯然單看此分類，我們?nèi)绻麍蟾鎲紊巷@示是3類及以下的,，那么一般可較為安全的隨訪,，比如半年復(fù)查一下,；如果是4B的,，則最好進一步檢查以明確,，基本上就手術(shù)活檢。臨床上其實最讓人糾結(jié)的是4A類,，你說惡性吧,，它只有2-10%的可能，也就是9成以上是良性的,；你說良性吧,，又萬一是惡性怕耽誤。我查了下中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范2021年版,，其中對BIRADS分類為4類的描述是：

那么指南對于影像學(xué)引導(dǎo)下的活檢又是如何講的呢？

也就是說查體未能捫及而超聲發(fā)現(xiàn)的可疑乳腺占位性病變,，當(dāng)BIRAD分類大于等于4類,，甚至部分3類的，有必要時可考慮活檢,。雖然現(xiàn)在乳腺微創(chuàng)活檢非常簡單，許多醫(yī)院這一塊的手術(shù)量也非常大,。但是不是真的所有4A類以及部分3類都需要微創(chuàng)活檢呢,？因為這個門診檢查發(fā)現(xiàn)的量實在太大，過于寬泛指征的活檢手術(shù)也存在過度治療的嫌疑,！模糊的界定，在醫(yī)院要自行創(chuàng)收的大背景下很容易走向過度,。如果日間手術(shù)行影像學(xué)引導(dǎo)下的微創(chuàng)活檢,，整體費用在5000-8000元之間,，大部分醫(yī)保可報銷,。雖從每個病人來講,，支出不大，手術(shù)簡單,，活檢不是癌去除心病，似乎沒什么不好。但我們?nèi)舴旁卺t(yī)療大環(huán)境下看,，醫(yī)保資金有限的情況下,，如果這些活檢最后的結(jié)果也只是2-10%之間的惡性（實際上可能并沒有,，真較為明顯惡性的，醫(yī)生也不太容易選擇活檢,，把腫瘤掏掏碎,，增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險）,，那么9成以上的病人也就是說都是良性，本不必手術(shù)的,。造成的醫(yī)保資金很大的支出,，從而擠兌那些已經(jīng)確診惡性病人的治療費用，因為醫(yī)?？傎M用是一定的,，過多用在本可隨訪不一定要活檢手術(shù)的病人身上，必然影響其他重病真正需要較多醫(yī)療費用患者的診治,。從另外方面來講,，良性的增生結(jié)節(jié)即使這次處理了，予以切除并活檢,，日后再重新出現(xiàn)增生結(jié)節(jié),，或小纖維腺瘤的機會仍然是大的，需不需要反復(fù)手術(shù)活檢,？

我們?nèi)绻M行適當(dāng)?shù)姆謱樱绻鸅IRADS分類4A類,，如果醫(yī)生仔細再按報告單上的描述捫查,，如果捫及結(jié)節(jié)，且質(zhì)較硬,，考慮微創(chuàng)活檢,；如果未能捫及，則先4-6個月隨訪,。這樣其實能有很大比例的患者就不需要手術(shù),。我們?nèi)绻麊慰磹盒员壤?-10%之間，若結(jié)合仔細的捫查,，能摸到且質(zhì)硬的大概能往10%靠,；能摸到不硬的大概可往5-6%惡性可能靠；如果不能摸到的則往2%惡性靠,。也就是說結(jié)合查體,，惡性可能較高的予以活檢,，較低的先隨訪,。而不是只要4A就活檢,，雖然指南是說大于等于4類均可活檢。

這時候,，也會有許多人會擔(dān)心,，選擇隨訪不活檢的話，會不會耽誤病情呢,？我們來看看乳腺癌TNM分期的定義：

以上三圖分別是T（腫瘤大小）,、N（淋巴結(jié)情況）以及M（遠處轉(zhuǎn)移）的細分，以及TNM分期表,，我們發(fā)現(xiàn)如果腫瘤小于等于2厘米,，沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠處轉(zhuǎn)移，均是IA期,，也就是說很早期的。那么我想,，即使真的是癌,，在腫瘤才0.5或0.8厘米以下而且連摸都摸不出來的情況下切了與適當(dāng)隨訪長到0.8或1.0厘米能摸到的時候再切到底有沒有很大的區(qū)別呢？反正都是早期呀,！而早期乳腺癌的效果是很好的：

文獻說I期的10年生存率90%。而且建議先不活檢選擇隨訪有個提前是你得按醫(yī)生建議4-6個月來復(fù)查對比的,，若有進展或下次能摸到,，或有其他惡性征象，還是要干預(yù)手術(shù)或活檢的，只是適當(dāng)隨訪以避免本不必切除的這些病例,。況且,，如果會選擇微創(chuàng)活檢的這些病人，她們還會大意到不隨訪嗎,？

第三個問題,，乳腺微創(chuàng)是不是無創(chuàng)，對乳腺組織會不會造成破壞或損傷,，因為皮外只有一個僅0.5厘米左右的小口子,，創(chuàng)可貼一貼就好了的。我沒有查有沒有這方面的文獻,，但個人覺得,，微創(chuàng)旋切的針遠距離通過正常乳腺組織到達病灶處,，并反復(fù)旋切，針道不會造成正常乳腺組織的損傷,？我覺得是不可想象的,，總會有所損傷,，比如乳腺管被斷掉了、疤痕收縮致以后哺乳時不太通暢了,、乳腺炎發(fā)生概率高了,、血腫形成了等等,。所以個人一直以為乳腺微創(chuàng)旋切真正的適應(yīng)證是：沒有生育哺乳要求的乳腺纖維腺瘤患者。因為如果是乳腺癌,，把腫瘤切碎拿出來似乎不太妥當(dāng),；如果是增生結(jié)切或囊腫本不必活檢手術(shù),。而臨床上真正占很大比例的恰恰是這些良性的不需手術(shù)的結(jié)節(jié)在做微創(chuàng)手術(shù)。

以上個人意見,，僅供參考,。