這已經(jīng)是一個月以前的事了。

本院有位同事給我打電話,，說中醫(yī)院有個膽囊結(jié)石的病人,，可不可以去幫一下忙，為那個病人做腹腔鏡膽囊切除術(shù),。

論說,，這不算個事兒，幫幫忙又不值啥。

但我還是心存顧慮的,，盡管,，醫(yī)院并沒有出臺不允許到外院做手術(shù)的規(guī)定。  

“我們又不向別的醫(yī)院推病人,，去外院做手術(shù)本身也能擴大我們醫(yī)院對外的影響力,；何況，即便我們不去,，人家也會找其他醫(yī)院的醫(yī)生過去,。”同事說的不無道理,，居然輕而易舉地說服了我,，打消了我的顧慮。

通過電話詢問了解到,，這是一位78歲的老年病人,，膽囊結(jié)石并膽囊炎，一般狀況尚好,，已住院治療七八天,，仍有癥狀，家人想著做手術(shù),。

治療七八天了,，已經(jīng)錯過了發(fā)病72小時之內(nèi)手術(shù)的最佳時期，但只要局部粘連的不是非常嚴重,，諸如冰凍樣粘連,，也是可以考慮手術(shù)的，只是手術(shù)的難度提高了不少,。

（腹腔鏡膽囊切除術(shù)模擬圖）

我復習了一下中醫(yī)院的醫(yī)生用微信發(fā)過來的B超和CT,，膽囊張力高，壁厚,，結(jié)石在膽囊頸部,。

中醫(yī)院作為鄆城綜合性醫(yī)院之一，為了不在醫(yī)療行業(yè)中掉隊,，終于下定決心,，購置了腹腔鏡設(shè)備，準備開展微創(chuàng)手術(shù),。

微創(chuàng)是大勢所趨,，要想在日益激烈的醫(yī)療市場分一杯羹，光靠吃老本,，任憑以前的那兩把刷子,，是行不通的,。

何況，近年來,，“微創(chuàng)”兩個字,，已經(jīng)深入人心，在百姓的心目中打下深深的烙印,。

萬事開頭難。

“紙上得來終覺淺,，絕知此事要躬行,。”于是,，他們便有了邀請外院大夫幫助自己開展業(yè)務(wù)的想法,。

其實，做手術(shù)也沒什么神秘的,，說通俗一點,，就是比著葫蘆畫瓢的，看看人家怎么做,，然后自己模仿著人家的手法和樣子,，進行操作。

而且,，手術(shù)是一個多操作,、多練習、多動腦的過程,，用毛主席他老人家的話說,，叫“實踐，認識,，再實踐,，再認識?！碑吘?，熟能生巧。

沒多些道道,，“無他,，惟手熟爾?！?/strong>

當然,，要想把手術(shù)做得嫻熟和漂亮，與個人堅持不懈的努力以及天賦是分不開的,。

我答應了下來,，決定助他們一臂之力,。但同時讓他們給家屬講清楚，如若粘連嚴重或者解剖變異等其他不可預知的情況出現(xiàn),，有中轉(zhuǎn)開腹的可能性,。

中轉(zhuǎn)開腹只是改變了手術(shù)方式，是為了病人的安全,，不一味固執(zhí)地為了腔鏡而腔鏡,，終究，有些情況下,，腔鏡手術(shù)有其局限性,，不能完全替代開腹手術(shù)。

未雨綢繆,，把所有可能發(fā)生的情況都考慮進去,，并制定好預案，才能做到萬無一失,，不至于遇到手術(shù)不順利的情況,，瞎抓胡撓，手忙腳亂,。

現(xiàn)如今,，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）在縣一級的醫(yī)院已經(jīng)普及，在省級的部分醫(yī)院已趨向于日間手術(shù),，即,，當日住院，當日手術(shù),，當日出院,。

當然，這只是適合于一些簡單的病例,。

我如約而至,。

然而，手術(shù)進展的并不順利,，膽囊與周圍臟器粘得一塌糊涂,，沒有層次，沒有間隙,，無從下手,，膽囊管也解剖不出來。

以往也曾遇到過粘連嚴重的病例,，但經(jīng)過耐心而細致地解剖膽囊后三角（膽囊管,、膽囊壺腹及體部的近段、肝臟,，所構(gòu)成的三角）,，看似山重水復,，最終總能柳暗花明，顯露出膽囊管,。

（膽囊后三角：從此處入路分離,，解剖膽囊頸管交界處的下方和后方，并充分顯露頸管交界處,。）

處理膽囊管是膽囊切除最關(guān)鍵的步驟,。

這臺手術(shù)則看不到頭緒，看不到曙光,。不得已,，只好換一種思維，變通一下,，從膽囊底部開始，逆行切除膽囊,。

還是在以前常規(guī)開腹膽囊切除的時候,，對于粘連嚴重的病人，膽囊三角無從入手,，便采用膽囊大部切除的辦法：剖開膽囊,，在手指的引導下，將膽囊體部大部分切除,，膽囊頸管交界處“8”字縫合,，封閉膽囊管，然后將殘留在膽囊床上的膽囊粘膜電灼失活,。殊途同歸,，治療效果同樣好。

我們就是想采用這種方式在腔鏡下完成,。不同于開腹手術(shù)的是沒有手指的引導,。

在用電鉤分離膽囊體下方的時候，突然看到有金黃色的膽汁流出,，再進一步解剖,，發(fā)現(xiàn)膽汁是從一個橫向走形的管道內(nèi)流出的。

右肝管損傷,？,！還是右肝副肝管損傷？,！

（圖中箭頭所指為右肝副肝管）

這是我的第一反應,，我的頭有點大。

作為外科醫(yī)生,，我屬于膽小的一類,，心理承受能力有限,。雖然老師告誡我們說，手術(shù)臺上要膽大,、心細,、沉著、冷靜,，但性格使然,，遇到不順的地方，難免心跳加速,，考慮的多一些,。

歸根結(jié)蒂，就是害怕出事,。

右肝管位于肝門部,，走形不應該這么低。那么就是右肝副肝管,。我尋思著,。

但經(jīng)過仔細解剖，管的遠心端似乎隱隱約約與膽囊相連,。

而且,，該管道看上去不那么粗。

奧,，應該是膽囊管,。我重新做出判斷。

游離了一段該管道,，在破口的近心段夾了一枚Hemolok（醫(yī)用塑料夾）,。

但遠端的走向一直撲朔迷離，不能百分之百地確定其就是連接于膽囊,。

我心里很糾結(jié),，也很忐忑。

我猶豫著,，就在我有些茫然的時候,，發(fā)現(xiàn)管道的破損處又流出少量的金黃色膽汁。

它仿佛是黑暗中突然出現(xiàn)的一道曙光,，照亮了我前行的道路,。我恍然大悟，這條管道不是膽囊管,，因為管道的近端已經(jīng)夾閉,，若是膽囊管，不會再有膽汁外流,！

遇到這種不順利的情況,，特別又是在外院做手術(shù),，也是別有一番滋味在心頭。

我毫不猶豫,，中轉(zhuǎn)開腹,。

經(jīng)過細致解剖，確認遠端管道進入肝內(nèi),。

這條管道應該就是右肝的副肝管,，因為右肝管位于肝門部，走形不會這么低,。

不管是哪種情況,，接下來要做的就是保持它的連續(xù)性和通暢性。

我慶幸自己先前沒有將其誤作膽囊管剪斷,，不然處理起來又費好多事,。

于是，取下Hemolok,，從破損處放置修剪好的18號“T”形管,，細致地縫合該處肝管。

縫合完畢,，注水實驗“T”形管周圍無滲漏。

切除膽囊,，“T”形管引出體外,。這一切都在掌控之中。

成功的喜悅,，固然令人歡欣鼓舞,，但挫折的經(jīng)歷，更能發(fā)人深省,，讓人銘記于心,。

（該圖肝管的變異更離奇，到處都是坑,。）

術(shù)后,，我與中醫(yī)院的大夫電話聯(lián)系，病人恢復的很順利,，我心中的石頭才算落地,。

慶幸自己在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)了副肝管的損傷，并做出合理的判斷,，給予相應的處理,。如若回到病房以后，隨著時間的推移,，出現(xiàn)膽汁性腹膜炎,，或者進行性加重的黃疸,，再次手術(shù)，給病人造成不必要的痛苦,，而且局部炎癥水腫,、質(zhì)脆，處理起來要被動得多,。

膽囊后三角的解剖分離,，我還是傾向于用分離鉗分離，層次清楚了,，再用電鉤處理,。精細的解剖，正確的判斷,，才能盡可能降低副損傷的幾率,。

我從2006年做第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，作為術(shù)者,，至今完成共315例（有統(tǒng)計）,，出現(xiàn)肝管損傷的這還是首例！恰恰就發(fā)生在外出手術(shù)時,。

不得不說,，人該倒霉的時候，喝口涼水都塞牙,。

常在河邊走,，很難做到就是不濕鞋。

外科醫(yī)生,，做手術(shù)都是提心吊膽的,，尤其是復雜的手術(shù)。曾幾何時,，術(shù)中遇到兇險的情況,，心里也是極度恐懼，那種滋味,，打自己嘴巴的心情都有,。沒做過外科醫(yī)生，是很難感同身受的,。

我的一位上級大夫,，曾在一臺手術(shù)中遇到了棘手的問題，騎虎難下,，又無可奈何,，于是，氣急敗壞地說：“誰能叫我下臺，我喊他爹,！”這不是笑話,，是真事。

可想而知,，當時,，手術(shù)臺上進退兩難的他，會是怎樣的一種糟糕的心境,！

人們大都樂于把自己光鮮的一面,，展示給這個世界，而對其另一面,，則諱莫如深,。

其實，作為一個外科醫(yī)生,，開刀幾十年,，什么情況沒遇見過？

酸甜苦辣,，個中滋味,，冷暖自知。

把手術(shù)的另一面,，展示給大家,，共勉。

我們一直堅定地走在追求完美的路上,，盡管這個世界并不完美,。

2020年11月30日20:18