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Brockenbrough-Braunwald-Morrow征,一個幾乎被心內(nèi)科醫(yī)生遺忘的角落

 孔較瘦 2021-03-14

最近收拾了一個室間隔肥厚的患者

基底段厚度15mm

首次超聲檢查,,診斷為主動脈瓣輕度狹窄

臨床癥狀符合心衰

予以硝酸酯類、ACEI治療

查房時聽診

主動脈瓣第二聽診區(qū),收縮期雜音響亮

重新復(fù)查超聲,,提示瓣膜輕度鈣化

但我留意到左室流出道血流加速

不能除外肥厚梗阻心肌病

立即停用上述治療藥物

冠狀動脈造影檢查,提示冠脈輕度狹窄

順手做了一個心導(dǎo)管檢查

提示左心室-主動脈壓差幾乎為零

 
心導(dǎo)管檢查在介入醫(yī)生的心目中
地位是比較「高貴」的
既然心導(dǎo)管提示沒有壓差
那肯定是超聲醫(yī)生誤診
與這些「所見即所得」的物理檢查相比
我還是相信自己聽診結(jié)果
于是讓檢查醫(yī)生用測壓力用的豬尾導(dǎo)管
在左心室「捅」出些室性早搏
于是奇跡出現(xiàn)了
本來沒有壓差的左心室-主動脈
在室性早搏后,,壓力階差「爆漲」
這種現(xiàn)象在上世紀(jì)中期
由Brockenbrough-Braunwald-Morrow三人描述
故又稱為Brockenbrough-Braunwald-Morrow征
這三位的名字,,任何一個心內(nèi)科醫(yī)生都不會陌生
尤其是Morrow,他自己是肥厚心肌病
并且死于肥厚心肌病
但他發(fā)明的外科室間隔減容
即Morrow手術(shù),,卻是肥厚心肌病治療的金標(biāo)準(zhǔn)
Braunwald老先生更不用提了
他寫的《Braunwald心臟病學(xué)》
被譽(yù)為全球心血管的教材
Brockenbrough-Braunwald-Morrow征
主要見于肥厚梗阻性心肌病
或孤立性室間隔基底段肥厚伴流出道梗阻的患者
像本文提到的「隱匿性」梗阻的患者
Brockenbrough-Braunwald-Morrow征有助于誘發(fā)出梗阻
在壓力階差不大的患者中
又可以檢驗其真實的梗阻程度
上圖中的患者壓力階差不足50mmHg
似乎達(dá)不到進(jìn)行消融的適應(yīng)癥
但在室性早搏后
壓力階差高達(dá)110mmHg
是典型的肥厚梗阻性心肌病
雖然Brockenbrough-Braunwald-Morrow征
在心導(dǎo)管檢查中更為常見
但實際上心臟檢查也可以觀察到這種現(xiàn)象
當(dāng)然,,誘發(fā)出壓差的不一定都是室性早搏
房性早搏也存在類似現(xiàn)象
這種左心室流出道連續(xù)多普勒檢查
竇性心律狀態(tài)下
流出道頻譜及速度正常(左側(cè)第一個心動周期)
第二個心動周期為房性早搏
隨后流出道血流頻譜呈「倒匕首形」
速度和壓力階差顯著提高
其實只要留意
二維超聲中,可以觀察到類似現(xiàn)象
上圖中的C,、D是竇性心律下
收縮期,,二尖瓣和左心室流出道血流
可以看到二尖瓣正常關(guān)閉,沒有反流
流出道血流速度正常
但在房性早搏后(A,、B圖)
收縮期二尖瓣前瓣向前運(yùn)動
呈典型SAM征
二尖瓣關(guān)閉不全,,伴大量反流
Brockenbrough-Braunwald-Morrow征的機(jī)制
可能是肥厚心肌在早搏后代償性收縮增強(qiáng)
從而導(dǎo)致左心室流出道動力性梗阻
綜上所述
肥厚梗阻性心肌病
可能是隱匿性梗阻
臨床中一定用動態(tài)的眼光看待問題
切不可因某種檢查結(jié)果
而固話自己的思維
各種激發(fā)試驗,有助于判斷是否存在真正的梗阻

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