脊柱損傷中骨折和脫位比較常見，約占全身骨折的5%,，尤其多發(fā)于運動傷,、交通傷和建筑傷,。在脊柱損傷中，雖然只有不足10%合并脊髓損傷,，但遺留終身殘疾,、喪失勞動能力的預(yù)后是極為嚴重的。因此,，對于有脊柱損傷的病人,，從其被救護、轉(zhuǎn)送到檢查,、治療都應(yīng)高度警惕和注意,，接診脊柱損傷病人，我們該如何完美處理,？在治療中我們需要注意哪些要點,？以下內(nèi)容為您做了詳細總結(jié)。

在伴有脊髓損傷的骨折脫位,，其復(fù)位要求較單純骨折者更為嚴格,，因骨折脫位時對脊髓構(gòu)成壓迫，脫位脊椎或骨折椎致椎管矢徑減小,，只有完全復(fù)位恢復(fù)了椎管的矢徑,，才能完全解除對脊髓的壓迫，為其功能恢復(fù)創(chuàng)造條件,，在整復(fù)胸椎或腰椎骨折或骨折脫位,，應(yīng)達到以下三項標準：

①脫位完全復(fù)位；

②壓縮骨折椎體前緣張開達正常之80%,；

③脊柱后弓角恢復(fù)正常,，即胸椎≤10°，胸腰段為0～5°,，而腰椎需恢復(fù)生理前突,，在頸椎亦需恢復(fù)生理前突。

在手術(shù)中應(yīng)達到：

①脫位的棘突間隙,，恢復(fù)到與上下者相同,；

②上下三個椎板在同一平面；

③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)完全重合,，則基本達到上述三項標準,。整復(fù)方法主要是依靠手術(shù)臺調(diào)整，以人牽拉軀干與下肢達不到過伸,；依靠術(shù)中固定器械,，能做一定的調(diào)整；最主要且有效的方法是手術(shù)臺過伸，使脊柱過伸,，過伸30°可使脫位完全復(fù)位，過伸45°,，才使椎體張開80%及后弓角消失,。

脊柱骨折脫位復(fù)位后一般應(yīng)采用內(nèi)固定，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,，預(yù)防骨折再脫位給脊髓造成二次損傷,，也有利于病人早期康復(fù)活動。

（1）內(nèi)固定的選擇

在20世紀80年代,，對脊柱骨折脫位的后方固定多選用Harrington棒或Lugue桿固定,，一般固定骨折椎的上與下各3個節(jié)段脊椎共7節(jié)段脊椎。雖然從生物力學(xué)角度,，長節(jié)段固定的力學(xué)性質(zhì)較好,，但對一個脊髓損傷病人，此手術(shù)創(chuàng)傷較大,。

(Harrington棒用于脊柱融合)

以后則設(shè)計出椎弓根螺釘及連接桿的短節(jié)段固定,，其類型有Dick釘、Steffee釘,。20世紀90年代后又有RF釘,、AF釘以及更好的外科動力復(fù)位系統(tǒng)(SDRS)等，后二者有部分復(fù)位作用,，固定椎弓根及椎體達到三柱固定,，較為合理。固定3節(jié),，最少2節(jié),。對單純脫位，僅固定脫位間隙的上下椎節(jié),；對骨折脫位特別是爆裂骨折,，椎體已骨折，需固定上下各1即3個椎節(jié),。

椎弓根的進入點有兩種方法：

①以橫突中線上關(guān)節(jié)突外緣交界處為宜,、向內(nèi)傾斜約5°～15°，與椎體上緣平行,；

②以人字嵴頂點為進釘點,，內(nèi)聚角以上及下椎體以及有無椎體旋轉(zhuǎn)而定。最好在C形臂可移動電視X線機監(jiān)視下施行,。

內(nèi)固定要求：對爆裂骨折,，應(yīng)用分離固定，對分離壓縮傷應(yīng)加壓固定

（2）脊柱前固定

爆裂骨折行前方減壓者，可行前固定,，主要有鈦制的Morscher帶鎖鋼板,、梯形鋼板，Z形鋼板SDRS等用于胸椎,、腰椎固定,。帶著這種內(nèi)固定仍可行MRI檢查。

（3）脊柱融合胸腰骨折脫位及不穩(wěn)定骨折,，在行內(nèi)固定后,，應(yīng)行植骨融合脫位間隙。

雖然有人主張多節(jié)融合,，但多數(shù)病人并不需要,，而僅需融合脫位間隙。在未行椎板切除者,，融合椎板與關(guān)節(jié)突,；已行椎板切除者，融合關(guān)節(jié)突與橫突,。

脊柱骨折或骨折脫位于復(fù)位恢復(fù)椎管矢狀徑后,，脊髓即已減壓，但下述情況需要減壓：

①爆裂骨折,，后縱帶斷裂,，骨折塊突入椎管；

②壓縮骨折,，椎體后上角突入椎管,；

③椎間盤突出；

④椎板骨折下陷壓脊髓,；

⑤無骨折脫位頸脊髓損傷伴頸管狹窄者,。

具有上述壓迫脊髓者，應(yīng)行減壓,。

常用的減壓方式有三種：

（2）側(cè)前方入路前方減壓術(shù)

在胸椎,，需經(jīng)胸膜腔或剖胸膜外顯露或肋橫突切除術(shù)顯露；在胸腰段需切開隔肌,，胸腹膜外顯露,；在腰椎，需側(cè)切口,，腹膜后顯露手術(shù)創(chuàng)傷較大,，優(yōu)點是直視下行脊髓前方減壓及體間植骨融合；缺點是不能探查脊髓,，取出內(nèi)固定時手術(shù)難度亦較大,。

此二者的選擇因素,，在胸椎損傷,，特別是上胸損傷，本身亦易發(fā)生胸部并發(fā)癥,，再用剖胸顯露,，本后發(fā)生并發(fā)癥機會增多胸椎本身較穩(wěn)定，用經(jīng)弓根前減壓,，一般均能達到目的,。在腰椎損傷，其椎管較寬大,，又是馬尾損傷,，經(jīng)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)椎弓根前減壓，視野較清楚,，不需要選擇腹膜后顯露,。只有胸腰段傷，才可選用側(cè)前方顯露前方減壓術(shù),。

前減壓的范圍：根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查,，不同損傷其減壓范圍有所不同：

①對椎間盤突出，減壓該椎間隙,；

②對爆裂骨折,，減壓達該椎體上下緣；

③對椎體后上角突入椎管,，多伴有椎間盤突出,，少數(shù)病例還可伴有上位椎體下骨折，亦向椎管突出,，對此應(yīng)將骨折椎上4/5,、上位椎間盤及上位椎體下緣切除減壓。

除上下范圍外,，還有左右范圍,，從一側(cè)前減壓時，對側(cè)有減壓不足之可能，此時應(yīng)從對側(cè)將椎體后緣切斷,，使之塌陷減壓,。

（3）椎板切除減壓術(shù)

適用于椎板骨折下陷壓迫脊髓者，擴大半椎板減壓適用于頸椎管狹窄者,。于脊髓減壓的同時,，可以考慮局部冷療，其適應(yīng)證是局部硬膜內(nèi)腫脹明顯,，輕觸硬膜張力高,，且在傷后24小時之內(nèi)，最晚48小時內(nèi),，可先行硬膜外冷療,，方法是以0～10℃生理鹽水局部灌洗，最好置以進管與出管,，灌洗20～30分鐘,，則腫脹消退，其目的是減輕水腫及繼續(xù)出血,，冷療需維持12～24小時為佳,，如僅維持3小時，則停止冷療后,，腫脹復(fù)發(fā),，有可能影響脊髓功能恢復(fù)，故于關(guān)閉切口后,，留置進出管,，繼續(xù)冷療至12～24小時。

（1）脊髓損傷分類治療

①中央脊髓損傷：視MRI脊髓有無受壓迫而定,，對椎管矢徑不狹窄,、脊髓無受壓者，應(yīng)頸部外固定,，而有椎管狹窄者,，行后路擴大半椎板切除減壓，由前方椎間盤突出壓迫脊髓者,，行前路減壓與固定,；

②無骨折脫位脊髓損傷：有椎管狹窄者行擴大半椎板切除減壓。

③前脊髓損傷：有椎間盤突出壓迫或爆裂骨折壓迫者行前路減壓,。

（2）馬尾損傷的修復(fù)

馬尾斷裂：馬尾神經(jīng)雖無外膜,，但其纖維已是周圍神經(jīng)。臨床及實驗研究證實馬尾修復(fù)后可以再生使其恢復(fù),。因此,，凡神經(jīng)學(xué)及影像學(xué)檢查疑為馬尾斷裂者,，應(yīng)手術(shù)探查予以修復(fù)。

（3）陳舊性脊損傷

陳舊性脊髓損傷的治療,，由于一些病例錯過初期治療之機會或初期治療不夠滿意,，因而在損傷后期仍需治療。陳舊脊髓損傷病例存在的問題：

①椎體壓縮骨折,，椎體后上角突入椎管或伴有間盤突出,，向后壓迫脊髓；

②骨折脫位未能完全復(fù)位,，下位椎體上緣壓迫向前移位的脊髓,；

③爆裂骨折的骨折塊突入椎管壓迫脊髓；

④脊椎骨折存在不穩(wěn)定,，壓迫脊髓,；

⑤嚴重骨折脫位未復(fù)位，呈后角加大駝背畸形,，壓迫脊髓者,。術(shù)前應(yīng)行脊髓造影或MRI檢查,，明確壓迫脊髓的部位及上下范圍,。