動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）在既往指南中已經(jīng)定義為“極高?！?，但是ASCVD患者主要不良心血管事件的再發(fā)風險存在差異。如何對ASCVD進行進一步更為準確的危險分層,，從而識別出超高危ASCVD患者,，并給予針對性的降脂治療方案，一直是學術(shù)界關(guān)注的焦點,。

中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化與冠心病學組根據(jù)我國人群的血脂情況和藥物耐受性等特點,，制定了《超高危ASCVD患者血脂管理中國專家共識2020》（以下簡稱“共識”）。那么,，“共識”有哪些新的建議和推薦呢,？

在2021年10月27-31日舉行的第32屆長城心臟病學大會暨2021年亞洲心臟大會（GW-ICC/AHS 2021）上，來自西安交通大學第一附屬醫(yī)院的袁祖貽教授對其作了精彩的解讀,！

圖1

“共識”要點內(nèi)容

■ 1,、超高危ASCVD患者的定義

基于亞洲及中國人群的臨床血脂管理經(jīng)驗,，同時參考《2018美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學會（ACC）膽固醇管理指南》，“共識”建議中國超高危ASCVD患者的風險分層采用“嚴重事件+高風險因素”模式,，定義為發(fā)生過≥2次嚴重的ASCVD事件或發(fā)生過1次嚴重的ASCVD事件合并≥2個高風險因素的患者為超高危ASCVD患者,。

圖2

■ 2,、ASCVD降脂治療的干預靶點及干預靶標

鑒于血脂異常特別是血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平升高是ASCVD的重要危險，故LDL-C是ASCVD降脂治療的首要干預靶點,。

IMPROVE-IT研究,、FOURIER研究及ODYSSEY OUTCOMES研究均顯示,，對 ASCVD極高風險人群進一步降低其LDL-C水平能帶來獲益。

因此,，“共識”建議：

• 對符合中國超高危ASCVD定義的患者,，LDL-C水平的干預靶標為降低至1.4 mmol/L以下且較基線降幅超過50%；

• 對于2年內(nèi)發(fā)生≥2次MACE的患者,，可考慮LDL-C降至1.0mmol/L以下且較基線降幅超過50%以上,。

■ 3、超高危ASCVD人群如何進行降脂治療,？

所有超高危ASCVD人群都應接受控制飲食和改善生活方式的干預,，并盡早開始并長期降脂治療。

在臨床治療中,，關(guān)于不同強度他汀類藥物治療及與非他汀類藥物聯(lián)合治療方案的選擇,，需依據(jù)患者的LDL-C水平（未接受降脂藥物治療患者的基線LDL-C水平或正在接受降脂藥物治療患者的目前LDL-C水平）及擬選擇降脂方案的預計降低幅度，來選擇個體化的降脂治療方案,。

圖3

超高危ASCVD患者血脂管理的現(xiàn)狀與不足

ASCVD患者雖然接受了強化治療,，但是心血管事件風險仍然很高,，尤其是具備超高危ASCVD特點的患者。比如有研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（ACS）后1年內(nèi)再發(fā)缺血性事件的風險為9.2%,。

此外,，冠心病的嚴重程度也可能增加患者未來心血管事件的風險，多支冠狀動脈病變患者的風險更高,。與單純外周血管疾?。≒AD）患者相比，同時合并PAD,、冠狀動脈病變和腦血管病變患者的主要心血管不良事件（MACE）風險增加2.41倍,，故并存多種類型血管病變患者的MACE風險顯著增加。

至于超高危ASCVD患者的血脂控制現(xiàn)狀更是不理想,，仍存在高殘余風險,。

一項多中心研究顯示：即使接受高強度/最大耐受劑量他汀治療，我國仍有36.2%的近期ACS患者的LDL-C達標（<70mg/dL）,；而對于他汀治療后LDL-C未達標的患者,，即使加用/換用依折麥布治療后，LDL-C未達標（>70mg/dL）的比例仍較高,。

圖4

同樣的,，IMPROVE-IT二次分析也表明即使已接受“他汀+依折麥布”治療,，合并多血管床病變的冠心病患者仍存在較高的殘余風險。

那么,，該如何對超高危ASCVD患者進行更為優(yōu)化,、積極的降脂治療呢？

PCSK9抑制劑

在超高危ASCVD患者治療中的臨床價值

PCSK9抑制劑可結(jié)合PCSK9,，抑制其與低密度脂蛋白受體（LDLR）的結(jié)合,，進而阻止LDLR的降解，最終降低LDL-C水平,。

首項關(guān)于PCSK9抑制劑逆轉(zhuǎn)斑塊的GLAGOV研究證實：在他汀治療基礎(chǔ)上使用依洛尤單抗治療可顯著逆轉(zhuǎn)冠脈斑塊,。HUYGENS研究則表明依洛尤單抗可顯著增加ACS患者易損斑塊的最小纖維帽厚度，且安全性耐受性好,。

FOURIER研究發(fā)現(xiàn),，依洛尤單抗可在他汀治療的基礎(chǔ)上進一步降低LDL-C水平達59%，主要終點事件的相對風險降低15%,，關(guān)鍵次要終點相對風險減低20%,。同樣的，ODYSSEY OUTCOMES研究分析了近期發(fā)生過ACS（1~12個月）的患者,，在接受他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用阿利西尤單抗可有效降低患者LDL-C水平,，并降低主要終點事件風險15%。

圖5

因此，PCSK9抑制劑為目前臨床超高危ASCVD患者降脂,、降低心血管事件帶來了更多選擇,，尤其是他汀治療后仍有較高殘余風險的患者。

最后,，袁祖貽教授總結(jié)道：“新專家共識對我國超高危ASCVD患者給出了明確定義,、并提出了更嚴格的LDL-C目標值，但我國超高危ASCVD患者LDL-C達標率低,，治療需求并未得到充分滿足,，而PCSK9抑制劑可在他汀治療基礎(chǔ)上顯著降低ASCVD患者DLDL-C水平及心血管事件風險，在超高危ASCVD患者中具有重要的臨床治療地位,?！?/p>

本文首發(fā)：醫(yī)學界心血管頻道

本文作者：人間世

責任編輯：袁雪晴 章麗

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