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經外周置入中心靜脈導管（PICC）近年已被廣泛應用于臨床，具有痛苦小,、安全性高和易于操作等優(yōu)點,，目前在腫瘤患者中的應用已得到廣泛推廣。
上期與大家分享了 PICC 置管天天見,，這 6 大術后并發(fā)癥怎么辦,？一文后，文末有讀者留言 :
今天,，本文將結合筆者遇到案例,，重點討論 PICC 并發(fā)導管相關性感染的處理方法，供臨床借鑒。
基本資料：患者,，男性,，73 歲，肺癌多發(fā)轉移,。2020-08-19 收入院,。局部評估：入院評估時，責任護士發(fā)現 PICC 穿刺點有紅腫疼痛,、硬結,，皮溫高，壓痛明顯,，NRS 評分 3 分,。經了解入院當天上午剛剛在 PICC 門診做過導管維護，責任護士發(fā)現后立即報告主管醫(yī)生,。- 揭開敷料后,，用生理鹽水清潔局部，擠壓穿刺點無明顯分泌物流出,，無菌拭子擦拭后送培養(yǎng),。
- 皮膚消毒：酒精 3 遍，待干,；碘伏 3 遍,，待干；再用生理鹽水棉球將穿刺點周圍的碘伏清洗干凈,，待干,。
- 敷料選擇：穿刺點紅腫部位用銀離子藻酸鹽敷料固定，外用無菌透明敷料固定,。
2020-08-22,，揭開敷料見局部紅腫疼痛明顯減退。繼續(xù)按上述換藥一次,。（備注：分泌物培養(yǎng)結果提示表皮葡萄球菌感染）
2020-08-29,，局部已無紅腫，繼續(xù)按上述方法換藥一次后出院,。 
目前該導管繼續(xù)保留中,，下圖為 2020-10-09 所拍圖片，可見穿刺點無紅腫現象,。 
基本資料：患者,，男性，53 歲,。因「畏寒發(fā)熱一天,，乙狀結腸癌術后 6 月余」于 2019-10-28 入院,。右前臂帶入 PICC 導管一根，外用紗布繃帶纏繞,。入院前一天曾在當地醫(yī)院行 PICC 維護一次,，并予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療。入院評估：雙上肢不對稱,，右上肢臂圍較左上肢粗 3 cm,，穿刺部位紅腫熱痛。T 39℃,，P108 次/分,，R 19 次/分，BP 116/74 mmHg,。右上肢持續(xù)性酸脹痛,，過去 24 小時 NRS 評分最高 10 分，最低 4 分,，平均 4 分,，現 7 分。- 血常規(guī)：2019-10-28 白細胞計數 11.7×10^9/L,，中性粒細胞百分比 85.1%。
- 血培養(yǎng)：雙側雙套血培養(yǎng),，一套從外周靜脈抽取,，一套從 PICC 導管抽取。
10-28,，血培養(yǎng)（雙瓶雙側）結果：金黃色葡糖球菌陽性,。 10-29，拔除 PICC 導管培養(yǎng)報告：金黃色葡糖球菌陽性,。 10-31,，復查白細胞計數 7.4×10^9/L，中性粒細胞百分比 56.2%,。 11-02,，復查血培養(yǎng)結果陰性。 局部傷口處理及評估： 局部傷口碘伏消毒后,，用生理鹽水清潔,，穿刺點置銀離子藻酸鹽敷料，外用水膠體透明貼固定,。下圖為 11-04 第 5 次更換敷料時的局部情況。 
11-08 揭開敷料,，穿刺點局部已愈合,，上臂腫脹已消退,。
導管相關性感染包括穿刺點感染和導管相關血流感染（CRBSI）。以上 2 個案例,，均可見穿刺點局部有紅腫熱痛：- 第一個案例處理起來相對簡單,，該類導管可以繼續(xù)保留使用，但臨床遇到時切不可輕視,，尤其是對于腫瘤患者化療后并發(fā)粒細胞缺乏癥的患者,，如處理不及時，也可發(fā)展為導管相關血流感染,，必要時可以加服抗生素治療,；
- 第二個案例中的患者除并發(fā)血流感染外，還并發(fā)靜脈血栓形成,，且血培養(yǎng)結果是金黃色葡萄球菌感染,，除加強靜脈抗感染治療外，還需要抗凝治療,、營養(yǎng)支持治療等,，該導管需要盡早拔除。
在臨床上遇到的另一種情況，如 @ 斷 * 流 * 在留言中提到的那種：局部穿刺點沒有紅腫熱痛及分泌物,，在經導管輸液或維護沖管后出現畏寒寒戰(zhàn)等現象,，這種導管血流感染的污染源可能來自于導管接頭污染。文獻報道,，導管接頭及穿刺部位周圍皮膚表面微生物定植是中央導管相關血流感染（CLABSI）病原菌的主要來源,。導管接頭污染可導致長期留置導管的管腔內細菌定植，其他感染途徑還有感染部位的血行播散及少見的輸液污染,。導管相關性感染分別來源于皮膚（65%）導管接頭污染（30%）及其他途徑（5%）,。那么，當患者并發(fā) CLABSI 時,，如何把握導管的拔管指征呢,？《中央靜脈導管相關血流感染防控最佳護理實踐》，關于拔管指征的證據說明可供參考：目前尚無證據說明中心靜脈導管的最佳留置時間,，因此,，不能僅根據留置時間判斷是否拔管。應每日評估導管繼續(xù)留置的必要性,，根據治療需要,、導管相關癥狀和體征決定是否可以拔管。當治療不再需要,、出現導管相關并發(fā)癥且未能解決時,，應考慮拔管,。值得一提的是，不建議單憑體溫升高為依據來拔除正常使用的中心靜脈血管通路裝置,。決定是否拔除導管前需要通過臨床判斷,，鑒別是否有其他部位的感染或者非感染性因素導致的體溫升高。臨床發(fā)現,，出現伴有或不伴有寒戰(zhàn)的體溫升高或者炎癥以及穿刺部位有膿性分泌物并非是診斷血流感染的可靠指征,。- 每日評估留置導管的必要性，盡早拔除不再使用的中心靜脈導管,。(IA)
- 血管通路裝置是否拔除取決于是否有不能解決的并發(fā)癥或是否需要繼續(xù)輸液治療或護理,；不能僅僅通過留置時間決定是否拔除導管。(ⅢB)
- 不建議僅憑體溫升高為依據來拔除正常使用的中心靜脈血管通路裝置,。(IIA）
- 中心靜脈導管未出現異常情況時,，不建議定期更換。(IA)
2. 田婷,，黃銳娜,，等. 腫瘤患者 PICC 置管相關靜脈血栓形成危險因素 Meta 分析. 護理學報，2019,，26（11）.3. 鄧達治,，黃向紅. 中心靜脈導管相關性血栓的研究進展. 中國臨床新醫(yī)學，2018,，11（7）.4. 張麗,，陸箴琦，等. 腫瘤患者 PICC 導管相關性血栓形成的相關因素分析. 護理學雜志,，2017,32（14）.5. 石蕓,，趙銳祎，等. PICC 導管相關性血栓的護理研究進展. 護士進修雜志,，2018,，33（23）.6. 謝清珍，楊水秀. 銀離子敷料和慶大霉素治療 PICC 局部感染的療效觀察. 全科護理,，2017,15（3）,。7. 楊嫚，武全瑩．銀離子藻酸鹽抗菌敷料用于血液病病人 PICC 置管效果觀察．中華現代護理雜志,，2014,，20（11）．
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