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尿路上皮非典型增生性病變：混合型（乳頭狀及扁平型）、內(nèi)翻型,、治療后改變 3. 僅有內(nèi)翻性生長或顯著內(nèi)翻性生長的尿路上皮腫瘤內(nèi)翻性尿路上皮腫瘤相對少見,，一般發(fā)生于膀胱，少見情況下也可發(fā)生于上尿路或尿道,。此前著作及相關(guān)分類中對這一話題主要著眼于,、或僅關(guān)注了內(nèi)翻性乳頭狀瘤，因?yàn)閮?nèi)翻性乳頭狀瘤更常見,，且多表現(xiàn)為僅有內(nèi)翻性生長,。除內(nèi)翻性乳頭狀瘤之外，其他伴內(nèi)翻性生長的膀胱腫瘤相關(guān)內(nèi)容僅最近才受到關(guān)注,，這是由于臨床實(shí)踐中遇到這類腫瘤時(shí)相應(yīng)命名問題所致,；也正是因?yàn)槿绱耍栽谠u估內(nèi)翻性腫瘤的浸潤時(shí)會(huì)遇到一定問題,。伴內(nèi)翻性生長的尿路上皮腫瘤形態(tài)學(xué)和細(xì)胞學(xué)方面表現(xiàn)譜系寬泛,，自內(nèi)翻性乳頭狀瘤、PUNLMP至伴內(nèi)翻性生長的非浸潤性低級別和高級別乳頭狀癌均可,。伴內(nèi)翻性生長的膀胱尿路上皮腫瘤絕大部分都是非浸潤性的,，最常見伴數(shù)量不等的乳頭狀外生性成分。實(shí)際上,，如果熟悉內(nèi)翻性乳頭狀增生性病變的組織學(xué)表現(xiàn)，仔細(xì)檢查,、尤其在較大腫瘤中的話,，一般常見有內(nèi)翻性組織學(xué)表現(xiàn)。圖1. 伴顯著內(nèi)翻性生長的尿路上皮腫瘤形態(tài)學(xué)譜系寬泛：（A）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤,；（B）非浸潤性低級別尿路上皮癌伴內(nèi)翻性生長,；（C）非浸潤性高級別尿路上皮癌伴內(nèi)翻性生長；（D）浸潤性高級別尿路上皮癌,，背景中有內(nèi)翻性特征,，局灶侵及黏膜固有層,。膀胱鏡下，內(nèi)翻性病變可表現(xiàn)為穹頂狀或伴隆起,、界不清,、或部分乳頭狀結(jié)構(gòu)。組織學(xué)上,，該類腫瘤特征為尿路上皮呈分支狀,、相互吻合的條索狀，邊界可呈光滑,、推擠性或膨脹性,。其結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征取決于腫瘤的分級?？傮w來說,，其標(biāo)準(zhǔn)與平坦型、外生性乳頭狀腫瘤所用標(biāo)準(zhǔn)相似,。內(nèi)翻性增生的細(xì)胞層次及細(xì)胞密度增加的時(shí)候,，為內(nèi)翻性PUNLMP；細(xì)胞學(xué)有非典型時(shí)則為內(nèi)翻性癌,，可進(jìn)一步分為低級別和高級別,。伴內(nèi)翻性生長的高級別腫瘤中，必須仔細(xì)評估破壞性浸潤,。表1. 平坦型,、外生性、內(nèi)翻性尿路上皮腫瘤的命名及特征相關(guān)性比較
按照表1中的命名時(shí),，本文作者建議內(nèi)翻性生長的比例應(yīng)大于80%至全部的時(shí)候,，才命名為內(nèi)翻性；當(dāng)然,，這一閾值是人為規(guī)定,，還需進(jìn)一步研究。相關(guān)病理診斷應(yīng)為“尿路上皮乳頭狀癌,，低級別,，伴顯著（>80%）內(nèi)翻性生長；未見浸潤證據(jù)”,；或診斷為“低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀癌,，廣泛內(nèi)翻性生長，未見浸潤證據(jù)”,。應(yīng)用統(tǒng)一的命名,，可以進(jìn)一步研究內(nèi)翻性生長的相關(guān)意義。
目前，內(nèi)翻性生長相關(guān)生物學(xué)潛能和預(yù)后方面的數(shù)據(jù)極為有限,，但有趨勢表明內(nèi)翻性腫瘤的進(jìn)展幾率較低,。一項(xiàng)針對189例原發(fā)PUNLMP的研究中，12例為純粹的內(nèi)翻性生長,，隨訪中這12例均無復(fù)發(fā)或進(jìn)展,，而伴外生性生長的腫瘤中復(fù)發(fā)率為21%。一項(xiàng)對81例非浸潤性低級別尿路上皮乳頭狀癌的研究中,，41例（50.6%）出現(xiàn)了復(fù)發(fā),。伴內(nèi)翻性生長的病例相比純粹外生性生長的病例來說，復(fù)發(fā)率更低（37.5% vs. 52.1%）,，首次復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔更長（平均時(shí)間分別為34個(gè)月,、21.5個(gè)月）。所有復(fù)發(fā)的內(nèi)翻性病例均僅復(fù)發(fā)一次,，內(nèi)翻性生長占比大于80%的病例并無復(fù)發(fā),。最近，一項(xiàng)針對發(fā)生于伴內(nèi)翻性生長尿路上皮癌背景下發(fā)生浸潤性高級別尿路上皮癌的,、迄今為止最大規(guī)模（91例）的研究中,，也發(fā)現(xiàn)了其在惡性潛能方面的缺陷：該研究中，膀胱有發(fā)生于伴內(nèi)翻性生長尿路上皮癌背景下的浸潤性高級別尿路上皮癌病例中,，20%出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移,，26%死于該病，這說明了確定出浸潤性病灶,、確定出亞型和其他形態(tài)的重要意義,。膀胱癌熒光原位雜交研究（Urovysion FISH）已證實(shí)，內(nèi)翻性癌中染色體異常的檢出率為72%,，而乳頭狀瘤中則為陰性,。內(nèi)翻性癌常見突變有FGFR3、TERT啟動(dòng)子,、TP53,、CDKN1A、PIK3CA,、染色體修飾基因,；但這些分子改變在內(nèi)翻性乳頭狀瘤中都屬罕見或缺失。與內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤相比,，伴內(nèi)翻性生長的尿路上皮癌中端粒顯著縮短,。其他研究用二代測序的方法確定了內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤中有很大比例的病例具有HRAS（Q61R）突變。盡管上尿道伴內(nèi)翻性生長的尿路上皮癌中有部分病例有微衛(wèi)星不穩(wěn)定,，但這一般和膀胱伴內(nèi)翻性生的尿路上皮癌無關(guān)。
1.Amin MB, Comperat E, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification and Grading of Flat and Papillary Urothelial Neoplasia With New Reporting Recommendations and Approach to Lesions With Mixed and Early Patterns of Neoplasia. Adv Anat Pathol. 2021;28(4):179-195. doi:10.1097/PAP.00000000000003082.Compérat E, Amin MB, Epstein JI, et al. The Genitourinary Pathology Society Update on Classification of Variant Histologies, T1 Substaging, Molecular Taxonomy, and Immunotherapy and PD-L1 Testing Implications of Urothelial Cancers. Adv Anat Pathol. 2021;28(4):196-208. doi:10.1097/PAP.0000000000000309
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