黃體功能不全（LPD）是指排卵后黃體發(fā)育異常和功能不良,，合成和分泌孕酮不足,，引起子宮內(nèi)膜發(fā)育不良，不利于受精卵著床,，造成不孕或早期流產(chǎn)[57,58],，屬中醫(yī)學(xué)“不孕”“胎漏”“月經(jīng)失調(diào)”等范疇。不孕婦女中診斷為黃體功能不全者占3.5%～10%[59],。黃體分泌孕激素不足導(dǎo)致已成共識(shí),，臨床檢測(cè)中常表現(xiàn)為血清水平下降、黃體期縮短,、子宮內(nèi)膜分泌不良等,。

1.腎陽虧虛是主要病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃體為卵泡排卵后的延續(xù)，卵巢分泌大量的孕激素,，子宮內(nèi)膜呈分泌期改變而繼續(xù)增厚,，基礎(chǔ)體溫上升呈高溫相，使得胞宮得以溫養(yǎng),，有利于受精卵著床,。正常的黃體功能首先取決于正常的卵泡發(fā)育，任何干擾卵泡發(fā)育的因素都會(huì)影響黃體功能而導(dǎo)致黃體功能不全,。LPD臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)、不孕或流產(chǎn),?；A(chǔ)體溫上升和下降緩慢，或上升幅度小,，或高溫相維持時(shí)間短,。

陳老認(rèn)為腎藏精，主生殖,，寓元陰元陽,，月經(jīng)周期中陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化及其排出的精卵及癸水，均本于腎,。月經(jīng)周期的行經(jīng)期,、卵泡期、排卵期,、黃體期循環(huán)是腎的陰陽消長(zhǎng)的循環(huán),，卵泡期（經(jīng)后期）陰長(zhǎng)陽消，是腎陰,、天癸,、陰精、血?dú)鉂u復(fù)成重陰狀態(tài),，即卵泡發(fā)育漸漸趨于成熟,；排卵期（經(jīng)間期）重陰必陽，陰盛陽動(dòng)之際,，陰陽轉(zhuǎn)化開始,，排出卵子；黃體期（經(jīng)前期）陽長(zhǎng)陰消,，陰盛陽生漸至重陽,，陰陽俱盛，以備種子育胎,；行經(jīng)期重陽必陰,，子宮瀉而不藏，排出經(jīng)血,，標(biāo)志著本次月經(jīng)的結(jié)束,，又形成新的周期，如此循環(huán)往復(fù),，如環(huán)無端,。因此，根據(jù)月經(jīng)周期中腎的陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化規(guī)律,，黃體期是陰充陽長(zhǎng),，腎陽漸旺,，胞宮溫暖待孕階段，若腎陽不足,，陰轉(zhuǎn)陽遲緩致黃體功能不全,，基礎(chǔ)體溫呈現(xiàn)升而不穩(wěn)，為時(shí)短暫,，胞宮不暖,，難以受孕，其病機(jī)為腎陽虛,。由于腎陽虧虛,，命門火衰，陽虛氣弱,，則生化失期,，不能觸發(fā)氤氳樂育之氣，以致不能攝精成孕,。

2.治宜溫腎壯陽

陳老在治療時(shí)考慮黃體形成期以陽為主的特點(diǎn),，治以溫腎壯陽為法，以促進(jìn)黃體功能健全,。臨床癥見：婚久不孕,，月經(jīng)先期或經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量或多或少,，色黯,；頭暈耳鳴，腰酸膝軟,，精神疲倦,，小便清長(zhǎng)；舌淡,、苔薄,，脈沉細(xì)，兩尺尤甚,。陳師喜用右歸丸加減以溫補(bǔ)腎陽,。方中熟地黃、山茱萸,、枸杞子,、山藥滋陰益腎，陰中求陽,；菟絲子,、杜仲補(bǔ)肝腎之陰，強(qiáng)腰膝,；當(dāng)歸養(yǎng)血和血,，與補(bǔ)腎之品相配,，補(bǔ)養(yǎng)精血；附子,、肉桂,、鹿角膠溫陽化氣,、直補(bǔ)腎陽,。諸藥合用，溫腎助養(yǎng)暖宮,，填精助孕之效,。

3.順應(yīng)陰陽，補(bǔ)腎調(diào)周

LPD雖為黃體期由陰轉(zhuǎn)陽的過程出現(xiàn)障礙,，但與卵泡期腎陰精虧虛,，陽氣化生不足密切相關(guān)，故應(yīng)從順應(yīng)月經(jīng)周期的陰陽變化予以補(bǔ)腎調(diào)周治療,。行經(jīng)期治療應(yīng)理氣活血調(diào)經(jīng),，使經(jīng)血排之順暢，予以當(dāng)歸芍藥散以養(yǎng)血活血,；經(jīng)后期陽生陰長(zhǎng),，補(bǔ)陰助陽，在滋陰養(yǎng)血的基礎(chǔ)上,，加少量助陽藥以助卵泡的生長(zhǎng),，只有卵泡充分發(fā)育成熟，排卵后才能有健全的黃體,，方選左歸丸加減,；經(jīng)間期，陰陽轉(zhuǎn)換,，陰盛轉(zhuǎn)陽,，滋陰溫陽活血以促進(jìn)排卵，予以促排卵湯（當(dāng)歸,、赤芍,、熟地黃、山茱萸,、山藥,、菟絲子、枸杞子,、鹿角膠,、丹參、皂角刺,、巴戟天,、香附）,；經(jīng)前期陽長(zhǎng)陰消，高溫期至少要維持12天,，才易使孕卵著床受孕,，應(yīng)健脾溫腎以扶助陽長(zhǎng)，方選右歸丸加減,。

4.用藥特點(diǎn)

臨床運(yùn)用要注意以下三點(diǎn),。一是補(bǔ)陽不忘陰，根據(jù)陰陽相生相用的原則,，《景岳全書》所論：“善補(bǔ)陽者,，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮,；善補(bǔ)陰者,，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”,，即是在滋腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上溫腎助陽,，滋腎養(yǎng)陰可酌情選加紫河車、阿膠,、鹿角膠,、龜甲等血肉有情之品養(yǎng)之，共奏填精益髓之功,。二是注意溫陽藥性味辛熱者不可過用,，因“婦人之生，有余于氣,，不足于血”,，恐有燥烈傷陰之慮，因此常用巴戟天,、淫羊藿（仙靈脾）,、仙茅、肉蓯蓉等代替附子,、肉桂,。三是陽虛陰寒內(nèi)生，易凝滯沖任氣血,，故溫腎常與活血藥,，如川芎、當(dāng)歸,、丹參同用,；如脾陽不足，脾腎陽虛,，則需健脾溫陽同治,，酌加黨參,、白術(shù)、茯苓,、甘草等健脾益氣,，能培補(bǔ)后天脾胃以生血，使精血充足,，沖任得養(yǎng),，胎孕可成。

陳老在臨床上還結(jié)合基礎(chǔ)體溫曲線的變化指導(dǎo)臨床用藥,。經(jīng)多年臨床實(shí)踐積累觀察發(fā)現(xiàn),，排卵后基礎(chǔ)體溫迅速上升表明肝的疏泄功能正常,，排卵順暢,。若排卵后BBT上升或下降緩慢，表明肝的疏泄功能不足,，如是BBT上升緩慢則多伴有泌乳素（PRL）升高引起的排卵障礙,，則重用麥芽、白芍,、香附,、甘草舒肝解郁利于排卵；如是BBT高溫相下降緩慢,，是肝經(jīng)郁火的表現(xiàn),，應(yīng)酌情加用丹梔逍遙丸清肝瀉火。BBT高溫相曲線代表脾腎功能,，若BBT高低溫差小,，高溫期時(shí)間短為脾腎陽虛，高溫曲線不穩(wěn)定,，在高溫曲線中間降下來是脾虛,，應(yīng)加益氣健脾之舉元煎等。

5.典型病例

張某,，女,，37歲。于2015年3月10日診,。

主訴：不避孕未受孕1年,。

病史：患者自述于2014年3月因胚胎停育行清宮術(shù)，術(shù)后未避孕未孕1年,。平素月經(jīng)周期提前4～5天,，月經(jīng)量偏少，色暗黑,，有血塊,，無痛經(jīng),，末次月經(jīng)2015年3月4日，經(jīng)行5天,，周期25天,，現(xiàn)月經(jīng)第七天。平素畏寒肢冷,，腰酸,，大便溏爛，夜尿每晚2～ 3次,，白帶少,，面色[插圖]白，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白邊有齒印,，脈細(xì)弱。孕1產(chǎn)0,。婦科檢查無明顯異常,。基礎(chǔ)體溫高溫期上升幅度0.3,，持續(xù)時(shí)間10天,。2014年7月性激素六項(xiàng)（月經(jīng)第3天）：FSH 7.2IU/L，LH 1.77IU/L,，P 0.15μg/L,，余正常。月經(jīng)第22天：LH 5.3IU/L,，P 18.2μg/L,。提示：黃體生成素和孕激素偏低。輸卵管通液檢查正常,。

西醫(yī)診斷：不孕癥（黃體功能不全）,。

中醫(yī)診斷：不孕癥。

辨證：腎陽虛,。

治法：補(bǔ)腎壯陽,，調(diào)經(jīng)助孕。

方藥：右歸丸加減,。

處方：山茱萸10g,，熟何首烏20g，菟絲子15g,，枸杞子15g,，當(dāng)歸10g，白芍20g，紫河車10g,，鹿角膠10g（烊化）,，淮山藥15g，甘草6g,，茯苓15g,，黨參20g。7付,，日一付,，水煎服。

考慮現(xiàn)為經(jīng)后期,，血?？仗摚谘a(bǔ)養(yǎng)腎陰的基礎(chǔ)上溫腎壯陽,，健脾益氣養(yǎng)血,，予以右歸丸合四君子湯加減以促卵泡發(fā)育。

二診（2015年3月14日）月經(jīng)期第11天,。經(jīng)治療患者畏寒肢冷,、腰酸緩解，已經(jīng)無夜尿,，大便正常。B超：Em 6mm,，Rf 16mm×13mm,，Lf 16mm×12mm，余無特殊不適,。舌淡邊有齒印,，苔薄白，脈細(xì)弦,?？紤]排卵期，陰陽轉(zhuǎn)化,，予以補(bǔ)腎壯陽促卵泡發(fā)育成熟以及排卵,，方選右歸丸合四君子湯加減，處方：黨參20g,，白術(shù)10g,，黃芪20g，巴戟天10g,，鹿角膠10g（烊化）,，菟絲子15g，茯苓20g，枸杞子10g,，覆盆子10g,，紫河車10g，甘草6g,，川續(xù)斷15g,，當(dāng)歸10g，熟地黃20g,，山茱萸10g,。3付，日一付,，水煎服,。

三診（2015年3月17日）：月經(jīng)期第14天。B超（C13）：Em 6mm,，右最大卵泡24mm×16mm已破?，F(xiàn)大便秘結(jié)，舌淡胖苔薄白,，脈沉,。考慮黃體期,，予以補(bǔ)腎溫陽以助黃體健運(yùn),，予以右歸丸加減，處方：巴戟天10g,，淫羊藿（仙靈脾）10g,，山茱萸10g，熟地黃12g,，淮山藥15g,，白芍15g，紫河車10g,，麥冬10g,，菟絲子15g，枸杞子10g,，鹿角膠10g（烊化）,，黨參20g，當(dāng)歸10g,，甘草6g,。14付，日一付,，水煎服,。

在此基礎(chǔ)上治療六個(gè)月，患者月經(jīng)周期恢復(fù)至27天，基礎(chǔ)體溫高溫相持續(xù)13天,，復(fù)查性激素促黃體生成素,、孕酮已經(jīng)正常，指導(dǎo)受孕,，于2015年12月16日復(fù)診,，患者末次月經(jīng)日期11月25日，現(xiàn)停經(jīng)31天,，經(jīng)未行,。自覺頭痛、口干,、無頭暈等不適癥狀,。舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì)滑,。查尿HCG：陽性?？紤]患者有胚胎停育史,，而且黃體功能不全，根據(jù)中醫(yī)治未病原則,，未病先防,，予以補(bǔ)腎健脾、益氣安胎之四君子湯合壽胎丸加減治療,。處方：黨參15g,，白術(shù)10g，茯苓15g,，陳皮6g，北黃芪20g,，菟絲子15g,，枸杞子10g，川續(xù)斷15g,，桑寄生15g,，阿膠10g（烊化），甘草6g,，麥冬10g,，覆盆子10g，白芍20g,。30付,，日一付，水煎服。于2016年1月14日復(fù)診,，停經(jīng)50天,，無腹痛、無陰道流血等不適癥狀,。舌暗紅,，苔薄白，脈細(xì)滑,。血HCG 107890.39mIU/ml,，P 39.27ng/ml。B超提示：宮內(nèi)早孕（7W+）,，見胎心,、胎芽。在此基礎(chǔ)上守方加減至孕3個(gè)月,，囑患者立產(chǎn)卡定期產(chǎn)檢,。

按語：該患者未避孕未孕1年，經(jīng)量偏少,，屬于中醫(yī)學(xué)的“不孕癥”范疇,。患者舌淡,，邊有齒印,，脈沉細(xì)考慮為脾腎陽虛所致。先天腎氣不足,，腎虛精血虧少,，脾虛不能運(yùn)化水谷精微氣血化生匱乏，沖任虧虛,，故月經(jīng)量少,；腎虛，沖任虛衰,，不能攝精成孕,，故不孕；腎精不足,，不能濡養(yǎng)外府,，故腰酸；腎陽虧虛,，封藏失職,，脾不統(tǒng)血，則沖任不固,，故月經(jīng)先期,。故診斷不孕癥,，辨證脾腎陽虛，治法補(bǔ)腎健脾,，養(yǎng)血調(diào)經(jīng),，方選右歸丸加減。方中山茱萸,、熟何首烏,、淮山藥補(bǔ)腎養(yǎng)血填精，菟絲子,、枸杞子補(bǔ)腎填精,，鹿角膠、紫河車補(bǔ)益腎的陰陽,，當(dāng)歸,、白芍補(bǔ)血柔肝養(yǎng)陰，黨參健脾益氣,，合淮山藥以補(bǔ)脾益氣助脾胃運(yùn)化,，以資后天氣血生化之源；茯苓滲濕健脾,，甘草調(diào)和諸藥,。全方補(bǔ)養(yǎng)肝脾腎精血，沖任氣血充盛,，故月經(jīng)周期正常,。在此基礎(chǔ)上結(jié)合月經(jīng)周期治療，經(jīng)后補(bǔ)腎養(yǎng)陰,，排卵期補(bǔ)腎助陽,，補(bǔ)中有行，補(bǔ)而不滯,，填精益髓,，經(jīng)前期溫腎壯陽，沖任得固,，故經(jīng)治療后,，患者受精成孕。孕后補(bǔ)腎益氣安胎,，故腎氣盛，氣血旺,，則胎自安,。