臨床研究中,，尋找證據(jù)是醫(yī)生頭痛的事兒,！其實，從我們前期介紹的RCT,、CCT,，或觀察性研究等原始研究，以及meta分析等二次研究中得出的結(jié)果和結(jié)論就是證據(jù),。但是,，這些臨床證據(jù)從小規(guī)模實驗室研究或病例報告到設(shè)計嚴謹、偏倚最小的大規(guī)模臨床研究,，不一而足,。在臨床應(yīng)用中，根據(jù)低質(zhì)量證據(jù)作出的推薦可能并不符合患者的最佳利益,，所以我們有必要了解某一推薦是強還是弱,，以便我們可以確信還是不信這一推薦。對于證據(jù)質(zhì)量評價,，今天,，小編就給大家介紹下GRADE系統(tǒng)。

GRADE（Grade of Recommendations Assessment,，Development and Evaluation）系統(tǒng),，即推薦分級的評估、制定與評價,。2004年正式推出,，是當前對研究證據(jù)進行分類分級的國際最高水平，現(xiàn)已被WHO 和Cochrane 協(xié)作網(wǎng)等58個國際組織,、協(xié)會采納,。GRADE也適用于制作系統(tǒng)評價、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南。世界衛(wèi)生組織已經(jīng)采用GRADE制定甲型流感H1N1指南,。

我們?yōu)槭裁匆肎RADE分級呢,？它到底有什么優(yōu)勢呢？

• 由一個具有廣泛代表性的國際指南制定小組制定

• 明確定義了證據(jù)質(zhì)量和推薦強度

• 清楚評價了不同治療方案的重要結(jié)局

• 對不同級別證據(jù)的升級與降級有明確,、綜合的標準

• 從證據(jù)到推薦全過程透明

• 明確考慮患者價值觀和意愿

• 就推薦意見的強弱,，分別從臨床醫(yī)生、患者,、政策制定者角度做了明確實用的詮釋

• 適用于制作系統(tǒng)評價,、衛(wèi)生技術(shù)評估及指南

評價證據(jù)，并不是簡單的基于RCT就是高質(zhì)量證據(jù),，觀察性研究就是低質(zhì)量證據(jù),。GRADE把證據(jù)分為四個等級，并根據(jù)研究的特征,，對其證據(jù)等級進行調(diào)整,。先默認RCT研究證據(jù)等級高，觀察性研究證據(jù)等級低,，然后在RCT研究中需找降低其質(zhì)量的因素,，在觀察性研究中尋找增加其證據(jù)質(zhì)量的因素，最后做出綜合判斷,。如下圖：

推薦強度涉及患者,、臨床醫(yī)生、政策制定者三方面,，分強推薦和弱推薦兩個等級,。基于可得證據(jù),，如果臨床醫(yī)生非常確定獲益大于,，或小于風(fēng)險和負擔(dān)，他們則為強推薦,；基于可得的證據(jù),，如果臨床醫(yī)生認為獲益、風(fēng)險和負擔(dān)相當平衡,，或獲益,、風(fēng)險的程度存在明顯的不確定，他們則為弱推薦,。具體見下圖：

其實,，GRADE分級方法也始于研究設(shè)計，影響證據(jù)質(zhì)量的因素有降低和增加之分,。

可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素：

• 研究的局限性：

-對于各種研究類型的局限性,，我們已在前期介紹，這里就不詳述，建議大家再回顧下,；

-對研究局限性的評價，與原始研究的質(zhì)量評價一致,，大家可參考LinkLab 12月6日文章“一文搞定Meta分析”,，已詳細介紹各研究類型的質(zhì)量評價方法。

• 結(jié)果不一致：

評價結(jié)果不一致性主要通過以下四個標準：

-點估計值在不同研究間變異很大

-各研究的可信區(qū)間很窄或無重疊

-異質(zhì)性檢驗p值很小

-I2值很大

• 間接性

-人群差異

-干預(yù)措施差異

-結(jié)果測量差異

-間接證據(jù)比較

• 不準確性

• 發(fā)表偏倚

-推薦采用漏斗圖判定發(fā)表偏倚

增加證據(jù)質(zhì)量的因素：

• 效應(yīng)量大

• 可能的混雜因素會改變療效

• 劑量-效應(yīng)關(guān)系

例如：觀察性研究,，如隊列研究和病例對照研究,，一開始被認為低質(zhì)量，但若干預(yù)措施療效顯著（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療嚴重的髖關(guān)節(jié)炎）,，證據(jù)顯示存在劑量-效應(yīng)關(guān)系,，存在各種可能導(dǎo)致療效顯著性降低的偏倚時，觀察性研究證據(jù)的等級將提高,。