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在信息爆炸的時代,，對數(shù)據(jù)的二次加工顯得尤為重要。那么多健康類的App和網(wǎng)站,，或多或少都在做信息二次加工的事情,。在臨床科研中，meta分析則是最符合當(dāng)今時代節(jié)奏的,，相信所有醫(yī)生都對其有所了解,，想要通過meta分析發(fā)表文章，指導(dǎo)臨床行為,。Meta分析就是對已發(fā)表的他人文獻進行二次加工,，并根據(jù)經(jīng)驗和分析標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)進行定性和定量的合成，在不做實驗的情況下得出質(zhì)量很高的科學(xué)結(jié)論,。本期,，小編通過解讀一篇文章，來給大家介紹下如何才能做一篇高質(zhì)量的meta分析,。 這篇文章于2004年發(fā)表在JAMA上,，是關(guān)于維生素D和跌倒之間關(guān)系的一項研究。原文如下： Bischoff-Ferrari, HA et.al “Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis”.JAMA (2004). Meta分析總體可分為三個階段：選題和立題階段,、施行階段,、分析結(jié)果和報告階段。 第一階段：選題和立題 第一步：確定評價問題的創(chuàng)新性和必要性 （務(wù)必搜索已發(fā)表或正在進行的系統(tǒng)評價,，以避免重復(fù)工作）
在例文中,，作者闡述了做這篇meta的原因如下： 1）老年人中跌倒頻發(fā)，后果嚴(yán)重； 2）維生素D可能有效,，但是之前的各RCT結(jié)果不明確,； 3）之前沒有做過系統(tǒng)評價。 如何衡量meta分析文章的質(zhì)量呢,？可以從以下幾個角度入手： 1. 所評價的問題是否明確,，比如研究人群、干預(yù)（暴露因素）,、比較組,、結(jié)果和研究設(shè)計（PICOS）？ 2. 搜索戰(zhàn)略是否合適,？有沒有任何語言限制,、發(fā)布狀態(tài)限制、或出版日期限制,？ 3. 在試驗選擇中是否采取了預(yù)防性措施以盡量減少偏差和錯誤,？ 4. 評估標(biāo)準(zhǔn)是否適當(dāng)？ 5. 在數(shù)據(jù)提取過程中是否采取了預(yù)防性措施減少偏差和錯誤,？ 6. 所選試驗是否有足夠的細節(jié),？ 7. 數(shù)據(jù)整合方法是否恰當(dāng)？各文獻間差異性是否評估,？ 8. 作者的結(jié)論和結(jié)果是否匹配？ 9. 這個評價是否是最新的,？ 只有知己知彼,，才能創(chuàng)作出高質(zhì)量的meta分析的文章。 第二步：制定評價方案 先確定方法,。這對降低偏倚風(fēng)險非常重要（比如：不能通過結(jié)果挑選文獻等）,。 在進行meta分析過程中，常規(guī)需要經(jīng)歷以下步驟,，且每一步都要有明確的方法： －鎖定評價問題 －納入/排除標(biāo)準(zhǔn) －文獻檢索策略 －對檢索到的研究進行選擇 －數(shù)據(jù)提取 －質(zhì)量評估 －數(shù)據(jù)整合 －計劃傳播 鎖定評價問題已經(jīng)在第一點中提及,，接下去會對每一步進行分析，考慮到步驟間的交叉,，所以在順序和分點上有所改變,。小編也推薦參看******* 2015年11月20日的文章“在這里，學(xué)會最全的PICOS原則”,。 例文根據(jù)PICOS原則,，可以歸納如下： 1. 所探究的問題是：維生素D是否可以阻止老年人跌倒？ 2. 研究人群：老年人,； 3. 干預(yù)／暴露因素：維生素D,； 4. 結(jié)果：摔倒在地； 5. 研究設(shè)計：僅包括之前發(fā)表的各RCT,。 第二階段：施行階段 第一步：文獻檢索 在制定文獻檢索策略時,，總體的要求就是查全和查準(zhǔn),。 需要考慮如下幾個方面： 1. 圈定搜索數(shù)據(jù)庫（外文有：MEDLINE、the Cochrane library,、醫(yī)學(xué)文摘,、TOXLINE、OVID,、EMBASE,、ISI Web of Science、EBSCO等,；國內(nèi)有：維普全文VIP,、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫） 2. 確定語言類型：包括所有英語和非英語的文獻,； 3. 明確需要包含的研究類型：僅包含RCT,，還是病例對照試驗，隊列研究等,。 4. 明確暴露因素/治療方法 5. 篩選關(guān)鍵詞：這將直接影響文獻檢索的準(zhǔn)確性和敏感性,，也關(guān)系到指定檢索策略。 - 關(guān)鍵詞需要根據(jù)研究問題本身來確定,； - 對于每一個關(guān)鍵詞盡量包含所有可能的表述形式,； - 可以嘗試幾種關(guān)鍵詞組合以搜最合適的文獻。 6. 檢索獲取摘要和全文：其中聯(lián)系專家是一種很好的方式,，不僅可以獲取全文,，甚至可以詢問文獻中的細節(jié)幫助后續(xù)使用文獻。建議搜索文獻引用名單,，可以增加文獻搜索的全面性,。 在例文中，作者搜索了所有英語和非英語的文章,，包括：Medline,、Cochrane對照試驗注冊、Embase,、專家,、搜索文獻引用名單、在美國骨骼和礦物質(zhì)研究協(xié)會中的摘要,。在搜索的過程中,，主要使用的醫(yī)學(xué)關(guān)鍵詞包括“vitamin D” OR “vitD”， “falls” OR “accidental falls”,、“human”等,。 第二步：根據(jù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)完成文獻選擇 總體來說，首先在計劃書中需要描述納入/排除標(biāo)準(zhǔn)，且這些標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)該是看了搜索的文獻后制定的,，而是應(yīng)從評價問題出發(fā)直接得出,。 在文獻篩選過程中，首先,，需要由兩位研究者獨立通過對文獻的題目和摘要進行初篩,，初篩后的文獻通過閱讀全文進行二次篩選，然后交叉核對篩選結(jié)果,，如果有分歧則通過共同討論決定是否納入,，必要時可有第三位研究者協(xié)助解決。如果文中信息不全或信息不清楚,，與原始研究作者聯(lián)系獲取信息,。在篩選過程中，需要記錄你每個步驟的選擇和排除原因,。至于被排除的文章,，則需要在靈敏度分析中進行分析。 如例文,，在這個文獻中,，已提前確定了納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，包括：僅包含RCT研究,，參加人群平均年齡≥60歲,，排除酗酒人群、健康不穩(wěn)定人群等,，而所排除的研究在靈敏度分析中進行了分析,。 下面的這個流程表描述了整個meta分析納入和排除的過程，這個流程表在meta分析中一般都是必要的,。  第三步：資料選擇和提取 資料提取是從符合納入要求的文獻中摘錄用于系統(tǒng)評價的數(shù)據(jù)信息,，所提取信息必須是可靠,、有效,、無偏的。 總體來說,，在進行數(shù)據(jù)提取時必須使用數(shù)據(jù)提取表對每個研究進行數(shù)據(jù)提取,，時刻記住所評價的問題以及以后的分析。有時可能需要主觀決定提取的信息,，所以必須由2人獨立進行,，核查過程中遇到不同之處應(yīng)該通過討論解決。對于無法獲取必要信息的文獻,，則應(yīng)予以排除,。 從提取的數(shù)據(jù)角度，需要提取相關(guān)研究的特點、結(jié)果和質(zhì)量數(shù)據(jù),。 下表給出了常需要提取的一些數(shù)據(jù)類型,，非常適合各位看官收藏下來在需要時進行查看。
拿例文說，就有如下圖對目標(biāo)文章所提取的數(shù)據(jù)進行了總結(jié)：  第四步：納入研究的質(zhì)量評價和特征描述 完成數(shù)據(jù)提取后,，就需要對所選擇的文獻進行質(zhì)量評估,。常常通過評價一個研究在設(shè)計、實施和分析中防止和減少系統(tǒng)誤差（偏倚）和隨機誤差的程度,，來評價其研究質(zhì)量,，并以此為依據(jù)在敏感性分析、亞組分析中給以不同的權(quán)重,。 評估的角度有很多,，常需要包含以下領(lǐng)域條目：
下面,，陳列一下常用的文獻質(zhì)量評價工具： 1. 隨機對照試驗的質(zhì)量評價工具： Cochrane風(fēng)險偏倚評估工具（最常用）、PEDro量表,、Delphi清單,、CASP清單、Jadad量表,、Chalmers量表,、CONSORT聲明（不專用，但可以用）,。 2. 觀察性研究的質(zhì)量評價工具： （1）NOS量表（最常用）：病例對照研究和隊列研究,； （2）CASP清單：病例對照研究和隊列研究； （3）JBI標(biāo)準(zhǔn)：橫斷面研究,；經(jīng)驗總結(jié),、案例分析及專家意見； （4）AHRQ,； （5）Combie橫斷面研究評價工具,； （6）STROBE聲明； （7）STREGA聲明,。 3. 非隨機對照實驗性研究的質(zhì)量評價工具： MINORS條目,、Reisch評價工具、TREND聲明,。 4. 診斷性研究： QUADAS工具,、CASP清單、STARD聲明,。 5. 動物試驗： STAIR清單,、CAMARADES清單、ARRIV指南,。 在該例文中,，共有三名作者獨立進行數(shù)據(jù)提取，使用已經(jīng)設(shè)計好的數(shù)據(jù)領(lǐng)域,，包括研究質(zhì)量指數(shù),，評估了以下方法：隨機方法、隨機分配,、雙盲等,。此外,，還做了靈敏度分析,。 第五步：數(shù)據(jù)整合 系統(tǒng)評價過程中，對上述數(shù)據(jù)進行定量統(tǒng)計合并的流行病學(xué)方法稱為Meta分析(Meta analysis),。Meta意思是more comprehensive,，即更加全面綜合,。 對數(shù)據(jù)的整合分為描述性整合和定量整合： 對于描述性整合，應(yīng)考慮： · 建立干預(yù)/暴露因素是如何導(dǎo)致結(jié)果的假說,，包括原因和適用人群,； · 初步綜合納入的研究，以文本形式或者制表和／或圖形顯示,； · 探討各研究內(nèi)或各研究間的關(guān)系,； · 評估證據(jù)的穩(wěn)定性； · 評估m(xù)eta分析的重要性,。 對于定量整合,，則可以： 1. 提高了統(tǒng)計檢驗的power和精度； 2. 統(tǒng)計結(jié)合各研究結(jié)果給出一個“平均”干預(yù)效果的合并估計值,，改進對作用效應(yīng)的估計,； 3. 評價結(jié)果一致性，解決單個研究間的矛盾; 4. 解決以往單個研究未明確的新問題,。 那么如何進行meta分析呢,？ a．異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗） 由于納入文獻存在臨床異質(zhì)性、方法學(xué)異質(zhì)性和統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,，所以在對結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計合并之前,，首先應(yīng)該進行異質(zhì)性檢驗，保證現(xiàn)有的各獨立研究間的結(jié)果的不同僅僅是由于抽樣誤差造成的,。否則,，就要進入亞組分析，或取消合并,。
在JAMA這篇文章中,，用Q值來評估異質(zhì)性。當(dāng)p值小于0.1時,，存在顯著異質(zhì)性,。此外，在forest plots中所有研究的95%置信區(qū)間相互之間重疊可支持不存在異質(zhì)性,。 b．統(tǒng)計合并效應(yīng)量（加權(quán)合并,，計算效應(yīng)尺度及95％的置信區(qū)間）并進行統(tǒng)計推斷 通常在考慮采用哪些效應(yīng)指標(biāo)（effect size）時需要考慮結(jié)局指標(biāo)的類型,，通常兩組間比較時，如果是連續(xù)性變量用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference, WMD）,、標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（standardized mean differences, SMD）表示效應(yīng)大?。欢诸愖兞縿t用率差（rate difference, RD）,、比數(shù)比（odds ratio, OR）,、相對危險度（relative risk, RR）、相對危險度降低值（relative risk reduction, RRR）等來表示效應(yīng)的大小,。 c．圖示單個試驗的結(jié)果和合并后的結(jié)果 －森林圖（Forrest plot）  分別展示了納入的每一篇文獻的結(jié)果和合并后的結(jié)果,。 －Meta-regression (Goodman et al, 2009)  d．敏感性分析：用來評估m(xù)eta分析結(jié)果的穩(wěn)定性 1）按研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)從納入文獻中去除尚有爭議的研究、排除低質(zhì)量的研究,、早期研究,、根據(jù)研究結(jié)果的分布去掉extreme10%其他已知因素不同的研究； 2）采用不同統(tǒng)計方法/模型,； 3）根據(jù)樣本量大小進行分層分析,； 4）改變納入／排除標(biāo)準(zhǔn)時，重新對同一資料進行分析時,，如果觀察到合并指標(biāo)點估計和區(qū)間估計的變化存在較大差異,，則說明meta分析的結(jié)果不穩(wěn)定。比如,，當(dāng)排除一篇低質(zhì)量文獻時,，合并指標(biāo)變化很大，說明該文獻對合并指標(biāo)敏感,。 敏感性分析是必要的,，無論是采用不同的統(tǒng)計模型或進行亞組分析，都可以幫助我們找到可能的偏倚來源,，更加正確的理解獲得的結(jié)論,。 e．通過“失安全數(shù)”的計算或采用“倒漏斗圖”對入選文獻進行潛在的發(fā)表偏倚（publication bias）的評估。 可以用stata軟件進行Begg test和 Egger test以及funnel plot進行評估,。 第三階段：報告和分析結(jié)果 第一步：報告和建議 · 總結(jié)主要結(jié)果 · 判斷結(jié)果的有效性 · 判斷結(jié)果概括性 · 確定進一步研究的意義 · 確定臨床實踐和公共衛(wèi)生的意義 根據(jù)Centre for Reviews and Dissemination（CRD）指南,，meta分析報告的結(jié)構(gòu)一般包括以下內(nèi)容： · 標(biāo)題 · 內(nèi)容列表 · 縮寫/術(shù)語表 · 內(nèi)容提要或結(jié)構(gòu)式摘要 - 背景 - 目標(biāo) - 方法（數(shù)據(jù)來源、研究的選擇,、數(shù)據(jù)提取,， 質(zhì)量評估、數(shù)據(jù)合成） - 結(jié)果 - 結(jié)論 · 正文 - 背景/介紹 - 研究問題 - 研究方法 o 確定研究 o 研究選擇（納入/排除標(biāo)準(zhǔn),，方法） o 數(shù)據(jù)提取 o 質(zhì)量評估 o 數(shù)據(jù)整合 - 結(jié)果 o 納入和排除研究的詳細信息 o 研究結(jié)果 o 次要分析（例如：異質(zhì)性,、靈敏度） - 討論 o 主要發(fā)現(xiàn)的討論 o 評價的優(yōu)點和弱點 o 結(jié)果的意義 > 評價中證據(jù)的長處和短處 > 影響的方向和力度 > 結(jié)果的實用性 o 啟示 - 結(jié)論 o 實踐/策略／政策／未來影響 · 致謝 · 資金來源 · 利益沖突 · 參考文獻 · 附錄 第二步：應(yīng)用到實踐
- 與其他種類的數(shù)據(jù)使用證據(jù)權(quán)重分析（例如：毒理學(xué)、模式-的動作） - 限制法規(guī) 附Meta分析常所使用的軟件： 1. 付費軟件：CMA（ComprehensiveMeta Analysis）,、Meta Win,、EasyEA； 2. 免費軟件：RevMan(Review Manager),、Meta-Disc,、EpiMeta、R,； 3. 通用統(tǒng)計軟件中有Metaanalysis的程序：STATA,、SAS、NCSS,、WinBUGS,。 想看更多臨床醫(yī)療科研的精品文章也可以關(guān)注我的微信公眾號：******* |
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