【原】異常子宮出血

山河教育網(wǎng) 2021-09-29

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生殖內(nèi)分泌疾病-異常子宮出血

重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

掌握異常子宮出血病因分類,；

掌握無排卵性異常子宮出血的診斷,；

掌握原發(fā)性和繼發(fā)性閉經(jīng)的常見病因。

熟悉

熟悉異常子宮出血的的診斷,；

熟悉閉經(jīng)的診斷,。

了解

了解異常子宮出血的的治療；

了解閉經(jīng)的治療,。

異常子宮出血

一,、概論

·是一種總的術(shù)語，指與正常月經(jīng)的周期頻率,、規(guī)律性,、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量的中任何1項(xiàng)不符,、源自子宮腔的異常出血,。

·本節(jié)內(nèi)容僅限定于生育期非妊娠婦女，不包括妊娠期,、產(chǎn)褥期,、青春期前和絕經(jīng)后出血。

·指與正常月經(jīng)不同的源自子宮腔的出血

·可能出現(xiàn)月經(jīng)時(shí)間更長,、出血量更大的情況

·約30%的女性會出現(xiàn)異常子宮出血

·通過藥物或手術(shù)治療,，預(yù)后較好

典型癥狀

?正常月經(jīng)之間出現(xiàn)大量陰道出血或點(diǎn)滴出血；

?月經(jīng)周期少于21天或超過35天,；

?月經(jīng)不規(guī)律,，可能每月都會變化,；

?月經(jīng)過多，如排出較大的血塊,，衛(wèi)生棉每2~3小時(shí)就需要更換一次,；

?出血持續(xù)時(shí)間比正常月經(jīng)時(shí)間長或超過7天。

相關(guān)術(shù)語

·正常子宮出血即月經(jīng),。月經(jīng)的臨床評價(jià)指標(biāo)至少包括周期頻率和規(guī)律性,、經(jīng)期長度、經(jīng)期出血量4個(gè)要素,，其他還應(yīng)有經(jīng)期有無不適,，如痛經(jīng)、腰酸,、下墜等,。

AUB術(shù)語范圍

病因及分類

PALM-COEIN系統(tǒng)

·“PALM” ——結(jié)構(gòu)性改變

·“COEIN ” ——無子宮結(jié)構(gòu)性改變

·單病因/多病因

·內(nèi)分泌相關(guān)AUB主要涉及AUB-O和AUB-E

?AUB-P：子宮內(nèi)膜息肉

?AUB-A：子宮腺肌病

?AUB-L：子宮平滑肌瘤

?AUB-M：子宮內(nèi)膜惡變和不典型增生

·內(nèi)分泌相關(guān)AUB主要涉及AUB-O和AUB-E

?AUB-C：全身凝血相關(guān)疾病

?AUB-O：排卵障礙

?AUB-E：子宮內(nèi)膜局部異常

?AUB-I：醫(yī)源性

?AUB-N：未分類

二、無排卵性異常子宮出血

（一）病因和病理生理

·由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào),、而非生殖器官或其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血,。

（二）子宮內(nèi)膜病理改變

1. 增殖期子宮內(nèi)膜

子宮內(nèi)膜所見與正常月經(jīng)周期的增殖內(nèi)膜無區(qū)別，只是在月經(jīng)周期后半期甚至月經(jīng)期仍表現(xiàn)為增殖期形態(tài),。

無排卵性異常子宮出血病理切片

增殖期子宮內(nèi)膜

2. 子宮內(nèi)膜增生

（1）不伴有不典型的增生

子宮內(nèi)膜腺體過度增生,，大小和形態(tài)不規(guī)則，腺體和間質(zhì)比例高于增殖期子宮內(nèi)膜,，但無明顯的細(xì)胞不典型,。包括既往所稱的單純型增生和復(fù)雜型增生，是長期雌激素作用而無孕激素拮抗所致,，發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)極低,。

無排卵性異常子宮出血病理切片

不伴有不典型的增生

（2）不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變

指子宮內(nèi)膜增生伴有細(xì)胞不典型。鏡下表現(xiàn)為管狀或分支腺體排列擁擠,，并伴有細(xì)胞不典型,，病變區(qū)域內(nèi)腺體比例超過間質(zhì)，腺體擁擠,，僅有少量間質(zhì)分隔,。發(fā)生子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)較高，屬于癌前病變,。

無排卵性異常子宮出血病理切片

不典型增生/子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤變

3. 萎縮型子宮內(nèi)膜

內(nèi)膜萎縮菲薄,，腺體少而小，腺管狹而直,，腺上皮為單層立方形或矮柱狀細(xì)胞,，間質(zhì)少而致密，膠原纖維相對增多。

無排卵性異常子宮出血病理切片

萎縮型子宮內(nèi)膜

（三）臨床表現(xiàn)

·子宮不規(guī)則出血：月經(jīng)周期紊亂,，經(jīng)期長短不一,，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血

·出血期間無腹痛或其他不適

·繼發(fā)貧血

·大量出血可導(dǎo)致休克

（四）診斷

1. 病史

2. 體格檢查

·婦科檢查和全身檢查

·排除生殖道及全身性器質(zhì)性病變

3. 輔助檢查

（1）刮宮

（2）超聲檢查

（3）宮腔鏡檢查

（4）基礎(chǔ)體溫呈單相型

（5）測定血睪酮,、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病

（6）妊娠試驗(yàn)

（7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查

（8）感染病原體檢測

（9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容

（10）凝血功能測定

（五）治療

治療原則

·青春期及生育年齡無排卵性出血

——止血,、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵

·絕經(jīng)過渡期出血

——止血,、調(diào)整周期,、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變

性激素

1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物

2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長,，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血

3）單純孕激素：使雌激素作用下持續(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，達(dá)到止血效果

應(yīng)注意激素治療的禁忌證?。,。?/span>

（五）治療

1. 刮宮術(shù)

·可迅速止血,，了解內(nèi)膜病理,，除外惡性病變

·對于絕經(jīng)過渡期及病程長的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù)

2. 輔助治療

·止血藥：妥塞敏、止血敏,、維生素K等

·丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力

·矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子

·矯正貧血

·抗炎治療

3. 調(diào)整月經(jīng)周期

（1）雌,、孕激素序貫法

·模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素

（2）雌,、孕激素聯(lián)合法

·開始即用孕激素,，限制雌激素的促內(nèi)膜生長作用，減少撤藥性出血

·常用口服避孕藥,，可以很好地控制周期,，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程

（3）孕激素法

·適用于青春期或活檢為增殖期內(nèi)膜出血患者

·月經(jīng)周期后半期服用，連用10~14日,，3個(gè)周期為一療程

4. 促排卵

·青春期患者不使用促排卵藥物

·有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療

5. 宮內(nèi)孕激素緩釋系統(tǒng)

·在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素,，抑制內(nèi)膜生長

·能減少經(jīng)量80%～90%，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng)

6. 手術(shù)治療

·子宮內(nèi)膜去除術(shù)

?破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層,，使月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)

·子宮切除術(shù)

三,、排卵性異常子宮出血

（一）黃體功能不足

病因：

·卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育不良

·LH脈沖峰值不高

·排卵峰后LH低脈沖缺陷

·卵巢卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷

病理：

·子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng)

·間質(zhì)水腫不明顯

·腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步

臨床表現(xiàn)：

·月經(jīng)周期縮短

·月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi),，但卵泡期延長,、黃體期縮短

·不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn)

診斷：

·月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn)

·婦科檢查無引起出血的生殖器官器質(zhì)性病變

·基礎(chǔ)體溫雙相型,，高溫相<11< span="">日

·子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后≥2日

基礎(chǔ)體溫雙相型

黃體功能不足

治療：

·促進(jìn)卵泡發(fā)育：促排卵治療

·促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：卵泡成熟時(shí)使用絨促性素

·黃體功能刺激療法：黃體期使用絨促性素

·黃體功能替代療法：黃體期給予外源性孕激素

·人工周期：口服避孕藥

（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

發(fā)病機(jī)制：

·下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂,，或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全

·內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落

病理：

·月經(jīng)期第5～6日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜

臨床表現(xiàn)：

·表現(xiàn)為月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長,，長達(dá)9～10日,，且出血量多

診斷：

·月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長

·基礎(chǔ)體溫呈雙相型,，但下降緩慢

·在月經(jīng)第5～7日行診斷性刮宮,，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存

基礎(chǔ)體溫雙相型

子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落

治療：

·利用負(fù)反饋機(jī)制：

?孕激素法：黃體期補(bǔ)充孕激素

?絨促性素：黃體期給予絨促性素

·單相口服避孕藥：抑制排卵

（三）子宮內(nèi)膜局部異常所致的異常子宮出血

發(fā)病機(jī)制：

·指原發(fā)于子宮內(nèi)膜局部異常所導(dǎo)致的異常子宮出血

·經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)其他原因可解釋

臨床表現(xiàn)：

·可表現(xiàn)為月經(jīng)過多（>80ml）,、經(jīng)間期出血或經(jīng)期延長,，而周期、經(jīng)期持續(xù)時(shí)間正常,。

診斷：

·目前尚無特異方法診斷子宮內(nèi)膜局部異常,，主要基于在有排卵月經(jīng)的基礎(chǔ)上排除其他明確異常后而確定

治療：

·左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS），適合于近1年以上無生育要求者

·氨甲環(huán)酸抗纖溶治療或非甾體類抗炎藥,，可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者

·短效口服避孕藥

·孕激素子宮內(nèi)膜萎縮治療,，如炔諾酮5 mg每日3次，從周期第5日開始,，連續(xù)服用21 日

·刮宮術(shù)僅用于緊急止血及病理檢查

·對于無生育要求者,，可以考慮保守性手術(shù)，如子宮內(nèi)膜切除術(shù)

子宮內(nèi)膜息肉

·子宮內(nèi)膜息肉是子宮局部內(nèi)膜過度生長所致,。

·息肉由子宮內(nèi)膜腺體,、間質(zhì)和血管組成。

·在AUB原因中21%~39%為子宮內(nèi)膜息肉,。

臨床表現(xiàn)

·70%~90%的子宮內(nèi)膜息肉表現(xiàn)為經(jīng)間期出血,、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長,、或不規(guī)則出血,。

·單發(fā)、較小的子宮內(nèi)膜息肉常無癥狀,，僅在超聲檢查,、診刮、或切除子宮后標(biāo)本剖檢時(shí)被發(fā)現(xiàn),。

·若息肉較大或突入頸管的息肉,，易繼發(fā)感染、壞死,，引起惡臭的血性分泌物,。

診斷

·根據(jù)患者的癥狀、婦科檢查和超聲檢查,，可初步做出診斷

·確診需在宮腔鏡下摘除行病理檢查,。

治療

·保守治療：直徑<1 cm的息肉若無癥狀,，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低,，可觀察隨診,。

·宮腔鏡息肉摘除術(shù)：對體積較大、有癥狀的息肉推薦宮腔鏡下息肉摘除或刮宮,，但盲目刮宮容易遺漏,。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3.7%～10.0%。有生育要求者,，也建議手術(shù)后再試孕,。

·根治性手術(shù)：對40歲以上的患者，惡變風(fēng)險(xiǎn)大者可考慮子宮切除術(shù),。

子宮內(nèi)膜息肉

參考資料

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[7]WebMD網(wǎng)站：https://www./women/qa/what-causes-abnormal-uterine-bleeding/

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