近年來,，盡管聲帶麻痹的診治研究國內(nèi)外發(fā)展迅速,，但仍舊存在對其認識不夠深入，臨床診治不規(guī)范等問題,，主要原因是國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的診斷與治療標準,。為此，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組,、嗓音學(xué)組以及中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組聯(lián)合組織部分專家執(zhí)筆,，形成了本共識的初稿,。針對該初稿，在各學(xué)組的專家群分別征求意見后,，又進行了網(wǎng)絡(luò)會議討論,，并逐字逐句修改，最終形成了本共識,。聲帶麻痹是指支配喉內(nèi)肌群的運動神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損導(dǎo)致聲帶的運動障礙，可同時伴有喉的感覺神經(jīng)障礙,。臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞,、呼吸困難、嗆咳,、誤吸及吞咽障礙等,，嚴重者可影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命［1, 2, 3］,。1. 中樞性損傷：如腦出血、腦梗死,、腦外傷,、帕金森病、延髓腫瘤,、腦脊髓空洞癥,、假性延髓性麻痹、多發(fā)性硬化癥等,。2. 外周性損傷：包括迷走神經(jīng)從腦干疑核至其支配的喉肌通路上任意位置的神經(jīng)損傷,，都可導(dǎo)致聲帶麻痹。按性質(zhì)可分為以下6種：（1）外傷：包括顱底骨折,，頸部,、上胸部外傷，醫(yī)源性損傷,，如甲狀腺,、胸腔、縱隔,、頸部,、側(cè)顱底等部位的手術(shù)。（2）腫瘤：鼻咽癌顱底侵犯,、顱底副神經(jīng)節(jié)瘤,、聽神經(jīng)瘤、頸部腫瘤等侵犯或壓迫迷走神經(jīng)，甲狀腺腫瘤,、胸腔主動脈瘤,、肺癌、食管癌等侵犯或壓迫喉返神經(jīng),。（3）炎癥：由流感,、麻疹、皰疹,、梅毒等感染性疾病引起的周圍神經(jīng)炎。（4）先天性：產(chǎn)后即發(fā)現(xiàn)的聲帶麻痹,，排除產(chǎn)傷引起,，如Ortner綜合征。（5）特發(fā)性：不明原因?qū)е碌娜缟窠?jīng)脫髓鞘等病變引起的聲帶麻痹,。（6）其他：放射治療引起的神經(jīng)損傷,，鉛、砷,、乙醇等中毒［1, 2, 3, 4］,。聲帶麻痹為常見病,，是喉科的主要疾病之一,。國外報道發(fā)病率1.04/10萬~9.90/10萬，癥狀恢復(fù)率報道不一,，多數(shù)文獻報道在1/3左右,；有文獻報道，內(nèi)鏡下運動功能恢復(fù)率為21.2%［5］,。目前國內(nèi)尚無流行病學(xué)資料,。喉運動神經(jīng)元中樞位于疑核,，而大腦皮層的喉運動中樞有神經(jīng)束與雙側(cè)疑核相聯(lián)系,，因此每側(cè)喉部運動均接受雙側(cè)皮層沖動支配，因此只有雙側(cè)的皮層病變或傳導(dǎo)通路均損傷才引起上運動神經(jīng)元性聲帶麻痹,，故極為少見,。而疑核以下神經(jīng)通路，包括迷走神經(jīng)及其分支喉返神經(jīng),、喉上神經(jīng)的損傷,，均為下運動神經(jīng)元損傷。左側(cè)喉返神經(jīng)繞過主動脈弓,，比右側(cè)繞過鎖骨下動脈到達喉肌的距離長,，更容易受損傷。損傷的神經(jīng)重則斷離，輕則表現(xiàn)為神經(jīng)纖維軸突的損傷,，使神經(jīng)電沖動的傳導(dǎo)受阻,，造成所支配的聲帶運動障礙，感覺神經(jīng)損傷引起吞咽咳嗽反射受損,，加之運動受損產(chǎn)生誤吸嗆咳,。損傷處的近心端一小部分及遠心端全部的周圍神經(jīng)瓦勒變性后，軸突再生髓鞘形成并重塑,，以每日大約1 mm的速度向其支配的靶器官喉肌生長,，這種神經(jīng)自然再生又稱為亞臨床神經(jīng)再支配［6］。其恢復(fù)程度取決于損傷程度及性質(zhì),，神經(jīng)纖維再生的數(shù)量需要達到一定程度方能恢復(fù)聲帶的運動功能,，否則聲帶仍然表現(xiàn)為麻痹狀態(tài)［7, 8］。聲帶麻痹每種分類之間既有區(qū)別,，又有聯(lián)系［1, 2, 3, 4］。1. 病因分類：外傷性,、腫瘤壓迫或侵犯,、炎癥、先天性及特發(fā)性聲帶麻痹,。2. 側(cè)別分類：單側(cè)聲帶麻痹及雙側(cè)聲帶麻痹,。3. 受累神經(jīng)分類：單純喉返神經(jīng)損傷的聲帶麻痹，單純喉上神經(jīng)損傷引起聲帶張力調(diào)節(jié)及感覺障礙,，喉返神經(jīng)伴喉上神經(jīng)損傷的混合性聲帶麻痹,，迷走神經(jīng)伴后組腦神經(jīng)損傷的聯(lián)合性聲帶麻痹。4. 損傷程度分類：根據(jù)聲帶運動障礙程度分為完全性聲帶麻痹,、不完全性聲帶麻痹,。以損傷的解剖結(jié)構(gòu)由輕至重，分為軸突損傷,、神經(jīng)內(nèi)膜損傷,、神經(jīng)斷裂［9］。聲帶麻痹的不同類型,，不同病因，恢復(fù)過程的不同階段,，其癥狀各不相同［1, 2,， 4， 10］,。1. 單側(cè)聲帶麻痹：主要表現(xiàn)為不同程度的聲音嘶啞,，可伴有嗆咳、誤吸。隨著喉返神經(jīng)自然再生［6］,，癥狀往往可有不同程度的緩解,，有些患者甚至癥狀消失，僅在檢查時發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹,。2. 雙側(cè)聲帶麻痹：以呼吸困難為主要癥狀,，可伴有聲嘶、嗆咳,、誤吸,，嚴重者可導(dǎo)致窒息。損傷早期可無呼吸困難,，隨著聲帶逐漸內(nèi)移使呼吸困難不斷加重,，甚至窒息、死亡［8］,。3. 混合性聲帶麻痹：由于伴喉上運動神經(jīng)損傷，聲門裂隙更大,，如喉上神經(jīng)感覺分支也受損,，可出現(xiàn)咽喉部感覺缺失或異常，咳嗽,、誤吸,、吞咽困難等癥狀更重，易引起吸入性肺炎,。4. 聯(lián)合性聲帶麻痹：往往比混合性聲帶麻痹癥狀更重,，因合并其他后組腦神經(jīng)的運動及感覺神經(jīng)障礙，嚴重損害了喉的防御功能和吞咽功能,，從而導(dǎo)致嚴重的誤吸,、吞咽困難、反復(fù)吸入性肺炎,，甚至需要長期鼻飼,。雙側(cè)損傷引起的麻痹又稱球麻痹，其更易引起難以恢復(fù)的誤吸,、吞咽困難,。但部分因腫瘤壓迫引起者，病程長,，發(fā)展慢,，損傷往往不完全，加之對側(cè)代償,，癥狀往往不明顯［4,， 10］。臨床檢查是診斷聲帶麻痹的重要依據(jù),，也是分析病因,、疾病分類、判斷預(yù)后的前提,，對鑒別診斷及治療有重要的指導(dǎo)意義,。主要有以下方法［1, 2， 4,， 10, 11］,。1. 喉鏡檢查：喉鏡檢查是此類患者的必選項目。喉鏡表現(xiàn)復(fù)雜多樣,，與聲帶麻痹的類型有關(guān),，還與損傷性質(zhì)、程度,、病程有關(guān),。喉返神經(jīng)損傷即刻聲帶完全麻痹，此后大多數(shù)患者均有不同程度的亞臨床神經(jīng)支配［6］,，不同程度的亞臨床神經(jīng)支配以及不同程度的神經(jīng)錯向再生決定了聲帶所處的不同位置和聲門的不同形態(tài)［2,， 4， 7,， 11, 12］,。（1）單側(cè)聲帶麻痹：損傷早期，患側(cè)聲帶大部分處于旁正中位,，聲門閉合不全,。隨著病程的延長，損傷輕者,，聲帶可恢復(fù)一定程度的內(nèi)收與外展運動,，甚至恢復(fù)正常。部分患者發(fā)音時聲帶可內(nèi)收至近正中位,，甚至正中位,，但無外展運動，上述均屬于不完全性聲帶麻痹,；損傷程度較重者,，亞臨床神經(jīng)支配程度較差，聲帶固定于旁正中位至正中位不等,，聲帶可萎縮,、菲薄、呈弓形,，聲門不同程度閉合不全,，此類為完全性聲帶麻痹,。（2）雙側(cè)聲帶麻痹：在損傷早期，雙側(cè)聲帶完全麻痹,，聲帶固定于旁正中位,；隨著病程的延長，喉內(nèi)肌群獲得不同程度的亞臨床神經(jīng)再支配,，由于內(nèi)收肌有3對肌肉,，而外展肌只有1對，故聲帶的內(nèi)收運動較外展運動更容易恢復(fù),，表現(xiàn)為發(fā)聲時聲帶內(nèi)收,，而吸氣時無外展運動，聲門裂隙小,，引起呼吸困難,。就每一側(cè)的喉鏡表現(xiàn)而言，與單側(cè)聲帶麻痹類似,。（3）混合性聲帶麻痹：早期聲帶固定于中間位（又稱尸位）,，聲門裂隙更大，隨著喉神經(jīng)的自然再生,，聲帶可內(nèi)收于中間位至正中位不等,，其他表現(xiàn)與喉返神經(jīng)損傷引起的單側(cè)聲帶麻痹類似。（4）聯(lián)合性聲帶麻痹：除喉返神經(jīng),、喉上神經(jīng)混合性損傷的表現(xiàn)外，還伴有胸鎖乳突肌,、斜方肌萎縮,，伸舌偏斜，舌肌萎縮,，軟腭偏向健側(cè),，梨狀窩積液等體征。2. 動態(tài)喉鏡檢查：動態(tài)喉鏡檢查往往顯示健側(cè)與患側(cè)的聲帶黏膜波均減弱甚至消失,，以患側(cè)為重,，聲帶振動不規(guī)律、不對稱,，振動幅度減弱,、少數(shù)異常增大，聲門閉合相明顯縮短,，甚至消失,；無癥狀或恢復(fù)期的患者由于喉返神經(jīng)自然再生，喉內(nèi)肌獲得不同程度的張力與體積,，盡管聲帶運動未必完全恢復(fù),，但發(fā)聲時聲門可能閉合良好,，動態(tài)喉鏡表現(xiàn)接近正常狀態(tài)［1, 2, 3, 4， 8,， 10, 11, 12, 13］,。3. 影像學(xué)檢查：對于聲帶麻痹原因不明者，尤其是存在其他后組腦神經(jīng)損害時,，建議做增強MR或CT檢查,，排除從顱底到主動脈弓平面走行的迷走神經(jīng)及喉返神經(jīng)徑路上的腫瘤等病變。懷疑顱底占位性病變的推薦MR檢查,；甲狀腺B超等有利于發(fā)現(xiàn)甲狀腺占位,；對于并發(fā)吞咽困難的聲帶麻痹患者，建議吞咽造影檢查,，有助于評估吞咽功能和誤吸的風(fēng)險,；懷疑杓狀軟骨脫位，環(huán)杓關(guān)節(jié)CT檢查可協(xié)助判斷,，但青少年軟骨未完全鈣化,，評估價值有限［10, 11, 12, 13］。4. 實驗室檢查：對不明原因的聲帶運動障礙需要鑒別診斷,，如需排除關(guān)節(jié)炎,，則檢測類風(fēng)濕因子、抗O試驗等,；排除免疫性疾病,，則檢測相關(guān)的免疫學(xué)指標；檢測腫瘤標記物如EB病毒,，排除鼻咽癌等頭頸部或胸部腫瘤,；檢測微量元素如鉛、砷等對診斷及鑒別診斷也有幫助［1, 2,， 10］,。5. 嗓音主客觀評估：嗓音評估有利于評價聲帶麻痹患者嗓音障礙的程度，鑒別診斷,，分析治療效果［10, 11, 12, 13, 14, 15］,。（1）主觀評估：包括聽感知評估和患者自我評估，聽感知評估可以采用GRBAS,、RBH等方法,。而患者自我評估推薦使用漢化版嗓音障礙指數(shù)（voice handicap index，VHI）［16］,。聲帶麻痹患者主觀評估指標均表現(xiàn)出不同程度的增高［2,， 4， 11, 12, 13, 14, 15］,。（2）聲學(xué)分析：采用基頻（F0）,、基頻微擾（jitter）,、振幅微擾（shimmer）及噪諧比（NHR）等最為常用的聲學(xué)分析指標，單側(cè)聲帶麻痹患者F0可高于或低于正常,，jitter,、shimmer、NHR均高于正常［11, 12, 13, 14, 15,， 17］,。6. 喉空氣動力學(xué)評估：最長發(fā)聲時間（maximal phonation time，MPT）是喉空氣動力學(xué)最為常用的評估指標,，用于評估聲門閉合不全的嚴重程度,。健康成年人的MPT為15~20 s，聲帶麻痹患者MPT明顯減少,。MPT值變小表明聲門閉合不全程度增加,，聲音質(zhì)量下降以及發(fā)聲疲勞加重。有條件的單位推薦檢測平均氣流率,、聲門下壓力,、聲門阻力、發(fā)聲閾值壓力等指標［11,， 15］,。7. 吞咽功能檢查：病變位置比較高的迷走神經(jīng)損傷、伴有后組腦神經(jīng)損傷的聯(lián)合性聲帶麻痹易出現(xiàn)吞咽嗆咳,、誤吸,；球麻痹患者吞咽困難更加嚴重，需要進行吞咽功能評估,。電視監(jiān)視下X線透視吞咽功能檢查可以判斷是否存在誤吸及誤吸的程度,，吞咽困難的程度；纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查可以觀察吞咽時咽喉部結(jié)構(gòu)的變化,，梨狀窩的形態(tài)及是否存在積液。迷走神經(jīng)高位損傷或聯(lián)合性聲帶麻痹往往伴有梨狀窩變淺及積液［18, 19］,。8.喉神經(jīng)電生理學(xué)檢查：喉神經(jīng)電生理學(xué)檢查包括喉肌電圖及喉誘發(fā)肌電位檢查,，是目前檢測喉部神經(jīng)及肌肉電活動的唯一方法，可以定性和定量診斷神經(jīng)肌肉損傷程度,，是診斷聲帶麻痹的金標準［20, 21, 22］,。環(huán)甲肌的肌電特征反映喉上神經(jīng)的功能狀態(tài)，其他喉內(nèi)肌肌電特征反映喉返神經(jīng)的功能狀態(tài),。喉肌電圖類型分為自發(fā)肌電圖,、單個運動單位分析、最大運動單位募集相,；誘發(fā)肌電位檢測電位幅度,、潛伏期等,。聲帶麻痹的肌電圖往往表現(xiàn)為失神經(jīng)電位如纖顫電位、正銳波等,；隨著喉返神經(jīng)的亞臨床神經(jīng)支配出現(xiàn)多相再生電位,，最大運動單位募集相呈單純相或混合相，少有正常的干擾相,；運動單位數(shù)量明顯減少,，電位幅度下降［22, 23］。喉返神經(jīng)誘發(fā)電位在麻痹早期消失,，隨著神經(jīng)再生或多或少可以引出誘發(fā)電位,，但往往電位幅度明顯小于健側(cè)，以患側(cè)的電位幅度占健側(cè)的百分比作為神經(jīng)再生的程度,。正常運動單位波形和干擾相電位,，誘發(fā)電位為健側(cè)的50%以上，而且無錯相再生電位預(yù)示神經(jīng)功能恢復(fù)良好［21,， 23, 24］,；反之運動功能往往無法恢復(fù)。另外,，電靜息,、誘發(fā)電位消失的完全性喉返神經(jīng)損傷，與喉鏡下所見的完全性聲帶麻痹是兩個概念,，后者并不一定缺乏運動單位電位［4,， 11， 21,， 23, 24］,。診斷的主要依據(jù)是病史,、臨床癥狀,、體格檢查、喉鏡檢查,。影像學(xué)及實驗室檢查有利于診斷及鑒別診斷,。動態(tài)喉鏡檢查、嗓音功能評估,、吞咽功能評估,、空氣動力學(xué)評估用于判斷聲帶麻痹對喉功能的影響。有條件的單位盡量做喉神經(jīng)電生理學(xué)檢查明確聲帶麻痹的性質(zhì),、神經(jīng)損傷程度及評價預(yù)后,。診斷聲帶麻痹后，還需要明確病因及分類,。中樞性損害引起的聲帶麻痹,，發(fā)病初期多表現(xiàn)出原發(fā)疾病的特點,。外傷性或醫(yī)源性損傷，有明確的從上縱隔至顱底平面的外傷史或手術(shù)史,。不明原因的聲帶麻痹,，通過輔助檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)侵犯壓迫迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)的隱匿腫瘤等病變,。特發(fā)性聲帶麻痹可有上呼吸道感染史，但往往病因不明,。1. 杓狀軟骨脫位：常有氣管插管史、胃管插管史或頸部外傷史,?；紓?cè)聲帶固定，兩側(cè)聲帶不在同一平面,，兩側(cè)喉室不對稱,，患側(cè)室?guī)Э捎谐健,；紓?cè)聲帶黏膜波減弱或消失,，振幅減弱。CT可提示杓狀軟骨脫位,。喉肌電圖表現(xiàn)正?；騼H有輕微的電位損害［25, 26, 27］。2. 環(huán)杓關(guān)節(jié)炎：多為全身性關(guān)節(jié)疾病的局部表現(xiàn),，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、痛風(fēng)等；也可由周圍炎癥直接侵及環(huán)杓關(guān)節(jié),，或關(guān)節(jié)創(chuàng)傷引起創(chuàng)傷性炎癥,、關(guān)節(jié)粘連，另外放射治療也可引起,。急性環(huán)杓關(guān)節(jié)炎較易診斷,，喉痛、聲嘶,，杓狀軟骨區(qū)充血腫脹，發(fā)聲時聲門呈三角形裂隙,。慢性環(huán)杓關(guān)節(jié)炎極似聲帶麻痹,，可根據(jù)病史、喉鏡,、CT檢查,、杓狀軟骨撥動及喉肌電圖來診斷,。3. 聲帶突撕脫：因插管或喉部外傷引起。主要征象有聲帶突與杓狀軟骨體明顯分離,，撕脫的聲帶突與對側(cè)聲帶突重疊,，聲帶突活動度獨立于杓狀軟骨之外，唱滑音時聲帶縮短或聲帶延伸減弱,。4. 咽喉腫瘤：下咽癌,、頸段食管癌可侵及梨狀窩、環(huán)后,，累及聲帶及杓區(qū),；黏膜下型的喉室或聲門下等喉部腫瘤累及聲帶及杓區(qū)，可表現(xiàn)為不完全性聲帶麻痹,，癥狀進行性加重,，喉鏡檢查杓區(qū)等局部有隆起、梨狀窩變淺等現(xiàn)象,。結(jié)合內(nèi)鏡影像檢查可避免漏診誤診,。5. 重癥肌無力：是最常見的神經(jīng)肌肉接頭疾病，如累及咽喉部肌肉,，可表現(xiàn)為聲嘶,、發(fā)音無力、吞咽障礙等,。癥狀特點是晨輕晚重,，休息后有所緩解。往往表現(xiàn)為不完全性聲帶麻痹,、發(fā)聲時聲門閉合有裂隙,，黏膜波減弱，F(xiàn)0,、NHR均升高,，jitter、shimmer值基本正常,。新斯的明試驗,、喉肌電圖檢查有重要的診斷價值，抗乙酰膽堿受體的抗體檢測為陽性,。6. 痙攣性發(fā)音障礙：疾病的特點是患者發(fā)聲時控制發(fā)聲的能力出現(xiàn)非隨意性改變,，內(nèi)收型發(fā)生間歇性聲帶內(nèi)收停頓或外展型因聲門開放延長而發(fā)聲停頓。表現(xiàn)為發(fā)音費力,、結(jié)卡呈斷續(xù)音,，伴有發(fā)音失控以及長時說話困難，一般不影響笑、哭和喊叫等非言語發(fā)音,。喉鏡顯示聲帶運動無明顯障礙,。治療原則是根據(jù)不同的病因,、類型,、病程、年齡進行相應(yīng)治療,，達到改善或恢復(fù)喉的發(fā)聲,、吞咽功能，解除喉梗阻的目的［10,， 12,， 28, 29］。明確聲帶麻痹病因的前提下,，積極解除病因,，包括抗炎消腫、腫瘤切除減壓術(shù),、創(chuàng)傷的血腫清除,、清創(chuàng)縫合時保護神經(jīng)以免加重損傷。全身或局部給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物如甲鈷胺,、維生素B1,，早期給予糖皮質(zhì)激素抗炎，改善微循環(huán)藥物如尼莫地平等,，能量合劑如三磷酸腺苷等,。針對特殊病因患者給予相應(yīng)的藥物治療。中樞性病變導(dǎo)致的發(fā)音障礙患者,，通過嗓音治療,，可在一定程度上改善患者的嗓音質(zhì)量。對于周圍性聲帶麻痹患者,，若為輕癥,，嗓音訓(xùn)練具有良好的效果，即使對于最終需接受外科手術(shù)干預(yù)的患者,，嗓音訓(xùn)練也是等待階段的有效治療手段,，另外還有助于術(shù)中對患者嗓音矯正效果的判斷，有利于患者術(shù)后的康復(fù),。1. 嗓音訓(xùn)練的目標：促進聲門的代償性閉合,，訓(xùn)練聲帶的有效振動，避免聲門上功能亢進,。改善喉肌的力量與靈活度,，并增強呼吸時腹部力量的支持,，從而提高發(fā)音效率、嗓音質(zhì)量［30］,。2. 嗓音訓(xùn)練內(nèi)容如下［31, 32］。（1）嗓音健康教育：應(yīng)貫穿嗓音訓(xùn)練的全過程,，主要督促患者糾正不良的發(fā)音習(xí)慣及生活習(xí)慣,；通過足量飲水保持聲帶濕度；通過減少酸性,、辛辣,、油膩、高脂等刺激性食物攝入預(yù)防咽喉反流性疾病,，多方位提高患者保護嗓音的基本能力,。（2）放松訓(xùn)練：目的是降低肌肉的緊張度和消除緊張狀態(tài)、減少發(fā)音時肌肉的過度緊張和痙攣,。包括：全身放松訓(xùn)練,、局部放松訓(xùn)練（頸部放松訓(xùn)練、喉部放松訓(xùn)練）等,，如按照擴胸-手臂拉伸-放松肩膀-頸部拉伸-頭頸部轉(zhuǎn)動-下頜拉伸-下巴按摩-臉部按摩-環(huán)喉部按摩,，咽腔擴展（打呵欠）、伸舌等順序放松,，緩解聲門上功能亢進及喉部肌肉緊張,。（3）呼吸訓(xùn)練：目的是建立正確的腹式呼吸、消除異常呼吸方式,、加強腹肌,、膈肌力量，降低喉部肌肉的緊張性,、協(xié)調(diào)呼吸和起音,，保障氣流對發(fā)音的支持。如囑患者吸氣時上半身放松,，膈肌收縮下移,，胸腔上下徑增大，胸腔空間擴大,，腹腔空間縮小,，腹部突出。吐氣時膈肌放松還原,，腹腔空間復(fù)原,，腹部復(fù)原。腹式呼吸能為發(fā)音提供穩(wěn)定,、充足的聲門下氣流的動力支持,，訓(xùn)練過程中可把手置于口前檢查音節(jié)末氣流是否充足。（4）發(fā)音訓(xùn)練：目的是協(xié)調(diào)發(fā)音過程中喉肌間的平衡，促進聲門閉合和聲帶的有效振動,。常用的有以下幾種方法：用力推墻或拉椅時屏氣練習(xí),；用力咳嗽；咳嗽后發(fā)單音/i/,、/e/,、/a/、/o/,；硬起音以較低音調(diào)發(fā)音/e/,；用力發(fā)聲練習(xí)：用力（急劇起音）在舒適的音高發(fā)出元音，并加入音,、詞及段落練習(xí),。（5）共鳴訓(xùn)練：目的是調(diào)節(jié)口腔、鼻腔,、胸腔等共鳴腔之間的關(guān)系,，提高發(fā)音效率。3. 康復(fù)療效監(jiān)控：對于嗓音訓(xùn)練,，應(yīng)該動態(tài)評估治療效果,。（1）嗓音訓(xùn)練的依從性：為保證患者回家仍能積極正確地進行嗓音訓(xùn)練，應(yīng)做到以下3點：①首次治療時,，言語病理師就要憑借良好的溝通技巧和專業(yè)能力,，與患者建立互信。②在每次練習(xí)結(jié)束時,，請患者用手機錄下言語病理師的發(fā)聲示范,，回家模仿錄音練習(xí)，或者制作CD交給患者,。③根據(jù)回家練習(xí)的內(nèi)容設(shè)計數(shù)據(jù)表格,，便于患者記錄日常練習(xí)的內(nèi)容和頻率，也便于言語病理師在下一次訓(xùn)練時查看回家練習(xí)的完成情況,。此外,，數(shù)據(jù)表格還能記錄治療過程中患者嗓音狀態(tài)的變化。（2）再次嗓音功能評估：嗓音訓(xùn)練第3周,，再次進行嗓音功能評估,，如果出現(xiàn)可測量的嗓音功能改善，認為該治療方案對患者是合理有效的,，可繼續(xù)原治療方案,，否則應(yīng)該改變訓(xùn)練方法。目的是通過手術(shù)的方法改善或恢復(fù)患者的嗓音質(zhì)量,、減輕誤吸,，緩解呼吸困難,。治療原則為：①首先盡可能尋找并治療疾病的病因；②聲帶麻痹在進行永久性治療前應(yīng)至少觀察6個月,，迷走神經(jīng)損傷應(yīng)觀察9個月以上［8］,，或無望恢復(fù)喉功能時可行手術(shù)治療；③手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)病因,、類型,、病程、年齡,、損傷程度、患者的特殊需求,、全身情況酌情而定［10,， 12， 28, 29］,；④對于外傷包括手術(shù)損傷,、機械性損傷，迷走神經(jīng)或喉返神經(jīng)完全離斷者應(yīng)盡早行手術(shù)治療,；⑤應(yīng)及時處理聲帶麻痹引起的喉梗阻,、誤吸、嗆咳等,。1. 單側(cè)聲帶麻痹的外科治療：單側(cè)聲帶麻痹的外科治療包括以下幾種,。（1）喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)：對于明確的神經(jīng)損傷病程在3年內(nèi)的單側(cè)聲帶麻痹，包括伴有喉上神經(jīng)損傷,、后組腦神經(jīng)損傷的患者,，可先考慮喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)（laryngeal reinnervation）［28, 29］。單側(cè)聲帶麻痹的喉返神經(jīng)修復(fù)以恢復(fù)喉返神經(jīng)內(nèi)收功能為目標,，手術(shù)方法有喉返神經(jīng)探查減壓術(shù),、喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻喉返神經(jīng)吻合術(shù),、迷走神經(jīng)或其喉返束與喉返神經(jīng)吻合,、頸襻神經(jīng)肌蒂環(huán)杓側(cè)肌及甲杓肌植入術(shù)等。目前臨床上最常用,、有效,、可選擇的方法有以下幾種。①喉返神經(jīng)探查減壓術(shù)：適用于外傷性環(huán)甲關(guān)節(jié)脫位或骨折壓迫喉返神經(jīng),，良性腫瘤壓迫,，甲狀腺手術(shù)后聲帶麻痹，喉肌電圖檢查提示神經(jīng)損傷嚴重,；醫(yī)源性引起的應(yīng)有醫(yī)源性損傷的術(shù)者提議,；病程3個月以內(nèi),。經(jīng)喉返神經(jīng)探查，喉返神經(jīng)的連續(xù)性存在,，僅為縫線結(jié)扎,、血腫或骨折壓迫，予以病變清除,、松解喉返神經(jīng),。絕大部分患者能恢復(fù)發(fā)音功能，部分甚至恢復(fù)聲帶運動功能［7］,。②喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)：喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)自1909年Horsley實施以來已有100多年歷史,。術(shù)后幾乎無法觀察到聲帶的內(nèi)收、外展運動,，但聲帶體積,、張力良好，聲帶內(nèi)移,，發(fā)音時聲門裂明顯縮小或消失,，大多數(shù)聲音可恢復(fù)。但由于喉返神經(jīng)干內(nèi)的內(nèi)收及外展神經(jīng)纖維的錯向再生,，有聲帶痙攣性靜止或矛盾運動,，即聯(lián)帶運動，甚至發(fā)生喉痙攣的危險［33］,，所以目前甚少使用,。③頸襻喉返神經(jīng)吻合術(shù)：頸襻喉返神經(jīng)吻合術(shù)手術(shù)適應(yīng)證比較廣泛，適合絕大多數(shù)單側(cè)聲帶麻痹患者,。頸襻又名舌下神經(jīng)襻,，前、后根組成神經(jīng)襻后,，發(fā)出許多分支支配頸前帶狀肌,，發(fā)音時放電為主，吸氣時放電弱,，建議采用頸襻主支或前根與喉返神經(jīng)遠心端吻合,，因神經(jīng)纖維數(shù)量多，效果更理想［34, 35］,。上述轉(zhuǎn)位神經(jīng)長度不足或缺如時可采用頸襻分支吻合［36］,，或?qū)?cè)頸襻主支吻合。術(shù)后聲帶可恢復(fù)正常的肌張力,、肌體積,、順應(yīng)性，甚至恢復(fù)正常的聲帶振動及黏膜波,，大多數(shù)患者的聲音恢復(fù)正常［34, 35, 36, 37］,。如果頸部手術(shù)或外傷造成頸襻損傷,，但頸襻前根近端尚正常時，可利用一段游離頸叢神經(jīng)橋接于頸襻前根的近端與喉返神經(jīng)遠端,，也可取得良好效果［38］,。④頸襻喉返神經(jīng)吻合聯(lián)合杓狀軟骨內(nèi)移手術(shù)：大樣本的頸襻喉返神經(jīng)吻合術(shù)的手術(shù)效果多因素分析表明，聲帶麻痹的病程,、年齡及損傷程度是影響手術(shù)效果的獨立因素［39］,。建議病程超過3年，年齡60歲以上患者在頸襻喉返神經(jīng)吻合的基礎(chǔ)上,，同時進行杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)或甲狀軟骨成形術(shù),，使患側(cè)聲帶內(nèi)移的同時，通過神經(jīng)修復(fù)術(shù)使聲帶肌的體積及張力得到不同程度的恢復(fù),，從而改善甚至恢復(fù)正常的嗓音［37,， 39］。（2）聲帶注射喉成形術(shù)：聲帶注射喉成形手術(shù)（injection augmentation laryngoplasty）是指根據(jù)聲門閉合不全的原因及特征,，將自體或異體材料注射或填充至聲門旁間隙，改善聲門閉合及聲帶振動,，最終改善或恢復(fù)患者的發(fā)音及吞咽功能,。該手術(shù)操作簡便，療效確切,，創(chuàng)傷小,。注射材料一類為自體組織，由于取材方便,、組織相容性好,、無排異反應(yīng)等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用,，包括脂肪,、筋膜或脂肪與筋膜進行混合注射［40, 41］。因有注射后吸收等問題,，療效可能減退,，可以多次注射。第二類為異體生物注射材料,，既往應(yīng)用的石蠟,、硅膠及特氟隆等，因排異反應(yīng)大,，現(xiàn)已很少應(yīng)用,；國外目前應(yīng)用較多的是膠原、粉末狀脫細胞皮膚復(fù)合物（Cymetra）,、羥基磷灰石鈣凝膠,、膨脹的聚四氟乙烯,、透明質(zhì)酸及其衍生物等［42, 43］。異體生物材料及其衍生物注射簡便有效,，療效持續(xù)時間為2~12個月,，可進行多次注射或用于聲帶麻痹早期，暫時改善發(fā)音障礙,、誤吸等癥狀,，不影響喉返神經(jīng)的自然再生及功能恢復(fù)。但由于異體材料存在注冊等問題,，尚無法在國內(nèi)推廣,。聲帶注射根據(jù)病變特點、注射物質(zhì)及注射部位不同可以分為聲帶內(nèi)側(cè)及聲帶外側(cè)注射,。聲帶注射可以選擇全身麻醉或局部麻醉下經(jīng)口直達喉鏡/支撐喉鏡下或經(jīng)頸外舌甲膜或環(huán)甲膜或經(jīng)甲狀軟骨進行,。將物質(zhì)注射至聲門旁間隙。直至聲帶充分內(nèi)移,。其中應(yīng)用最廣泛的是全身麻醉支撐喉鏡下聲帶外側(cè)自體脂肪注射,。注射自體脂肪3~5 ml，適當(dāng)過量注射［44］,。聲門裂隙較大者,，為獲得滿意的療效，也可以進行多點注射,。既往對于聲帶脂肪注射的長期療效存在爭議,。近年來越來越多的文獻顯示，聲帶自體脂肪注射的長期療效可靠,、穩(wěn)定,，特別對于單側(cè)聲帶麻痹的患者。手術(shù)效果與患者喉部病理狀態(tài),、脂肪獲取,、制備、注射方式及位置有關(guān),。國內(nèi)外也有一些學(xué)者選擇在門診局部麻醉下行聲帶脂肪注射術(shù),，簡單快速有效［45］，但由于受患者配合的影響,，存在單次脂肪注射量不足,，需重復(fù)注射的問題。對于聲門后裂隙較大者,，可以聯(lián)合進行杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)［46, 47］,。（3）喉框架手術(shù)：喉框架手術(shù)是指通過喉軟骨框架的改建，喉內(nèi)肌的移動使聲帶松弛、拉緊,、內(nèi)收或外展,，以影響聲門關(guān)閉和音調(diào)，改善發(fā)音質(zhì)量和呼吸功能,。用于治療單側(cè)聲帶麻痹的主要有甲狀軟骨成形術(shù),、杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)、兩種術(shù)式的聯(lián)合及環(huán)甲接近術(shù),。①Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)：是在甲狀軟骨板上開窗植入材料使聲帶內(nèi)移的一種方法,，此法1915年始于Payr，1974年Isshiki加以改進并沿用至今［48］,。適應(yīng)證包括各種類型的單側(cè)聲帶麻痹,，尤其聲門膜部裂隙比較大，而后部裂隙小,，聲帶萎縮呈弓形,，擠壓雙側(cè)甲狀軟骨板試驗可有效改善發(fā)音者［49］。開窗的位置位于甲狀軟骨板前下方,，開窗的原則如下：a.骨窗前緣應(yīng)與甲狀軟骨中線保持5 mm左右的距離,。b.骨窗平行于甲狀軟骨板下緣，距離下緣約3 mm,。c.骨窗應(yīng)開于甲狀軟骨板下半部以避免內(nèi)移假聲帶［8］,。理想植入物應(yīng)無異物反應(yīng)，可塑形,、易放置,、取出方便［46, 47, 48, 49, 50］,。目前應(yīng)用的植入物也分為自體及異體材料兩大類,。自體材料主要采用軟骨，甲狀軟骨上緣取材方便,，再加開窗取出的軟骨,，其組織完全相容，不足之處為術(shù)前不能預(yù)先制作成不同形狀的軟骨植入物［48, 49, 50］,。異體材料包括硅化橡膠（多聚硅酮）,、羥基磷灰石、Gore-Tex（膨脹的多聚四熒光乙烯）,、Montgomery支架,、鈦板等［51］。形狀有從矩形到矩形帶有前三角錐體形,，以便聲帶膜部內(nèi)移,；或帶有后三角錐體的矩形，以便杓狀軟骨聲帶突的內(nèi)移,，或兩者都有內(nèi)移,。有些材料可事先塑形,，有些必須在術(shù)中塑形［49, 50, 51］。也因國內(nèi)注冊等問題,，異體植入物目前只有Montgomery可供臨床使用,。手術(shù)在頸叢麻醉下進行，以便術(shù)中調(diào)整植入物大小及位置,，以音質(zhì)及最大聲時的改善作為確定植入物厚度和放置適當(dāng)?shù)臏蕜t,。術(shù)中輕微“矯枉過正”可代償術(shù)后組織水腫的再吸收，但是不應(yīng)使發(fā)音太緊張,，以免引起呼吸困難,。如果發(fā)音改善仍不能令人滿意，且聲門后部有裂隙者,，應(yīng)再補充杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)［52］,。②杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)：該手術(shù)由Isshiki等于1978年描述［53］。是將杓狀軟骨的肌突向前牽拉,，重建甲杓肌,、環(huán)杓側(cè)肌的機械作用，使杓狀軟骨體向內(nèi)轉(zhuǎn)動,，內(nèi)收并降低聲帶突,。適應(yīng)證如下：a.發(fā)音時聲門后部裂隙較大的單側(cè)聲帶麻痹；b.環(huán)杓關(guān)節(jié)僵硬者宜行單純杓狀軟骨內(nèi)移術(shù),。麻痹聲帶呈弓形或聲帶萎縮為該手術(shù)禁忌證或需要聯(lián)合甲狀軟骨成形術(shù)［52, 53, 54］,。手術(shù)多在頸叢麻醉或靜脈強化麻醉下進行，以便術(shù)中調(diào)整內(nèi)收縫線的松緊程度和聲帶內(nèi)收程度,，達到最佳發(fā)音狀態(tài),。術(shù)野及手術(shù)徑路與甲狀軟骨成形術(shù)類似，為便于暴露肌突,，甲狀軟骨后下開窗或切除部分外下方甲狀軟骨翼板,，避免損傷環(huán)甲關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊盡量不要打開,，縫線繞過肌突向前牽拉固定在甲狀軟骨翼板下1/3處,，肌突縫線牽拉方向盡量與喉內(nèi)肌的固有內(nèi)收功能方向一致，盡量靠甲狀軟骨板的前下方［55］,。收緊縫線使聲門后裂隙關(guān)閉,，但對膜性聲帶的內(nèi)收效果有限，常需結(jié)合甲狀軟骨成形術(shù)或聲帶注射術(shù),，以提高療效［56］,。③Ⅰ型甲狀軟骨成形術(shù)聯(lián)合杓狀軟骨內(nèi)移術(shù)：其適應(yīng)證如下：a.單側(cè)聲帶麻痹，弓形聲帶或聲帶萎縮者，且聲門后部裂隙大于聲帶膜部裂隙,；b.聲帶平面錯位,，方法是在甲狀軟骨板開窗后，先不要植入材料及切開內(nèi)軟骨膜,，而是用兩根4-0 Prolene縫線從肌突穿出,，沿環(huán)杓側(cè)肌、甲杓肌方向穿出甲狀軟骨板,，將縫線卡于甲狀軟骨前下方開窗的植入材料上,。其他手術(shù)過程與前面單獨敘述的兩種術(shù)式相同。術(shù)中同樣需要調(diào)節(jié)縫線的松緊度及植入材料的大小與位置,，達到最佳的發(fā)音功能［52,， 56, 57, 58］。2. 雙側(cè)聲帶麻痹的外科治療：雙側(cè)聲帶麻痹的治療非常棘手,。治療的目的是解除呼吸道梗阻,，盡可能保留或恢復(fù)發(fā)音及吞咽功能，最終目標是恢復(fù)喉的正常生理功能,。（1）氣管切開術(shù)：氣管切開術(shù)是1922年之前治療雙側(cè)聲帶麻痹的唯一方法,。隨著醫(yī)學(xué)的進步，現(xiàn)在可供選擇的方法很多,，但氣管切開術(shù)仍是呼吸困難患者的首選方法,，可快速有效地緩解患者的呼吸困難。手術(shù)適應(yīng)證如下：急救措施用于暫時緩解雙側(cè)聲帶麻痹導(dǎo)致的Ⅱ度以上的呼吸困難,；作為雙側(cè)聲帶麻痹神經(jīng)修復(fù)術(shù)或聲門擴大術(shù)的前置手術(shù),；暫時性雙側(cè)聲帶麻痹的患者作為恢復(fù)等待期出現(xiàn)呼吸困難的臨時處理方法［59, 60］，作為急救手術(shù)無絕對手術(shù)禁忌證,。（2）雙側(cè)喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)：雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)手術(shù)極為復(fù)雜,，如果喉返神經(jīng)端端吻合，因神經(jīng)錯向生長,，造成手術(shù)失?。?3］,。因此需要選擇合適的替代神經(jīng)轉(zhuǎn)位移植,，分別再神經(jīng)支配外展肌與內(nèi)收肌。替代神經(jīng)的要求如下：①選擇聲帶外展運動的替代神經(jīng)僅吸氣時呈現(xiàn)放電活動,，而選擇聲帶內(nèi)收的替代神經(jīng)僅發(fā)音,、吞咽時放電［61, 62, 63］；②替代神經(jīng)有足夠的運動神經(jīng)纖維［64］,；③選擇的替代神經(jīng)切斷后對其本身無明顯的功能損害［65］,。Tucker于1972年提出頸襻胸骨甲狀肌神經(jīng)肌蒂植入環(huán)杓后肌，聲帶外展遠期療效不佳［66］。大量的動物實驗研究多采用膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)聲帶外展功能,，但臨床效果并不理想,。原因是支配喉內(nèi)肌的神經(jīng)分支在喉內(nèi)有交叉支配的現(xiàn)象，易造成神經(jīng)錯向再生,。為克服上述問題,，鄭宏良團隊［67, 68］提出以一側(cè)膈神經(jīng)上根選擇性修復(fù)重建雙側(cè)外展運動功能并取得成功，在此基礎(chǔ)上又提出以一側(cè)膈神經(jīng)上根聯(lián)合雙側(cè)舌下神經(jīng)甲舌肌支修復(fù)雙側(cè)喉返神經(jīng),，恢復(fù)聲帶生理性外展內(nèi)收運動功能,，成功率高［69］。手術(shù)適應(yīng)證如下：①明確的雙側(cè)神經(jīng)斷裂傷,，盡早手術(shù),；②雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷程度不明者，觀察6~9個月以上未恢復(fù)運動者,；③年齡60歲以內(nèi),，病程18個月內(nèi)。肺功能不全為禁忌證,，但未發(fā)現(xiàn)手術(shù)對肺功能產(chǎn)生影響［69］,。手術(shù)技術(shù)的關(guān)鍵點如下：①利用一側(cè)膈神經(jīng)的上根支配雙側(cè)外展肌,；②雙側(cè)舌下神經(jīng)甲舌肌支支配雙側(cè)內(nèi)收?。虎垡笸庹箖?nèi)收兩種轉(zhuǎn)位替代神經(jīng)同步再生,，同時達靶,；④盡量避免外展內(nèi)收神經(jīng)的錯向再生［67, 68, 69］。（3）聲門擴大術(shù)：通過手術(shù)干預(yù)杓狀軟骨及聲帶,，擴大聲門,，緩解呼吸困難，同時最大程度地減小對發(fā)音和吞咽功能損害的手術(shù)均屬于聲門擴大術(shù),。包括喉外及喉內(nèi)徑路聲門擴大術(shù),，前者主要是喉外徑路杓狀軟骨切除聲帶外移術(shù)，后者主要包括內(nèi)鏡下杓狀軟骨全切除,、部分切除或聯(lián)合聲帶部分切除術(shù),，一側(cè)或雙側(cè)聲帶后端切斷術(shù)，以及聲帶外移固定術(shù),。有明顯誤吸者不適合做聲門擴大術(shù),，術(shù)前建議氣管切開，防止術(shù)后發(fā)生窒息,。術(shù)后盡早堵管,，觀察2~3個月無呼吸困難再拔管,。聲門擴大術(shù)均為改變聲門結(jié)構(gòu)的手術(shù)，對嗓音及吞咽功能可能造成損害,，但能滿足日常生活需求,，方法簡便,、易行,，為目前常用技術(shù)。①喉外徑路杓狀軟骨切除聲帶外移術(shù)：以Woodman［70］為代表的頸前外側(cè)入路切除杓狀軟骨擴大聲門,，或經(jīng)喉裂開,，直接切除杓狀軟骨擴大聲門,。因手術(shù)創(chuàng)傷大，目前已被喉內(nèi)徑路手術(shù)逐漸代替,，但仍可作為內(nèi)鏡下聲門擴大手術(shù)的補充選擇,。手術(shù)適應(yīng)證如下：雙側(cè)聲帶麻痹，經(jīng)6~9個月的隨訪觀察聲帶未恢復(fù)外展運動者,；因外傷,、炎癥等引起的雙側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)固定，病程半年以上者,。禁忌證包括頸部放療后,、后組腦神經(jīng)損害、腦梗死等中樞性損害引起的雙側(cè)聲帶麻痹伴吞咽困難者,，或者雙側(cè)聲帶麻痹飲水嗆咳未能恢復(fù)代償者,。手術(shù)在全身麻醉下進行，頸側(cè)入路,，暴露甲狀軟骨板,，切除杓狀軟骨體，將縫線繞過聲帶突固定于甲狀軟骨下角［71］,。②喉內(nèi)徑路聲門擴大術(shù)：該徑路于1948年由Thornell［72］報道之后很多學(xué)者對內(nèi)鏡下聲門擴大術(shù)進行改進,，最具有代表性的是1983年Ossoff等［73］報道的內(nèi)鏡下CO2激光輔助杓狀軟骨切除術(shù)和1989年Dennis和Kashima ［74］報道的激光聲帶后端切斷術(shù)。其他改進的手術(shù)方式有杓狀軟骨次全切除術(shù),、聯(lián)合聲帶部分切除術(shù)等,。這種內(nèi)鏡手術(shù)多利用CO2激光進行，也可利用低溫等離子刀進行［75］,，不推薦使用高頻電刀進行手術(shù),，手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證同喉外徑路手術(shù),。a.內(nèi)鏡杓狀軟骨切除術(shù)：應(yīng)用CO2激光或低溫等離子刀在手術(shù)顯微鏡或喉內(nèi)鏡下緊貼杓狀軟骨膜切除軟骨體或大部分軟骨,，形成后部三角形的呼吸區(qū),，縫合創(chuàng)面黏膜,，消滅創(chuàng)面死腔,，擴大聲門后部呼吸區(qū)［76, 77］。b.聲帶后端切斷術(shù)：應(yīng)用CO2激光或低溫等離子刀在手術(shù)顯微鏡或喉內(nèi)鏡下緊貼聲帶突前緣由內(nèi)向外切斷一側(cè)聲帶后端至環(huán)狀軟骨內(nèi)壁水平,，使聲帶后部形成一個“>”形狀,，隨著創(chuàng)面愈合，組織牽拉的力學(xué)作用,，在聲門裂后1/3形成弧形或三角形的呼吸區(qū),。聲門后部幾乎無裂隙的患者，也可以同時切斷雙側(cè)聲帶后端,。術(shù)中注意對側(cè)黏膜及后連合黏膜的保護,，防止熱損傷［78］。手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證同喉外徑路手術(shù),。c.聲帶外移固定術(shù)：1922年Rethi提出聲帶外移固定術(shù),，采用喉裂開行杓狀軟骨外展固定術(shù)擴大聲門裂面積，1983年Lichtenberger通過特制的內(nèi)鏡下持針器簡化了操作難度,，擴大了喉內(nèi)徑路行聲帶外展術(shù)的適應(yīng)證范圍,。內(nèi)鏡下將不可吸收的尼龍線從頸部引入到聲門下，再從聲門上向外引到頸部,，縫線繞過聲帶突在喉外打結(jié),，通過調(diào)整縫線松緊度達到外移聲帶擴大聲門的目的，為暫時性雙側(cè)聲帶麻痹伴呼吸困難患者提供了避免氣管切開的一種治療手段,，當(dāng)聲帶恢復(fù)自主運動后可去除縫線［79］,。（4）雙側(cè)聲帶麻痹的其他治療：肉毒素聲帶注射治療雙側(cè)聲帶麻痹，為暫時性阻滯神經(jīng)末梢的電沖動傳導(dǎo),，麻痹內(nèi)收肌,，使聲帶外展，適用于神經(jīng)錯向再生的患者,，是可以避免氣管切開的一種臨時性治療方法,，每4個月注射1次，如果聲帶未恢復(fù)運動功能,，仍然需要其他永久性的治療方法［80］,。喉起搏器植入治療雙側(cè)聲帶麻痹也有不少研究報道。但主要為動物實驗,，個別臨床報告,，仍然需要長期的療效觀察。3. 聲帶麻痹的誤吸治療：誤吸是指進食時食物誤入氣道,，文獻有使用誤咽一詞,，本共識認為誤咽易與異物、毒物等誤咽至胃內(nèi)相混淆,，故推薦使用誤吸,。各類單側(cè)聲帶麻痹的誤吸大多數(shù)通過神經(jīng)自然再生,，對側(cè)的代償而恢復(fù)。雙側(cè)聲帶麻痹如果由迷走神經(jīng)損傷引起,，尤其是伴有后組腦神經(jīng)損傷的聯(lián)合聲帶麻痹,、中樞神經(jīng)損害引起的球麻痹，誤吸往往非常嚴重,，需要進食方式及飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整,，積極對因治療防止吸入性肺炎、肺不張等合并癥的發(fā)生,，還需要結(jié)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練,。（1）一般治療：通常包括停止經(jīng)口進食、給予輔助飲食療法,?？刹捎帽秋曔M食、腸內(nèi)營養(yǎng),；對于長期嚴重誤吸的患者,，通常首選胃或空腸造瘺。氣管切開術(shù)還有助于分泌物較多患者的護理,，有利于誤吸引起的肺部合并癥的防治,。另外，吞咽康復(fù)訓(xùn)練是緩解癥狀的主要治療方法［81］,。①進食姿勢調(diào)整：單側(cè)聲帶麻痹患者可調(diào)整頭部姿勢協(xié)助吞咽,，頭向患側(cè)轉(zhuǎn)動，可減小患側(cè)梨狀窩的體積,，使得患側(cè)梨狀窩殘留的食物減少,，促進食物經(jīng)健側(cè)梨狀窩進入食道，達到減少食物的殘留,、嗆咳及誤吸的目的,。對于中樞性的聲帶麻痹，可通過點頭吞咽,，彌補喉上抬能力的不足,，促進食物進入食道。②咽部感官刺激訓(xùn)練：咽部冷刺激及空吞咽,，如用棉棒粘少許冰水,，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁,，然后囑患者做空吞咽動作,。促進患者感覺功能的恢復(fù)及增強吞咽功能的協(xié)調(diào)性。③Shaker訓(xùn)練法：患者平臥床上,，抬頭看腳背,，鍛煉咽喉部的肌肉功能［82］,。④改善食物性狀：根據(jù)吞咽評估結(jié)果，部分患者可通過適當(dāng)增稠食物或讓食物變軟,，設(shè)置不同性狀食物的進食量,，可使患者安全進食,。（2）手術(shù)治療：嚴重誤吸的雙聲帶麻痹患者可采用手術(shù)治療,。手術(shù)治療也分為3類，對于神經(jīng)損傷喉功能有希望恢復(fù),，而且比較輕的患者可采用聲門縮窄手術(shù),，比較重的患者需采用可逆性的咽喉分離手術(shù)，其中一種特殊類型是全喉切除手術(shù),，適用于極其嚴重的無法恢復(fù)的誤吸患者,。①聲門縮窄手術(shù)：應(yīng)用透明質(zhì)酸、明膠海綿,、膠原蛋白或者脂肪進行注射,，用于誤吸比較輕的患者。對于較為嚴重的誤吸患者采用喉框架手術(shù),，盡量縮小聲門［83］,。②咽喉分離手術(shù)：對于極其嚴重的持續(xù)性誤吸患者，反復(fù)出現(xiàn)肺炎及肺部合并癥,，則通過分離切斷氣管,，上端吻合于食管前壁，誤吸的分泌物可被轉(zhuǎn)回到食管,；下端氣管頸部造瘺,，行此手術(shù)的患者暫時失去發(fā)聲功能。對希望保喉的患者,，還可以采用封閉喉腔的方法,，拉近真假聲帶的聲門閉合技術(shù)；有時還需要聯(lián)合聲門上閉合手術(shù),，將胸骨舌骨肌瓣轉(zhuǎn)位入喉腔,，盡量閉合聲門，或會厭瓣縫合于聲門上,，可以有目的地保留聲門后裂隙,，使患者仍可發(fā)音。上述手術(shù)方式理論上是可逆的,，神經(jīng)功能恢復(fù)后,，可以恢復(fù)喉氣管的解剖結(jié)構(gòu)，從而恢復(fù)咽喉功能［84］,。③全喉切除手術(shù)：其實質(zhì)仍然是咽喉分離手術(shù),，但喉的功能無法逆轉(zhuǎn),，患者徹底失去發(fā)音功能，并終身氣管造瘺,，屬于破壞性手術(shù),，創(chuàng)傷也比較大，僅僅用于持續(xù)性嚴重誤吸伴反復(fù)肺炎及肺部合并癥,，其他手術(shù)治療效果不佳,，觀察1年以上神經(jīng)無恢復(fù)可能的患者。頑固性誤吸患者肺功能和營養(yǎng)狀況比較差,，尤其是放療的患者,，全喉切除并發(fā)癥多，近年來極少采用,，已經(jīng)被其他方法所代替［84］,。1. 呼吸道梗阻：主要與局部出血，血腫壓迫聲門及氣管有關(guān),；還與術(shù)后喉腔組織水腫,、聲帶內(nèi)移過度或脂肪注射過量有關(guān)；也有雙側(cè)聲帶麻痹聲門擴大不夠,，或術(shù)后創(chuàng)面瘢痕收縮,、粘連引起喉狹窄又過早拔管引起；還有氣管切開后脫管,、干痂堵塞套管等造成,。出現(xiàn)喉梗阻應(yīng)按照原則分級處理，給予抗炎消腫治療,，去除病因,，甚至氣管切開，頸部開放手術(shù)引起出血造成的梗阻,，情況危急時,，應(yīng)床旁迅速打開切口，清除血塊,。2. 出血：頸部開放手術(shù)均有術(shù)中,、術(shù)后出血的可能，尤其是頸部甲狀腺反復(fù)多次手術(shù)的患者,，頸部解剖標志不清,，易損傷血管造成出血，甚至發(fā)生頸內(nèi)動脈大出血的可能,。術(shù)中出血及時止血,；術(shù)后出血量不多、無呼吸困難者，加壓包扎,，床邊準備氣管切開包,。出血量大者，或引起呼吸困難者,，在保持呼吸道通暢的前提下,，開放止血。內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中止血方法甚多,，有腎上腺素棉片壓迫止血,、電凝止血、激光及等離子止血等,。術(shù)后出血經(jīng)保守治療無效者,，需再次內(nèi)鏡下止血,。3. 局部感染：異物反應(yīng)可以造成,，喉腔黏膜創(chuàng)傷、術(shù)野污染等也可引起,。盡量藥物治療,，無效者可拆除縫線，去除病因,，開放引流,。4. 誤吸：主要發(fā)生在雙側(cè)聲帶麻痹機械性聲門擴大術(shù)，術(shù)后早期往往在吞咽時輕度誤吸,，經(jīng)吞咽康復(fù)訓(xùn)練,，絕大多數(shù)可以代償。誤吸重在預(yù)防,，掌握手術(shù)禁忌證,，術(shù)前有吞咽誤吸者不適合聲門擴大手術(shù)，頭頸腫瘤放療后引起的雙側(cè)聯(lián)合性聲帶麻痹,，是手術(shù)的相對禁忌證,。5. 嗓音功能恢復(fù)不佳或減退：單側(cè)聲帶麻痹甲狀軟骨的開窗位置不合適，導(dǎo)致移植物偏高,、偏后,、偏前，或植入物大小不合適,，影響術(shù)后發(fā)音效果,。杓狀軟骨肌突縫線前拉的方向偏離，或適應(yīng)證選擇不合適也影響治療效果,。脂肪注射量不足或注射部位不當(dāng)均會出現(xiàn)嗓音效果不佳,。效果不佳者可以進行修正手術(shù)。雙側(cè)聲帶麻痹聲門擴大術(shù)，術(shù)后嗓音效果均不同程度減退,，有條件者建議神經(jīng)修復(fù)術(shù)重建呼吸和發(fā)音功能,。6. 咽瘺：通常在神經(jīng)修復(fù)術(shù)或喉框架手術(shù)時，分離梨狀窩造成損傷引起咽瘺,。術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)加以修補,，可以避免該并發(fā)癥的發(fā)生。一旦發(fā)生應(yīng)盡早行咽瘺修補,。7. 植入物排異反應(yīng)：表現(xiàn)為局部紅腫,，異物突出。幾乎所有的異體材料都有異物反應(yīng)的可能,，但隨著材料學(xué)的發(fā)展,，材料的組織相容性越來越好，排異反應(yīng)極為少見,。一旦發(fā)生應(yīng)盡量抗炎消腫處理,，無法控制者需要取出異體材料。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會咽喉組, 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會咽喉學(xué)組, 中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會嗓音學(xué)組. 聲帶麻痹診斷及治療專家共識 [J] . 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2021, 56(3) : 198-209. DOI: 10.3760/cma.j.cn115330-20200924-00765.
鄭宏良（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）,、徐文（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）,、李進讓（解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心耳鼻咽喉頭頸外科）、陳世彩（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）,、莊佩耘（廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科二嗓音吞咽科）,、肖水芳（北京大學(xué)第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科）
中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會第十二屆委員會咽喉學(xué)組成員（名單略）、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會第十二屆委員會嗓音學(xué)組成員（名單略）,、中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志第十一屆編輯委員會咽喉組成員（名單略）
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