心臟瓣膜病是指各種致病因素或先天發(fā)育畸形導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)瓣膜解剖結(jié)構(gòu)和功能異常,，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和或關(guān)閉不全的臨床癥候群，主要累及二尖瓣和主動脈瓣,，三尖瓣和肺動脈瓣受累較少,。心臟瓣膜病性心力衰竭的發(fā)生機(jī)制不同于冠心病、高血壓病等疾病的原發(fā)性心肌損害機(jī)制,，心臟瓣膜病是由瓣膜機(jī)械性損害造成血流動力學(xué)異常,，使心臟壓力負(fù)荷（瓣膜狹窄）或容量負(fù)荷（瓣膜關(guān)閉不全）發(fā)生改變，最終發(fā)展為失代償性心衰,。常規(guī)心衰藥物治療雖然可以改善心臟重構(gòu),，但無法改善瓣膜本身引起的機(jī)械性功能障礙，因此外科換瓣或修復(fù)手術(shù)仍然是目前治療心臟瓣膜病心力衰竭最成熟,、有效的方案,。近年來隨著經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)和二尖瓣關(guān)閉不全介入治療等技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及許多大規(guī)模臨床研究的進(jìn)行,，心臟瓣膜病心力衰竭的治療已經(jīng)迎來了經(jīng)導(dǎo)管器械介入治療時(shí)代,，目前主要集中在主動脈瓣狹窄(aortic stenosis,，AS)和二尖瓣反流 (mitral regurgitation, MR)兩個(gè)方面，本文將對其器械介入治療進(jìn)展作一綜述,。

　　隨著人口老齡化的加劇，AS的發(fā)病率越來越高,，嚴(yán)重威脅人類健康,，可導(dǎo)致呼吸困難、心絞痛和暈厥等典型癥狀的發(fā)生,。AS的傳統(tǒng)治療方法是外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valvereplacement,，SAVR)，但由于外科手術(shù)創(chuàng)傷大,、風(fēng)險(xiǎn)高,，多數(shù)高齡患者因心功能較差以及合并其他系統(tǒng)疾病而無法耐受SAVR。直到2002年Cribier等首次在人體上完成了TAVI手術(shù),，開創(chuàng)了瓣膜病介入治療的新時(shí)代,。TAVI作為一種新的主動脈瓣狹窄的介入治療方法，具有不需要開胸,、體外循環(huán)支持,、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低,、恢復(fù)快等一系列優(yōu)點(diǎn),，給主動脈瓣狹窄的手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者提供了一種新的安全、有效的治療選擇,。TAVI 是指經(jīng)導(dǎo)管將人工主動脈瓣送至主動脈根部并固定,，新植入的瓣膜在功能上替代原有的瓣膜。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)相比,，TAVI 在安全性,、創(chuàng)傷小等方面具有明顯優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在：① TAVI 為“極微創(chuàng)”,、無切口手術(shù),，可不必切開胸腔，僅穿刺外周血管,，由外周血管進(jìn)入,，不在心臟留下傷口；② TAVI 無需心臟停跳,，無需體外循環(huán),；③在傳統(tǒng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)禁忌或高危的患者中，TAVI 能降低手術(shù)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率,。

　　TAVI自問世以來,，一系列的臨床試驗(yàn)相繼開展,，驗(yàn)證了TAVI的安全性和有效性。PARTNER隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入1057例癥狀性重度AS患者,，其中PARTNER-A隊(duì)列研究納入35個(gè)中心共699例外科高危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的AS患者(STS評分>10%,，外科評估１年內(nèi)發(fā)生手術(shù)相關(guān)的死亡風(fēng)險(xiǎn)>15%)，隨機(jī)接受TAVI或SAVR治療,，接受該兩種治療的患者術(shù)后1年全因死亡率和2年全因死亡率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，顯示TAVI效果不亞于SAVR。PARTNER-B隊(duì)列研究納入21個(gè)中心共358例不能耐受外科手術(shù)的重度AS患者,，隨機(jī)接受TAVl或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,，結(jié)果顯示，TAVI明顯優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)藥物治療,，可明顯降低術(shù)后1年全因死亡率和2年全因死亡率,。PARTNER臨床研究具有里程碑式的意義，證明了TAVI術(shù)的有效性和安全性,，奠定了TAVI術(shù)在AS患者中的治療地位,。因此《2012年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》及《2014年ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》頒布了TAVI術(shù)相關(guān)適應(yīng)癥：對外科手術(shù)禁忌、預(yù)期壽命超過12個(gè)月的重度AS患者,，TAVI為Ib類推薦,；對于外科手術(shù)高危、預(yù)期壽命超過12個(gè)月的重度AS患者,，TAVI為IIa類推薦(外科手術(shù)高危指STS評分),。隨后在2015年《柳葉刀》雜志發(fā)表了PARTNER-A隊(duì)列研究5年隨訪結(jié)果，證明對AS的外科手術(shù)高?；颊?，TAVI替代SAVR是可取的；同年發(fā)表了PARTNER-B隊(duì)列研究5年隨訪結(jié)果顯示,，對于不能進(jìn)行外科手術(shù)的AS患者，TAVI較標(biāo)準(zhǔn)藥物治療可顯著降低全因死亡率,，改善臨床癥狀,。而最近的PARTNER 2和SURTAVI隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步顯示，TAVI在治療中危AS患者與外科手術(shù)相比同樣具有非劣效性,。因此在最新的《2017年ACC/AHA瓣膜病管理指南要點(diǎn)更新》中,，已將TAVI的適應(yīng)證從外科手術(shù)禁忌和高危主動脈瓣狹窄患者進(jìn)一步擴(kuò)大到了中危人群(IIa)。

　　我國在TAVI術(shù)領(lǐng)域的起步相對較晚,，葛均波教授團(tuán)隊(duì)于2010年在我國開展了首例TAVI手術(shù),。隨后TAVI技術(shù)在我國蓬勃發(fā)展,截至目前，已有30余家中心嘗試開展TAVI,，累計(jì)完成手術(shù)900余例,。我國于2015年發(fā)布的《經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)中國專家共識》提出的TAVI適應(yīng)證包括：(1)老年重度主動脈瓣鈣化性狹窄：超聲心動圖示跨主動脈瓣血流速度≥4.0 m/s,、或跨主動脈瓣壓力差≥40mmHg、或主動脈瓣口面積<0.8cm2,，或者有效主動脈瓣口面積指數(shù)<0.5 am2/m2,；(2)患者有心悸、胸痛,、暈厥等癥狀,，NYHA心功能Ⅱ級以上(癥狀為AS所致)；(3)外科手術(shù)高?；蚪?；(4)解剖上適合行TAVI；(5)三葉式主動脈瓣,；(6)糾正AS后預(yù)期壽命超過1年,。

　　常規(guī)應(yīng)用的TAVI瓣膜系統(tǒng)根據(jù)釋放方式不同可大致分為3類，即球囊擴(kuò)張式,、自膨脹式和機(jī)械擴(kuò)張式,。目前FDA批準(zhǔn)可用于臨床的經(jīng)皮主動脈瓣置換裝置和瓣膜主要為愛德華公司的Sapien 瓣膜和美敦力公司的Corevalve瓣膜。Sapien 瓣膜為球囊膨脹式牛心包瓣膜,，可經(jīng)股動脈,、心尖、主動脈途徑植入,，Corevalve瓣膜為自膨脹式豬心包瓣膜,，經(jīng)股動脈、左鎖骨下動脈和腋動脈植入,，可回收,、重新定位。我國目前也有數(shù)家大型醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商設(shè)計(jì)完成了具有自主知識產(chǎn)權(quán)的TAVI瓣膜系統(tǒng),，包括杭州啟明醫(yī)療器械有限公司的Venus-A和上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司的Vitaflow等,。隨著瓣膜制作工藝的改進(jìn)及輸送系統(tǒng)的優(yōu)化，對血管入路的要求不斷降低,，而瓣膜釋放的定位也將更簡便和精確,，圍手術(shù)期死亡、瓣周漏,、出血等并發(fā)癥將進(jìn)一步降低,，這些都將使TAVI手術(shù)難度及對團(tuán)隊(duì)技術(shù)力量的要求下降，更易于推廣和普及,，TAVI適應(yīng)證有望向年輕化和低?；较虬l(fā)展，在不久的將來會有更多的患者受益。

　　與AS患者一樣,，許多器質(zhì)性或功能性MR的患者雖達(dá)到了外科手術(shù)指征,，卻因高齡、肝腎功能不全,、合并多種基礎(chǔ)疾病等高危因素,，不能耐受外科手術(shù)治療，或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,。因此,，對于這些不能耐受外科手術(shù)的MR患者，如能通過介入手術(shù)治療,，可以避免深度全身麻醉,、體外循環(huán)、嚴(yán)重的創(chuàng)傷打擊以及緩慢的術(shù)后恢復(fù),。受到外科瓣膜修復(fù)手術(shù)方法的啟發(fā),，一系列經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣治療的技術(shù)被研發(fā)并逐漸應(yīng)用于臨床，包括瓣葉修復(fù),、瓣環(huán)成形以及瓣膜置換術(shù)等,。其中對瓣葉修復(fù)技術(shù)的研究和應(yīng)用最為廣泛。

(一)經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)

　　MR可引起左室重構(gòu),、擴(kuò)大,，最終可引起心力衰竭，而經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)(MitraClip術(shù))是經(jīng)皮二尖瓣器械介入治療中相對成熟也最具代表性的治療手段,。經(jīng)皮二尖瓣夾合術(shù)是根據(jù)外科二尖瓣膜緣對緣修補(bǔ)術(shù)的原理,，使用特制的二尖瓣夾合器(MitraClip)替代外科縫線，經(jīng)股靜脈途徑穿刺房間隔進(jìn)入左心,，在超聲引導(dǎo)下夾住關(guān)閉不全的二尖瓣前后瓣葉,，使二尖瓣在收縮期由大的單開口變成小的雙開口，減少瓣口總面積從而減輕反流,。

　　MitraClip技術(shù)由研發(fā)到臨床應(yīng)用經(jīng)歷了漫長的過程,。第１枚MitraClip于2003年成功植入患者體內(nèi)后，此技術(shù)于全球迅速展開,。2008年3月MitraClip通過歐洲CE認(rèn)證,，2013年10月通過美國FDA認(rèn)證。其中EVEREST I期臨床研究證實(shí)了MitraClip器械的安全性和MitraClip術(shù)的可行性,。此后的EVEREST II期研究結(jié)果提示，雖然MitraClip在有效性方面稍劣于外科手術(shù),，但MitraClip組患者安全性更高,，在改善二尖瓣反流、改善心功能等臨床終點(diǎn)事件方面兩種治療方式效果相近。隨后的EVEREST II研究4年隨訪結(jié)果提示MitraClip術(shù)的長期有效性和安全性較外科手術(shù)無明顯差別,。EVEREST系列研究結(jié)果提示MitraClip對于不能耐受外科手術(shù)或手術(shù)高危的MR患者是安全有效的,。基于以EVEREST系列研究結(jié)果,，《2012年ESC/EACTS心臟瓣膜病管理指南》,、《2014年ACC/AHA心臟瓣膜病管理指南》及《2017年ACC/AHA瓣膜病管理指南要點(diǎn)更新》均推薦，對于預(yù)期壽命較長且因嚴(yán)重合并疾病而不能耐受外科手術(shù)的原發(fā)性二尖瓣反流患者,，可行MitraClip手術(shù)(推薦級別IIb,，證據(jù)水平B級)。

　　國內(nèi)MitraClip技術(shù)發(fā)展相對滯后,，2012年復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波團(tuán)隊(duì)成功運(yùn)用MitraClip系統(tǒng)完成國內(nèi)首例經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù),，隨后浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院亦順利開展了此項(xiàng)技術(shù)。由于在我國MitraClip暫未上市,，僅處于臨床研究階段,，目前不能常規(guī)應(yīng)用于臨床，但MitraClip手術(shù)具有良好的應(yīng)用前景,，隨著應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)增多,，臨床證據(jù)的積累，其適應(yīng)證有可能會不斷擴(kuò)大,，給患者帶來更大益處,。

(二)  經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣環(huán)成形術(shù)

　　根據(jù)治療途徑分為直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)和經(jīng)冠狀竇二尖瓣環(huán)縮窄術(shù)。直接二尖瓣環(huán)成形術(shù)是經(jīng)導(dǎo)管直接作用在二尖瓣瓣環(huán)上,，通過縫線拉攏收縮瓣環(huán)而縮小瓣口面積減少反流,，較著名的是Mitralign系統(tǒng)。Mitralign系統(tǒng)通過外周動脈將可調(diào)彎鞘管送達(dá)左心室, 通過射頻導(dǎo)絲穿刺二尖瓣瓣葉交界處瓣環(huán)到達(dá)左房, 沿射頻導(dǎo)絲送入2個(gè)錨定墊片附著于瓣環(huán)上, 通過收緊墊片間的細(xì)繩可以拉近墊片進(jìn)而縮緊二尖瓣瓣環(huán), 必要時(shí)可以重復(fù)上述步驟, 收緊多處瓣環(huán),。近期的FIM研究提示,，Mitralign治療功能性MR是可行的，6個(gè)月隨訪顯示反流量減少,、平均心室內(nèi)徑縮小,、6分鐘步行距離和心功能分級改善。隨后的SCOUT研究提示,，Mitralign在治療三尖瓣反流方面可能更具有發(fā)展前景,。而經(jīng)冠狀靜脈竇間接二尖瓣環(huán)成形的Carillon系統(tǒng)和類似的Monarc系統(tǒng)，雖然已完成了相關(guān)臨床試驗(yàn)包括AMADEUS和EVOLUTIONⅠ,，但由于手術(shù)成功率較低,、有壓迫回旋支引起冠狀動脈阻塞的風(fēng)險(xiǎn), 未在臨床進(jìn)一步推廣。

(三)  經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)(transcatheter mitral valve implantation,，TMVI)

　　與TAVI類似,，TMVI技術(shù)通過導(dǎo)管將人工瓣膜輸送至二尖瓣區(qū)釋放，以恢復(fù)瓣膜功能。目前TMVI尚處于臨床研究階段,，由于大多數(shù)MR患者的二尖瓣瓣環(huán)未明顯鈣化, 所以用于TAVI的瓣膜并不能用于TMVI,。研發(fā)中的二尖瓣瓣膜種類較多，常見的有Abbott公司的Tendyne,、Medtronic公司的Interpid,、Neovasc公司的Tiara、Fortis及Cardi AQ等,。因二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)和功能遠(yuǎn)較主動脈瓣復(fù)雜,，故與TAVI相比TMVI的進(jìn)展緩慢，TMVI距廣泛用于臨床還有較長時(shí)間,，其中瓣膜血栓,、瓣膜支架的耐磨性、左室流出道梗阻等均是目前亟待解決的難題,。

　　近年來心臟瓣膜病發(fā)病率有所下降,，但仍是心力衰竭的常見病因之一。目前藥物治療是心力衰竭治療的基石,，隨著以TAVI技術(shù)和MitraClip術(shù)為代表的心臟瓣膜病器械治療新技術(shù)的發(fā)展,，經(jīng)導(dǎo)管器械介入治療心臟瓣膜病已成為藥物和外科手術(shù)的重要補(bǔ)充。雖然已有的研究證據(jù)證明了大部分介入治療方案能有效緩解心衰癥狀,、改善血流動力學(xué)狀況和心功能評分,、提高患者生活質(zhì)量, 但其安全性和有效性仍需要更多大型前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。隨著技術(shù)的不斷完善和臨床研究的開展,，以藥物治療為基礎(chǔ)聯(lián)合個(gè)體化的器械植入治療將成為未來心臟瓣膜病心力衰竭治療方向,。