王建安

主任醫(yī)師

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

TAVR 適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大

外科手術(shù)中危人群

針對(duì)外科手術(shù)禁忌和高危主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）人群，PARTNER 和 CoreValve US Pivotal 等大型臨床試驗(yàn)均證實(shí)了 TAVR 技術(shù)的安全性和有效性,?；谝陨涎芯浚?014 年美國心臟病學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)（AHA/ACC）《心臟瓣膜病患者管理指南》（下稱《指南》）正式推薦 TAVR 治療高危（IIa, B）及存在外科手術(shù)禁忌（I, B）的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者,。

SURTAVI 研究顯示對(duì)于有臨床表現(xiàn)的外科中危的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者,，應(yīng)用自膨脹式瓣膜行 TAVR 在 2 年隨訪的有效終點(diǎn)即全因死亡與致殘性卒中上不亞于傳統(tǒng)的外科手術(shù)（SAVR）。因此結(jié)合 2016 年公布的 PARTNER IIa 研究結(jié)果,，2017 年 AHA/ACC《指南》將 TAVR 手術(shù)的適應(yīng)人群擴(kuò)大到中?；颊撸↖Ia，B）,，同時(shí)高?；颊撸↖，A）以及存在外科手術(shù)禁忌證患者（I,，A）的推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)均較 2014 年 AHA/ACC《指南》得到提高,。

同時(shí) 2017 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）年會(huì)上，聯(lián)合歐洲心胸外科學(xué)會(huì)（EACTS）發(fā)布了 2017 年 ESC/EACTS《指南》更是將中?；颊咝薪?jīng)股動(dòng)脈路徑 TAVR 的推薦等級(jí)升至（I,，B）。

外科生物瓣膜衰敗患者

ACC 2017 年會(huì)公布了 STS/ACC TVT 注冊(cè)研究的結(jié)果,，TAVR 用于 SAVR 術(shù)后生物瓣膜衰敗患者,，院內(nèi)及 1 年死亡率與常規(guī) TAVR 類似。同時(shí) PARTNER II Valve in Valve 研究結(jié)果也顯示對(duì)生物瓣膜衰敗的患者行 TAVR 手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低,，術(shù)后 1 年的血流動(dòng)力學(xué),，功能和生活質(zhì)量的的改善有明顯效果。

2017 年 ESC/EACTS《指南》中也指出瓣中瓣 TAVR 技術(shù)可做為經(jīng)導(dǎo)管或外科瓣膜置換術(shù)生物瓣膜衰敗后的治療方式,。

TAVR 術(shù)后亞臨床血栓與抗凝治療

亞臨床血栓與術(shù)后抗凝或抗血小板方案一直是一個(gè)熱門話題,。RESOLVE 和 SAVORY 兩個(gè)注冊(cè)研究提示，SAVR 和 TAVR 發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例分別為 4% 和 13%,。服用華法林或新型口服抗凝藥（NOAC）的患者發(fā)生生物瓣亞臨床血栓的比例明顯低于抗血小板治療的患者,。而原有瓣葉活動(dòng)減退的患者服用抗凝藥物 3 月后大部分患者的瓣葉活動(dòng)恢復(fù)，因此 2017 年 AHA/ACC《指南》更新中,，針對(duì)低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者行 TAVR 術(shù)后至少使用 3 個(gè)月維生素 K 拮抗劑（VKA）使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)到 2.5（IIa,，B）。

極簡(jiǎn)式 TAVR 的應(yīng)用前景

傳統(tǒng)的 TAVR 術(shù)要求在雜交手術(shù)室,、全麻,、經(jīng)食道超聲,、外科醫(yī)師以及體外循環(huán)備臺(tái)準(zhǔn)備的情況下進(jìn)行。2014 年,，Babaliaros V 等首先提出極簡(jiǎn)式 TAVR 概念,，即可以在普通導(dǎo)管室進(jìn)行，采用局麻強(qiáng)化,，經(jīng)胸心臟超聲,，通過股動(dòng)脈入路，皮下穿刺,、血管縫合器縫合,，將 TAVR 手術(shù)大大簡(jiǎn)化，而不需外科醫(yī)師在場(chǎng)備臺(tái),。

美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療年會(huì)（TCT）2017 上公布了共納入 411 名行極簡(jiǎn)式 TAVR 患者的 3M TAVR 臨床試驗(yàn)結(jié)果,。結(jié)果顯示采用經(jīng)股動(dòng)脈 TAVR 臨床路徑，80.1% 的患者可在術(shù)后第二天出院,，術(shù)后 48 h 內(nèi)出院患者達(dá) 89.5%,，同時(shí)與其他傳統(tǒng) TAVR 臨床試驗(yàn)結(jié)果相比，30 天內(nèi)不良事件未增加,。進(jìn)一步說明了極簡(jiǎn)式 TAVR 可以使得手術(shù)流程更為簡(jiǎn)易,、安全且費(fèi)用較低。但是否選擇極簡(jiǎn)式 TAVR 還要結(jié)合中心經(jīng)驗(yàn),、瓣膜種類等因素,。

TAVR 治療成人 AS 決策路徑公布

隨著越來越多的中心可以進(jìn)行 TAVR，規(guī)范地進(jìn)行 TAVR 非常必要,。2017 年首次公布的《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的專家共識(shí)決策路徑》,，為 TAVR 的順利實(shí)施和推廣奠定了基礎(chǔ)。

從發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重 AS 患者具有主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開始,，將現(xiàn)場(chǎng)檢查清單和流程分成四個(gè)部分：1. 術(shù)前選擇和評(píng)估（團(tuán)隊(duì)初步評(píng)估、功能評(píng)估,、風(fēng)險(xiǎn)分層以及綜合風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估）,；2. 影像學(xué)檢查和評(píng)估（檢查時(shí)機(jī)、檢查方式）,；3. 流程實(shí)施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準(zhǔn)備,、手術(shù)細(xì)節(jié)和并發(fā)癥管理等）；4.TAVR 術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長(zhǎng)期隨訪）,。

中國 TAVR 的重大突破

與國外相比,，雖然我國 TAVR 起步較晚，但 2017 年國產(chǎn)瓣膜取得了突破性進(jìn)展,，杭州啟明公司的經(jīng)股動(dòng)脈途徑的 Venus A 瓣膜和蘇州杰成公司的經(jīng)心尖途徑的 J－Valve 瓣膜獲 CFDA 批準(zhǔn)相繼上市,，為中國 TAVR 的快速發(fā)展奠定了基礎(chǔ),。

世界首個(gè)預(yù)裝瓣膜 Venibri（杭州啟明醫(yī)療）完成了 FIM 研究，多次在國際會(huì)議手術(shù)演示中亮相,，王建安教授團(tuán)隊(duì)也多次到印度實(shí)際指導(dǎo) Venibri 瓣膜的手術(shù),。第二代可回收 Venus A Plus 于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院進(jìn)行了第一例成功置入。上海微創(chuàng)的 VitaFlow 瓣膜也已完成隨訪工作,，進(jìn)入 CFDA 報(bào)批流程,。同時(shí)愛德華公司的 Sapien XT 和蘇州佩嘉公司的 TaurusOne 瓣膜也相繼進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

除了瓣膜本身的進(jìn)展,，技術(shù)上的改進(jìn)尤其是針對(duì)二葉瓣畸形的策略取得了突破,，王建安教授在國際上首次提出基于瓣上結(jié)構(gòu)測(cè)量指導(dǎo)瓣膜尺寸選擇的「杭州經(jīng)驗(yàn)」，逐漸得到國際同行的認(rèn)可,。

隨著越來越多的中心可以進(jìn)行 TAVR,，規(guī)范地進(jìn)行 TAVR 非常必要。2017 年首次公布的《經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療成人主動(dòng)脈瓣狹窄的專家共識(shí)決策路徑》,，為 TAVR 的順利實(shí)施和推廣奠定了基礎(chǔ),。從發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重 AS 患者具有主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）適應(yīng)證開始，將現(xiàn)場(chǎng)檢查清單和流程分成四個(gè)部分：1. 術(shù)前選擇和評(píng)估（團(tuán)隊(duì)初步評(píng)估,、功能評(píng)估,、風(fēng)險(xiǎn)分層以及綜合風(fēng)險(xiǎn)/獲益評(píng)估）；2. 影像學(xué)檢查和評(píng)估（檢查時(shí)機(jī),、檢查方式）,；3. 流程實(shí)施中的關(guān)鍵問題（手術(shù)準(zhǔn)備、手術(shù)細(xì)節(jié)和并發(fā)癥管理等）,；4.TAVR 術(shù)后患者管理（術(shù)后短期管理和長(zhǎng)期隨訪）,。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVr）

二尖瓣的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)較主動(dòng)脈瓣復(fù)雜，相比較經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù),，經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)相對(duì)成熟,，應(yīng)用較為廣泛。

MitraClip  

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)目前最成熟的手術(shù)器械是 MitraClip,，全球已經(jīng)開展 50000 余例,。根據(jù)美國經(jīng)皮瓣膜治療注冊(cè)研究（TVT Registry），從 2013 年 11 月到 2015 年 9 月期間,，來自 145 家醫(yī)院包括 1867 例病人的研究統(tǒng)計(jì)顯示,，接受 MitraClip 二尖瓣修復(fù)術(shù)的 30 天死亡率為 5.2%，1 年死亡率為 25.8%,，1 年內(nèi)因心衰再入院率為 20.2%,。

總體來說，二尖瓣修復(fù)在美國地區(qū)是一種快速有效并且安全的技術(shù),。對(duì)于把外科手術(shù)高?；蚪桑⊿TS 評(píng)分＞8 分）,、解剖合適、預(yù)期壽命超過 1 年的癥狀性重度原發(fā)性 MR 患者行 MitraClip,，不同指南對(duì)其推薦程度相似,，2012 年 ESC/EACTS《指南》（Ⅱb，C）,、2014 年 AHA/ACC《指南》（Ⅱb,，B）。而 2017 年兩版指南的更新對(duì) MitraClip 的推薦等級(jí)未進(jìn)行提高,。

其他經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置

EdwardsTM 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對(duì)緣修復(fù)裝置,、HarpoonTM 經(jīng)心尖人工腱索植入以及 ARTOTM 經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置等經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)裝置也取得了一定進(jìn)展。國產(chǎn)的由上海中山醫(yī)院研發(fā)的 ValveClamp 正式亮相,，已完成前期的動(dòng)物試驗(yàn),。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣置換術(shù)（TMVR）

雖然 TMVR 是當(dāng)前研發(fā)的熱點(diǎn)，但是至今仍無一款成熟的瓣膜可用,，相比較而言,，美敦力的 Intrepid 和雅培的 Tendyne 相對(duì)表現(xiàn)較好。

新型 TMVR 的最新結(jié)果公布

MedtronicTM Intrepid

INTREPID 研究納入了 50 例重度 MR,、高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),、輕度或無 MV 鈣化和左心室射血分?jǐn)?shù) ≥ 20% 的患者。結(jié)果顯示,，Medtronic IntrepidTM 系統(tǒng) TMVR 成功率高達(dá) 98%,，但死亡率偏高，30 天死亡率高達(dá) 9.8%,，1 年存活率為 76.5%,。

AbbottTM Tendyne

Tendyne 早期 28 例的研究結(jié)果喜人，成功率 93%,，而 30d 死亡率僅 4%,，但最新 75 例的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示手術(shù)成功率僅 80%，30d 死亡率為 6.7%,，也并不盡如人意,。目前該裝置進(jìn)一步改進(jìn)，尤其是對(duì)左室流出道梗阻發(fā)生的概率可降低,。

特殊情況下的 TMVR

TCT2017 公布了 MITRAL 研究結(jié)果，探究 EdwardsTMSapien 瓣膜在外科手術(shù)禁忌的重度二尖瓣病變患者行 TMVR 的安全性及有效性,，90 名患者分為二尖瓣瓣環(huán)重度鈣化組（ViMAC）組,、瓣環(huán)成形環(huán)術(shù)后（ViR）組、外科二尖瓣生物瓣置換術(shù)后（ViV）組,。結(jié)果顯示,，對(duì)于 ViR 組患者行 TMVR,，術(shù)后顯著改善患者癥狀，器械成功率為 70%,，30 天死亡率為 6.6%,。對(duì)于 ViMAC 組患者，并發(fā)癥發(fā)生率常較高,。

可見對(duì)癥狀性嚴(yán)重的 MAC 患者來說,，TMVR 具有一定挑戰(zhàn)性，但對(duì)于外科瓣膜置換失敗的患者,，TMVR 是治療重度二尖瓣疾病手術(shù)高?；颊叩挠行娲侄巍?/p>

二尖瓣反流決策路徑公布

與 TAVR 相同,，ACC 臨床專家共識(shí)文件工作組同時(shí)基于「2014 年 AHA/ACC《指南》」制定的 2017 版《二尖瓣反流的管理決策路徑專家共識(shí)》,，從鑒別、確認(rèn),、評(píng)估,、治療和隨訪等方面，為二尖瓣反流的治療提供了詳細(xì)的實(shí)踐指導(dǎo),。

尤其要求臨床醫(yī)生對(duì)二尖瓣反流的機(jī)制,、嚴(yán)重程度進(jìn)行充分了解，心超定量評(píng)估反流程度和有效版口面積,。對(duì)于原發(fā)性及繼發(fā)性二尖瓣反流患者,，不可混淆在一起進(jìn)行治療。對(duì)于繼發(fā)性二尖瓣反流,，行外科治療前,，應(yīng)該先充分進(jìn)行優(yōu)化的藥物及介入治療。

總體來說,，該共識(shí)為臨床治療二尖瓣反流的患者提供了詳細(xì)的指導(dǎo),。

MitraClip在三尖瓣反流（TR）的應(yīng)用

2017 年 5 月 9 日發(fā)表在 Circulation 上的一篇研究納入 64 名來自意大利的不適合外科換瓣的慢性重度 TR 的患者。結(jié)果顯示,，器械成功率為 97%,，術(shù)后 91% 的患者在反流等級(jí)上至少有 1 級(jí)降低，術(shù)后心功能顯著提升,。該研究評(píng)估了三尖瓣反流患者應(yīng)用 MitraClip 器械的安全性和有效性,。

其他經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)裝置

TriLign 系統(tǒng)是 MitraLign 應(yīng)用于三尖瓣修復(fù)系統(tǒng)，經(jīng)頸靜脈途徑進(jìn)行,。15 例的患者的數(shù)據(jù)表明手術(shù)成功率 80%,，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，30d 的隨訪提示反流量平均減少 37%，安全有效,，但需要進(jìn)一步大樣本研究,。

FORMA 研究納入了 30 名功能性 TR 患者（術(shù)前心臟起搏器置入比例為 24%，所有患者均經(jīng)左鎖骨下靜脈入路）,。結(jié)果顯示,，30 天隨訪期間，患者死亡率為 6.9%,，心功能顯著提高,。研究表明，EdwardsTM FORMA 系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管 TR 修復(fù)術(shù)在技術(shù)上存在可行性,，可降低 TR 嚴(yán)重程度,，改善心功能狀態(tài)。

TRI-REPAIR 研究納入了 30 名 TR 患者,。結(jié)果顯示,，器械成功率為 100%，30 天隨訪期間,，2 例患者死亡,，1 例患者出現(xiàn)卒中，心功能得到明顯改善,。該研究表明,，EdwardsTM Cardioband 系統(tǒng)經(jīng)導(dǎo)管 TR 修復(fù)術(shù)在技術(shù)上存在可行性，可降低 TR 嚴(yán)重程度,，改善心功能狀態(tài),。

TriValve Registry

TCT2017 公布了 TriValve 研究結(jié)果，共納入 178 名 TR 患者行經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)術(shù),。使用器械類型為：65% MitraClip ,，10% Trialign，8% TriCinch ,，7% Cardioband,；6% FORMA；3% 腔靜脈主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（CAVI）,。結(jié)果顯示 66.4% 的患者手術(shù)成功,；30 天死亡率 2.2%，1 年隨訪總體生存率 83%,。結(jié)果顯示了經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣修復(fù)技術(shù)的可行性,，但是如何選擇適合人群仍然是一個(gè)值得討論的話題。

目前比較成熟的經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣置入術(shù)器械系統(tǒng)包括 MedtronicTM Melody 瓣膜系統(tǒng)和 Edwards TM Sapein 瓣膜,，均屬于球囊擴(kuò)張介入瓣膜,。2017 年主要進(jìn)展的是,，由杭州啟明公司研發(fā),、葛均波院士擔(dān)任 PI 的自膨脹式 Venus P 瓣膜已完成全球臨床試驗(yàn),，即刻和 6 月的隨訪結(jié)果較好，期待長(zhǎng)期的隨訪結(jié)果,。

總之,，心臟瓣膜病介入領(lǐng)域在 2017 年取得了矚目的成就，但是,，心臟瓣膜病介入治療方興未艾,，許多技術(shù)正處于研發(fā)和持續(xù)改進(jìn)階段，期待 2018,！

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