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關(guān)于李東垣的醫(yī)學(xué)思想，醫(yī)家概稱之為“補土派”,，甘溫除大熱,，代表方是補中益氣湯,。其實大家看到的只是冰山一角，沒有看到王好古在《此事難知》序言中所說他老師李東垣醫(yī)學(xué)思想的“不傳之妙”及“言外不傳之秘”,，即“此事難知”之處,。那么其主要“不傳之秘”在哪里呢？其實李東垣醫(yī)學(xué)的核心是“五運六氣”,，《脾胃論》上卷的重點講“臟氣法時”及五臟之間的五行生克關(guān)系,。而“臟氣法時”的關(guān)鍵是“時”，“時”的關(guān)鍵是升降浮沉,，即所謂“氣運衰旺”,，故《脾胃論》中卷的重點講“氣運衰旺”，李東垣以“甲己化土”概括之,。以人言之，氣運始于“甲己土”,，故《脾胃論》下卷講胃脘陽氣不升而百病生焉（經(jīng)云：陽者,，胃脘之陽也）。 所以李東垣醫(yī)學(xué)思想的“不傳之秘”： 一是“甲己化土,， 此仲景妙法也”,。知道李東垣的醫(yī)學(xué)思想來源于《內(nèi)經(jīng)》和張仲景?！秲?nèi)外傷辨惑論·臨病制方》說：“易水張先生（張元素）云：仲景藥為萬世法,，號群方之祖，治雜病若神,，后之醫(yī)家,，宗《內(nèi)經(jīng)》法，學(xué)仲景心,，可以為師矣,！”所以李東垣必以《內(nèi)經(jīng)》、仲景為師,，此旨貫穿李東垣全部醫(yī)學(xué)著作中,。甲己乃五運六氣理論之土運。甲主少陽相火,，己主太陰脾土,，所謂“甲己化土”，乃少陽三焦相火生太陰脾土也,，乃黃庭太極也,。 李東垣醫(yī)學(xué)的精髓全在他繼承發(fā)揮老師張元素的五運六氣理論上，在李東垣的醫(yī)學(xué)著作中隨處都可以看到他對五運六氣理論的熟練應(yīng)用,，他說治療脾胃病“不當(dāng)于五臟中用藥法治之,，當(dāng)從《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”,，即不能用臟腑辨證用藥法，只能用四時陰陽升降浮沉辨證法,。升降浮沉法源于四時陰陽六氣,，四時陰陽六氣即是五運六氣理論。 二在“補土”二字中,。正如荊南一人在《此事難知》后序中所說“在乎心領(lǐng)而神會耳”,。何以“補土”？就在一個“火”字,，因為只有火才能生土,。 但火有君火、相火之分,，是君火,，還是相火呢？這正是李東垣醫(yī)學(xué)思想闡釋的核心理論,，重點闡發(fā)君火,、相火在生理病理方面的異同，開辟了中醫(yī)學(xué)的新天地,。李東垣認(rèn)為,，春生少陽三焦相火旺盛則君火安寧，少陽三焦相火衰弱導(dǎo)致元氣不足,，陽不生陰不長,，則血虧心火就不安寧而亢盛，心火亢必克肺金,，日久而水虧矣,。水虧則所勝之土妄行，即土有余,。水所生之木受病,，即木不足。水虧則所不勝之心火侮之,，即心火太過,。于是火、土合德,，濕,、熱相助而為病，成為腎間蒸蒸之氣,。 正如朱丹溪在《局方發(fā)揮》中所說：“火,、土二家之病”，“悉是濕,、熱內(nèi)傷之病,?！?其實朱丹溪已經(jīng)看出了李東垣的“不傳之秘”，所以朱丹溪說“因見河間,、戴人,、東垣、海藏諸書,，始悟濕,、熱、相火為病甚多,?！於贾瑵?、熱,、相火，自王太仆注文已成湮沒,，至張,、李諸老始有發(fā)明。人之一身,，陰不足而陽有余，雖諄諄然見于《素問》,，而諸老猶未表章,，是宜局方之盛行也”（《格致余論·序》）。 “陰不足”是指上奉之陰不足,，“陽有余”是指心火有余,，不是相火亢盛有余。因為心火亢盛是由于少陽三焦相火衰弱造成的,，故朱丹溪說“始悟濕,、熱、相火為病甚多”,。所謂“相火為病”是指三焦相火不足而陽氣虛之病,，不是相火亢盛?！皾瘛敝钙癫?，“熱”指心火病。所以“補土”,，一是補少陽三焦相火,，二是瀉乘于脾土的心火，有這兩方面的含義,。 李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》“病有逆從,，治有反正論”中說：“坤元一正之土,，雖主生長，陰靜陽躁,，稟乎少陽元氣乃能生育也,。”故趙獻可在《醫(yī)貫》中曾說：“若夫土者,，隨火寄生,，即當(dāng)隨火而補?！幤⑼?，隨少陽相火而生，故補脾土者,，補相火,。”“人身脾土中火（田按：當(dāng)是乘脾之心火）,，以甘溫養(yǎng)其火,，而火自退?！督?jīng)》曰：'勞者溫之,，損者溫之?！誓艹鬅?，溫能除大熱，此之謂也,?！钡w獻可心火生胃土之說不可取，以李東垣之說為正,。此說導(dǎo)致了陽虛三聯(lián)證,。 甲己化土：創(chuàng)作《脾胃論》的大綱 ▲▲▲ 李東垣自己說脾胃病的根源是“陽氣不足”，是“陽氣不能生長,，是春夏之令不行”導(dǎo)致的,。這個陽氣就是“少陽春生之氣”，即甲膽生發(fā)之氣,。李東垣說：“膽者,，少陽春生之氣，春氣升則萬化安,，故膽氣春升,，則余臟從之?！庇终f：“甲膽,，風(fēng)也,，溫也，主生化周身之血氣,?！保ā镀⑽刚摗の柑撆K腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》）《蘭室秘藏·脾胃虛損論》說：“足少陽甲膽者，風(fēng)也,，生化萬物之根蒂也,。《內(nèi)經(jīng)》云：履端于始,，序則不愆,。人之飲食入胃，營氣上行,，即少陽甲膽之氣也,。其手少陽三焦經(jīng),，人之元氣也,。手足經(jīng)同法,，便是少陽元氣生發(fā)也?！?/p> 張元素說：“膽屬木,，為少陽相火，發(fā)生萬物,；為決斷之官,，十一臟之主?！保ā侗静菥V目》）五運六氣理論認(rèn)為，厥陰從中氣少陽相火,，故張元素說膽為少陽相火,。張志聰也說：“膽主甲子，為五運六氣之首,，膽氣升則十一臟府之氣皆升,，故取決于膽也。所謂求其至也,，皆歸始春,。”李東垣稱此為“甲己化土,， 此仲景妙法也”,。甲主少陽相火，己主太陰脾土,，甲己乃五運六氣理論之土運,。所謂“甲己化土”,，乃少陽三焦相火生太陰脾土也，乃黃庭太極也,。 李東垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》“病有逆從,，治有反正論”中說：“坤元一正之土，雖主生長,，陰靜陽躁,，稟乎少陽元氣乃能生育也?！?李東垣在《東垣試效方·婦人門》在《每日水瀉三兩行,，米谷有時不化論》中說：“中有疾，傍取之,。傍者,，少陽甲膽是也；中者,，脾胃也,。脾胃有疾，取之于足少陽,。甲膽者,，甲風(fēng)是也，東方風(fēng)也,?！彼云⑽覆。仨毻怀錾訇柸瓜嗷鸬闹髟椎匚?。故《素問·陰陽別論》說：“所謂陽者,，胃脘之陽也”。脾胃主四肢,，故《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“清陽出上竅……清陽發(fā)腠理……清陽實四肢,。”所以澤田健先生在《針灸針?biāo)琛芬粫兄我磺胁《加蒙訇柸乖柍睾臀改佳ㄖ须洹?/p> 李東垣“甲己化土”的思想,，上繼《內(nèi)經(jīng)》,，下繼張仲景，師承張元素,，并有創(chuàng)新,。如其師張元素強調(diào)臟腑辨證，而李東垣則認(rèn)為脾胃病“不當(dāng)于五臟中用藥法治之,，當(dāng)于《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”,，創(chuàng)建了以脾胃為中樞的升降浮沉用藥理論，將其納入五運六氣理論之中，并成為李東垣醫(yī)學(xué)思想的支柱?，F(xiàn)在的李東垣醫(yī)學(xué)思想研究者,，卻反其道而行之，將《脾胃論》歸入臟腑辨證之內(nèi),，并揚棄了李東垣醫(yī)學(xué)思想的支柱——五運六氣理論,，豈不痛哉？  李東垣說“仲景妙法”在“甲己化土”,，此乃真得張仲景奧秘之真言,。甲者少陽三焦相火也，己者太陰脾濕也,，故張子和說“萬病能將火（相火）濕分,，徹開軒岐無縫鎖”。少陽,、太陰者,，黃庭太極也，此乃百病之源,。故《傷寒論》救表用少陽陽旦桂枝湯,，救里用太陰主方四逆湯?？傊?，如《內(nèi)經(jīng)》病機十九條所說：“有者求之，無者求之,；盛者責(zé)之,，虛者責(zé)之?！崩顤|垣就是依此為大綱創(chuàng)作《脾胃論》的,。  《傷寒論》與《脾胃論》的師承關(guān)系如下圖。  脾胃病的病因病機 ▲▲▲ 《脾胃論·脾胃勝衰論》說：“是以檢討《素問》《難經(jīng)》及《黃帝針經(jīng)》中說脾胃不足之源,，乃陽氣不足,，陰氣有余?！?/p> “大抵脾胃虛弱,，陽氣不能生長,，是春夏之令不行,，五臟之氣不生。脾病則下流乘腎,，土克水,，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛,，足不能履地,，是陰氣重疊，此陰盛陽虛之證 ,?！?/p> “夫脾胃不足，皆為血病,，是陽氣不足,，陰氣有余，故九竅不通,。諸陽氣根于陰血中,，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分,，而陽道不行,，無生發(fā)升騰之氣也。夫陽氣走空竅者也,，陰氣附形質(zhì)者也,，如陰氣附于土，陽氣升于天,，則各安其分也,。” 這是李東垣對脾胃病的總結(jié)性論述,，非常重要,。主要精神是： 1、脾胃虛弱,，都是陽氣不足導(dǎo)致的,。
3、陰盛于下則心火旺于上,，甚則上熱如火,、下寒如冰,，見神圣復(fù)氣湯。 4,、陽不生陰不長,，心火炎于上，九竅失養(yǎng),，故九竅不通利,。 5、春夏陽虛則陽道不行,，故無生發(fā)升騰之氣,。不升則不降，于是升降浮沉運動發(fā)生故障,，氣機郁滯,，日久血滯，郁久生熱,，不運中滿,，百病叢生。 《蘭室秘藏·婦人門·經(jīng)漏不止有三論》說：“脾胃為血氣陰陽之根蒂也,?！?/p> 李東垣用非常簡練的語言論述了脾胃虛弱的病因是“陽氣不足”，其病機是“陽氣不能生長,，是春夏之令不行”,。陽虛則陰盛，故云“陰氣有余”,。李東垣說：“脾病則下流乘腎,，土克水，則骨乏無力,，是為骨蝕,，令人骨髓空虛，足不能履地,，是陰氣重疊,，此陰盛陽虛之證 ?！贝酥杆疂裣铝饔谀I,，故太陰脾胃病最多少陰腎病，而多用四逆湯,。由于少陽三焦相火衰弱,，不能腐熟水谷生化氣血，故云“皆為血病”,，即血虛之病也,。血虛不能涵養(yǎng)心火，于是發(fā)生心火——陰火病,。  我們稱此為李東垣脾胃陽虛三聯(lián)證,，代表方劑是“補脾胃瀉陰火升陽湯”，這才是《脾胃論》的真髓所在,，知之乎,！方中黃芪、人參,、炙甘草補脾胃氣虛,，黃連、黃芩瀉心火,，柴胡,、升麻升陽，蒼術(shù),、羌活去其寒濕,。 脾胃氣虛，營衛(wèi)不生,，心失其營,，肺失其衛(wèi)，“皮膚間無陽以滋養(yǎng),，不能任風(fēng)寒”（《內(nèi)外傷辨惑論》）,，故李東垣創(chuàng)作《內(nèi)外傷辨惑論》以辨別外感與內(nèi)傷之異。 總之,，脾胃病則氣血陰陽皆病,。 脾胃病的主證、主脈及主病位 ▲▲▲ 夫飲食不節(jié)則胃病,，胃病則氣短,，精神少而生大熱，有時而顯火上行,，獨燎其面,，《黃帝針經(jīng)》云：面熱者，足陽明病,。胃既病,，則脾無所稟受，脾為死陰,，不主時也,，故亦從而病焉。 形體勞役則脾病,，脾病則怠惰嗜臥,，四肢不收,，大便泄瀉；脾既病,，則其胃不能獨行津液,，故亦從而病焉。 這里闡述了脾胃病的主證：“胃病則氣短,，精神少而生大熱”,，“脾病則怠惰嗜臥，四肢不收,，大便泄瀉”,。 《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，煩勞則張,?！蹦暇┲嗅t(yī)學(xué)院醫(yī)經(jīng)教研組編著的《黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋》將“張”解釋為“亢盛的意思”，讓人大跌眼鏡,。蒲輔周先生將“煩勞則張”解釋為“陽虛”是對的,。一來煩勞則腠理開張，衛(wèi)陽虛衰,；二來煩勞傷陽不能養(yǎng)神,。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者,，精則養(yǎng)神,，柔則養(yǎng)筋?！标枤馔?，陽生陰長，陰精上奉,，故養(yǎng)心神,。陽虛，陽不生陰不長,，陰精不上奉而心火盛,，故云“精絕，辟積于夏,，使人煎厥”,。其陽虛，正是脾胃病之源,，故云“形體勞役則脾病”,。《金匱要略·血痹虛勞病》將其概括為“勞之為病,，其脈浮大,，手足煩,，春夏劇，秋冬瘥,，陰寒精自出,，酸削不能行”，將“辟積于夏,，使人煎厥”，闡釋為“春夏劇”,。 《難經(jīng)》云：脾病,，“當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛,?！眲託庵粓岳危缬蟹e而硬,，若似痛也,，甚則亦大痛，有是則脾虛病也,，無則非也,。更有一辨，食入則困倦,，精神昏冒而欲睡者,，脾虧弱也。（《胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》） 況脾胃病則當(dāng)臍有動氣,，按之牢若痛,，有是者乃脾胃虛， 無是則非也,，亦可作明辨矣,。 胃病其脈緩，脾病其脈遲,，且其人當(dāng)臍有動氣,，按之牢若痛。 凡脾胃虛弱的診斷：一是臍部有“動氣”,，即腹動悸,；二是有硬積，按壓痛,；三是吃飯后就困倦欲睡,。四是脈遲緩。脈遲則陽虛寒盛,，脈緩則胃氣不足,。 李東垣闡述了脾胃病的主要證候,，主要脈象，以及主要病位,。 脾胃病的診斷 ▲▲▲ “夫胃病其脈緩,，脾病其脈遲，且其人當(dāng)臍有動氣,，按之牢若痛,。”“脾胃病則當(dāng)臍有動氣,，按之牢若痛,，有是者乃脾胃虛， 無是則非也,，亦可作明辨矣,。” 黃庭太極在肚臍,，故脾胃病當(dāng)臍有動氣,，按之硬痛。 脾胃病的治則 ▲▲▲ “今所立方中,，有辛甘溫藥者,，非獨用也；復(fù)有甘苦大寒之劑,，亦非獨用也,。”“此陽氣衰弱不能生發(fā),，不當(dāng)于五臟中用藥法治之,，當(dāng)從《藏氣法時論》中升降浮沉補瀉法用藥耳”。 既然脾胃病的根本問題是“陽氣不足”,，故當(dāng)以“辛甘溫”藥生補陽氣為主,，如《輔行訣五臟用藥法要》大小陽旦湯及補肝湯等，《傷寒論》的陽旦桂枝湯和大小建中湯,，并以黃芪為補陽主藥,，所以李東垣以黃芪、炙甘草,、人參為補陽主藥,。所謂“復(fù)有甘苦大寒之劑”，清瀉心肝之風(fēng)熱也,。張元素《醫(yī)學(xué)啟源》藥性要旨說“甘苦寒瀉血熱”,。這一原則不僅適用于內(nèi)傷，也適用于《傷寒論》外感病，所以現(xiàn)行《傷寒論》教材用臟腑經(jīng)絡(luò)體系解釋是不妥當(dāng)?shù)?，?dāng)從五運六氣升降浮沉補瀉法解釋,。 脾胃病的代表方藥 ▲▲▲ 人們都說脾胃病的代表方劑是補中益氣湯，其實不是,，而是“補脾胃瀉陰火升陽湯”,。 補脾胃瀉陰火升陽湯有以下藥物組成：柴胡、炙甘草,、黃芪,、蒼術(shù)、羌活,、升麻,、人參、黃芩,、黃連,、石膏,。 十一臟取決于春生少陽三焦元氣 ▲▲▲ 《素問·六節(jié)藏象論》提出“凡十一臟取決于膽”的理論,，張元素說：“膽屬木，為少陽相火,，發(fā)生萬物,；為決斷之官，十一臟之主,?！保ā侗静菥V目》）張志聰說：“膽主甲子，為五運六氣之首,，膽氣升則十一臟府之氣皆升,，故取決于膽也。所謂求其至也,，皆歸始春,。” 五運六氣理論認(rèn)為,，厥陰從中氣少陽相火,，故張元素說膽為少陽相火。李東垣說：“膽者,，少陽春生之氣,，春氣升則萬化安，故膽氣春升,，則余臟從之,。”（《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》）《蘭室秘藏·脾胃虛損論》說：“足少陽甲膽者,，風(fēng)也,，生化萬物之根蒂也,。《內(nèi)經(jīng)》云：履端于始,，序則不愆,。人之飲食入胃，營氣上行,，即少陽甲膽之氣也,。其手少陽三焦經(jīng)，人之元氣也,。手足經(jīng)同法,，便是少陽元氣生發(fā)也?！崩顤|垣在《醫(yī)學(xué)發(fā)明》“病有逆從,，治有反正論”中說：“坤元一正之土，雖主生長,，陰靜陽躁,，稟乎少陽元氣乃能生育也?！彼?strong>脾胃病,，必須突出少陽三焦相火的主宰地位。所謂脾胃虛百病生,，實乃少陽三焦相火衰而百病生,。 |
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