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熱力燒傷 重點難點 掌握 掌握熱力燒傷、電燒傷,、化學燒傷的診斷和處理原則 熟悉 燒傷休克的診斷和防治,、燒傷感染的診斷和防治 了解 凍結(jié)性凍傷和非凍結(jié)性凍傷的臨床表現(xiàn)和防治 ? 燒傷 通常指由熱力,、電流,、化學物質(zhì)、放射線等所致的組織損害,。? 熱燒傷是指熱液（水,、湯、油等）,、蒸氣,、高溫氣體,、火焰、激光,、熾熱金屬液體或固體（鋼水,、鋼錠等）所引起的組織損害。 通常所稱的燒傷,，一般指熱力所造成的燒傷（臨床上也有將熱液,、蒸氣所致的燒傷稱之為燙傷），其他因子所致的燒傷則冠以病因稱之,，如電燒傷,、化學燒傷等。 ? 燒傷是平時和戰(zhàn)時的常見病之一,，平時年發(fā)病率約為總?cè)丝?‰～10‰,，其中10%的病人需住院治療。現(xiàn)代戰(zhàn)爭中,，由于武器的發(fā)展,，特別是燃燒武器的應用，燒傷發(fā)病率顯著高于平時,。如果發(fā)生核戰(zhàn)爭,，則燒傷將成為戰(zhàn)傷的主要部份。? 根據(jù)燒傷病理生理特點,，一般將燒傷臨床發(fā)展過程分為體液滲出期（休克期）,、急性感染期、創(chuàng)面修復期和康復期四期,，也有將后兩期合并,，稱為修復康復期。各期之間相互交錯,，無明顯界限,，燒傷越重，其關(guān)系越密切,。 是指皮膚燒傷區(qū)域占全身體表面積的百分數(shù),。有多種估計方法,。國內(nèi)常用中國九分法和手掌法。 無論成人或兒童,，將五指并攏,，其一掌面積為體表面積的1%。若醫(yī)務人員與病人的手大小相近，可用醫(yī)務人員的手掌來估計,。 又稱紅斑性燒傷,。為表皮角質(zhì)層、透明層,、顆粒層的損傷,，局部紅腫。生發(fā)層健在,，增殖再生能力強,。常于短期內(nèi)（3~7天）脫屑痊愈，不遺留瘢痕,?？捎猩爻林^大多數(shù)可在短期內(nèi)恢復至正常膚色,。 又稱水皰性燒傷,。根據(jù)傷及皮膚的深淺分為： （1）淺Ⅱ度燒傷：傷及真皮淺層，部分生發(fā)層健在,。局部紅腫,，有大小不一水皰，去除水皰腐皮后,，可見創(chuàng)面潮紅,、脈絡狀或顆粒狀擴張充血的毛細血管網(wǎng)。創(chuàng)面質(zhì)地較軟,，溫度較高,，疼痛劇烈，痛覺敏感,。若無感染等并發(fā)癥,，約2周可愈。愈后可有色素沉著,，不留瘢痕,，皮膚功能良好。 傷及真皮乳頭層以下,，但仍殘留部分網(wǎng)狀層,。局部腫脹，間或有較小水皰,。去除表皮后，創(chuàng)面微濕,、微紅或紅白相間,，觸之較韌，感覺遲鈍，溫度較低,，拔毛感疼痛,。可見針孔或粟粒般大小紅色小點,，傷后1～2天更為明顯,。由于殘存真皮內(nèi)毛囊、汗腺等皮膚附件,，仍可再生上皮,。如無感染，一般3～4周可自行愈合,，愈合后有瘢痕或瘢痕收縮引起的局部功能障礙,。 又稱為焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷,，可深達肌肉甚至骨骼,、內(nèi)臟器官等。創(chuàng)面蠟白或焦黃,，甚至炭化,。硬如皮革，干燥,，無滲液,，發(fā)涼，針刺和拔毛無痛覺,?？梢姶执笏ㄈ臉渲钛芫W(wǎng)。由于皮膚及其附件全部被毀,，3～4周后焦痂脫落形成肉芽創(chuàng)面,，創(chuàng)面修復有賴于手術(shù)植皮或上皮自創(chuàng)緣健康皮膚生長。愈合后多形成瘢痕,，正常皮膚功能喪失,，且常造成畸形。 對燒傷深度的估計,，也有 “四度五分法”,， 在三度四分法的基礎上發(fā)展而成，它將三度四分法的Ⅲ度燒傷再分為Ⅲ度（全層皮膚燒傷）和Ⅳ度（傷及皮下,、肌肉,、血管、骨組織）,，其余不變,。 中度燒傷：總面積11%～30%的Ⅱ度燒傷，或Ⅲ度燒傷面積不足10%,。 重度燒傷：燒傷面積在31%～50%,，或Ⅲ度燒傷面積在11%～20%之間，或燒傷面積雖不到上述百分比,，但有下列情況之一者：①全身情況較重或已有休克,；②較重的復合傷；③中,、重度吸入性損傷,。 特重燒傷：總面積50%以上；或Ⅲ度面積20%以上,。 按外科原則，及時給予清創(chuàng),、保護創(chuàng)面,，大多能自行愈合。 1. 早期及時補液,，迅速糾正休克,，維持呼吸道通暢； 2. 使用有效抗生素,，及時有效地防治全身性感染,； 3. 盡早切除深度燒傷組織，用自,、異體皮移植覆蓋,，促進創(chuàng)面修復，減少感染來源,； 4. 積極治療嚴重吸入性損傷,，采取有效措施防治臟器功能障礙；四、現(xiàn)場急救,、轉(zhuǎn)送與初期處理（1）滅火：盡快撲滅火焰、脫去著火或沸液浸漬的衣服,。（2）迅速離開密閉和通風不良的現(xiàn)場,。（3）及時冷療：防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，減輕疼痛,、減少滲出,。2. 及時發(fā)現(xiàn)和處理危及病人生命的情況 如心跳及呼吸停止,、對大出血,、嚴重中毒等,。3. 妥善保護創(chuàng)面 在現(xiàn)場可用干凈敷料或布類保護，或行簡單包扎后送醫(yī)院處理,。避免用有色藥物涂抹,，增加對燒傷深度判定的困難。 火焰燒傷常伴煙霧,、熱力等吸入性損傷,，應注意保持呼吸道通暢。合并CO中毒者應移至通風處,，有條件者應吸入氧氣,。 ①應迅速建立靜脈通道加快輸液，現(xiàn)場不具備輸液條件者,，可口服含鹽飲料,，防單純大量飲水發(fā)生水中毒。轉(zhuǎn)送路程較遠者,，應留置導尿管,，觀察尿量。②安慰和鼓勵病人,，使其情緒穩(wěn)定,。疼痛劇烈可酌情使用地西泮、哌替啶（度冷?。┑?。 嚴重大面積燒傷早期應避免長途轉(zhuǎn)送，燒傷面積較大者, 如不能在傷后1～2小時內(nèi)送到附近醫(yī)院,，應在當?shù)胤e極抗休克治療,，待休克被控制后再轉(zhuǎn)送。必須轉(zhuǎn)送者應建立靜脈輸液通道,，途中繼續(xù)輸液,，保證呼吸道通暢，途中最好有醫(yī)護人員陪同,。 主要為創(chuàng)面處理,，創(chuàng)面可用1：1000苯扎溴銨或1：2000氯己定清洗、移除異物,。 淺Ⅱ度水皰皮如無污染應予保留,，深度燒傷的水皰皮應予清除。 如用包扎療法,，內(nèi)層用油質(zhì)紗布,，可添加適量抗生素,，外層用吸水敷料均勻包扎，包扎范圍應超過創(chuàng)周5cm,。面,、頸與會陰部燒傷不適合包扎處，則予以暴露療法,。 疼痛較明顯者,，給予鎮(zhèn)靜止痛劑，口服或靜脈補液,，如無禁忌,，可酌情進食。使用抗生素和破傷風抗毒素,。 應按下列程序處理：①簡要了解受傷史后，記錄血壓,、脈搏,、呼吸，注意有無吸入性損傷及其他合并傷,，嚴重吸入性損傷應及早行氣管切開,。②立即建立靜脈輸液通道，按照補液公式輸液防治休克,。③留置導尿管,，觀察每小時尿量、比重,、pH,，并注意有無血紅蛋白尿。④清創(chuàng),，估算燒傷面積和深度（應繪圖示意）,。特別應注意肢體、軀干有無Ⅲ度環(huán)狀焦痂的壓迫,，如影響血液循環(huán)或呼吸,，應行焦痂切開減張術(shù)。⑤按燒傷面積,、深度和補液反應,，調(diào)整制定第一個24小時的輸液計劃。⑥廣泛大面積深度燒傷一般采用暴露療法,。⑦注射破傷風抗毒素血清,，并用抗生素治療防治感染。④尿量減少：是低血容量休克的一個重要標志,，成人每小時尿量低于20ml常示血容量不足。⑤口渴難忍,，在小兒特別明顯。⑥煩躁不安,，是腦組織缺血,、缺氧的一種表現(xiàn)。⑧血液化驗,，常出現(xiàn)血液濃縮（血細胞比容升高）,、低血鈉、低蛋白,、酸中毒,。 補液治療是防治燒傷休克最重要的措施，在按補液公式進行“容量補充”的同時,，還可給予心肌保護或心力扶持藥物,，進行“動力扶持”。 三醫(yī)大補液公式：傷后第1個24小時補液量：成人每1%Ⅱ,、Ⅲ度燒傷面積每千克體重補充電解質(zhì)液1ml和膠體液0.5ml（膠體及電解質(zhì)比例為2∶1），另加基礎水分2000ml,。傷后前8小時內(nèi)輸入一半,后16小時補入另一半,。傷后第2個24小時補液量：膠體及電解質(zhì)均為第一個24小時實際輸入量的一半，5%葡萄糖溶液補充水分2000 ml（小兒另按年齡,、體重計算）,。 廣泛深度燒傷者與小兒燒傷膠體及電解質(zhì)比例可改為1∶1。第二個24小時,，膠體和電解質(zhì)液為第一個24小時的一半,，水分補充仍為2000 ml。 補液公式只是估計量,，應仔細觀察病人尿量,、精神狀態(tài),、皮膚黏膜色澤、血壓和心率,、血液濃縮等指標,，有條件者可監(jiān)測肺動脈壓、肺動脈楔壓,、中心靜脈壓和心輸出量,，隨時調(diào)整輸液的量與質(zhì)。 抗休克治療時應嚴密觀察以下指標,，根據(jù)病人對治療的反應,，隨時調(diào)整輸液的速度和成分。 ③脈搏,、心跳有力，脈率在120次/分以下,，呼吸平穩(wěn),。 ④收縮壓維持在90mmHg、脈壓在20mmHg以上,。 如出現(xiàn)血壓低,、尿量少、煩躁不安等現(xiàn)象,，則應加快輸液速度,。在注意輸液的同時，特別應注意呼吸道的通暢,。1. 創(chuàng)面大量壞死組織和滲出成為微生物良好的培養(yǎng)基；2. 嚴重燒傷雖傷在體表,，腸黏膜屏障有明顯的應激性損害,，腸道微生物、內(nèi)毒素等均可移位,，腸道可成為內(nèi)源性感染的重要來源,。3. 吸入性損傷后，繼發(fā)肺部感染的幾率高,。4. 長時間靜脈輸液,，靜脈導管感染是最常見的醫(yī)源性感染,。早期診斷和治療是防治燒傷全身性感染的關(guān)鍵。診斷主要依據(jù)：1. 性格改變,，興奮,、多語、定向障礙,，或淡漠,、幻覺、迫害妄想,。2. 體溫驟升或驟降,，體溫驟升者，起病時常伴有寒戰(zhàn),；體溫不升者常示為嚴重革蘭陰性桿菌感染,。3. 心率加快（成人常在140次/分以上），呼吸急促,。4. 創(chuàng)面驟變。創(chuàng)面生長停滯,、創(chuàng)緣變銳,、干枯、出血壞死斑等,。5. 白細胞計數(shù)驟升或驟降,。其他如血糖、臟器功能都可能變化,。 1. 積極糾正休克 防治組織器官缺血缺氧損害,、維護機體的防御功能，保護腸黏膜屏障,，對防止感染有重要意義,。 2. 正確處理創(chuàng)面 燒傷創(chuàng)面特別是深度燒傷創(chuàng)面是主要感染源，對深度燒傷創(chuàng)面進行早期切痂,、削痂植皮,，是防治全身性感染的關(guān)鍵措施。 3. 合理應用抗生素 針對致病菌選擇抗生素,，貴在病菌侵入伊始及時用藥,。 4. 其他綜合措施 包括營養(yǎng)支持、糾正水與電解質(zhì)紊亂,、維護臟器功能等,。 指燒傷早期在不對病人造成較大干擾前提下的簡單清創(chuàng)方法,。在早期創(chuàng)面處理時,，除化學燒傷及合并毒素或嚴重污染者外,，多采用簡單清創(chuàng)，主要目的是清潔及消毒創(chuàng)面,，清除殘留異物及污染物,，盡量減輕徹底清創(chuàng)刷洗創(chuàng)面對傷員的強烈刺激和危害。（二）早期清創(chuàng)后創(chuàng)面的處理早期清創(chuàng)后的非手術(shù)治療：可采用包扎治療,、半暴露治療和暴露療法,。1. Ⅰ度燒傷：無需特殊處理，能自行消退,。但應注意保護創(chuàng)面,，如燒灼感重，可涂薄層油脂,。2. 小面積淺Ⅱ度燒傷：如水皰皮完整,，應予保存，只需抽去水皰液,，消毒包扎,，水皰皮可充當生物敷料，保護創(chuàng)面,、減痛,，且有利于創(chuàng)面愈合。如水皰皮已撕脫,，可以無菌油性敷料包扎,。除非敷料浸濕、有異味或有其他感染跡象,，不必經(jīng)常換藥,，以免損傷新生上皮。如創(chuàng)面已感染,，應勤換敷料,，清除膿性分泌物，保持創(chuàng)面清潔,，多能自行愈合,。 由于壞死組織多，組織液化,、細菌易于定植,，應外用抗菌藥物。常用的有效外用藥有1%磺胺嘧啶銀霜劑,、碘附等,。外用抗菌藥物只能一定程度抑制細菌生長。 深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷多主張采用積極的手術(shù)治療，包括早期切痂或削痂,，并立即皮膚移植,。早期外科手術(shù)能減少全身性感染發(fā)病率，降低臟器并發(fā)癥,，提高大面積燒傷的治愈率,，并縮短住院日。
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