李明霞   王占穩(wěn)   翻譯   徐道妙   校對(duì)

目的:旨在提供重型創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)顱外并發(fā)癥的病理生理學(xué)和治療方面的最新進(jìn)展。

最新發(fā)現(xiàn)：顱外并發(fā)癥很常見且影響TBI預(yù)后,。通過提高預(yù)防或逆轉(zhuǎn)非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥如肺炎,、心力衰竭和腎衰等的能力，大部分患者的預(yù)后可能會(huì)得到顯著改善,。因此,，及時(shí)識(shí)別和治療全身并發(fā)癥是監(jiān)護(hù)TBI患者的基礎(chǔ)。然而,，顱外病理在預(yù)后評(píng)估中的作用往往被低估,，因?yàn)榇蠖鄶?shù)臨床醫(yī)生主要關(guān)注顱內(nèi)的病變和損傷,，而忽略了TBI導(dǎo)致的全身影響。

總結(jié)：關(guān)于TBI顱外并發(fā)癥的病理生理學(xué)和治療尚缺乏有力的依據(jù),。因此有必要進(jìn)行進(jìn)一步研究以便準(zhǔn)確理解和管理TBI后機(jī)體的多系統(tǒng)反應(yīng),。

關(guān)鍵詞：心功能不全；腎功能衰竭,；結(jié)局,；呼吸衰竭；全身并發(fā)癥,；創(chuàng)傷性腦損傷

引言

      創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題,，其發(fā)病率為200/10萬，具有高死亡率和發(fā)病率,，并導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)力,。顱外病變包括呼吸、心臟,、腎臟和肝臟損傷等,，通常在多發(fā)性創(chuàng)傷時(shí)出現(xiàn)TBI后入院時(shí)發(fā)生,，或是患者在ICU住院期間的全身并發(fā)癥導(dǎo)致的結(jié)果,。歐洲多中心協(xié)同TBI療效研究(CENTER-TBI) 在TBI研究（一項(xiàng)歐洲大型多中心觀察性隊(duì)列研究）的最新數(shù)據(jù)顯示，55% 入住ICU的TBI患者和28%入住普通病房的患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的顱外損傷[簡(jiǎn)明損傷評(píng)分(AIS)≥ 3],，其中主要是胸部損傷,。但由于臨床醫(yī)生主要關(guān)注顱內(nèi)的病變和損傷，而忽略了TBI的全身影響,，所以這些損傷雖然常見,，但其在患者預(yù)后中的作用往往被低估。本綜述旨在提供有關(guān)TBI后顱外并發(fā)癥的病理生理學(xué),、早期發(fā)現(xiàn)和治療的最新信息,。

病理生理學(xué)

      顱腦外傷是一種急性生物力學(xué)事件，其特征是隨時(shí)間而發(fā)展的多種病理生理過程,。TBI患者具有“多重病變”,，其主要特征包括腦白質(zhì)退化、神經(jīng)元丟失,、神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)改變,、蛋白質(zhì)錯(cuò)誤折疊和持續(xù)性神經(jīng)炎癥。隨著時(shí)間的推移,，對(duì)腦組織的直接機(jī)械損傷也會(huì)引起的繼發(fā)性腦損傷,，這是由于腦血管自身調(diào)節(jié)失調(diào)和血腦屏障破壞引起的。這些不同的過程會(huì)導(dǎo)致腦水腫,、顱內(nèi)壓升高和腦灌注受損(圖1),。

      腦損傷后調(diào)節(jié)障礙可能會(huì)導(dǎo)致顱外器官功能障礙,。兒茶酚胺風(fēng)暴是TBI后影響免疫系統(tǒng)的一種常見現(xiàn)象。細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò),、全身炎癥反應(yīng)綜合征和免疫反應(yīng)之間存在密切關(guān)系,，而促炎因子(如IL-1)可以增加交感神經(jīng)活動(dòng)。體外研究表明,，腎上腺素或去甲腎上腺素上調(diào)抗炎因子IL-10（IL-10是由內(nèi)毒素誘導(dǎo)的人外周血單核細(xì)胞釋放）,，但下調(diào)TNF-α。這一現(xiàn)象可能在TBI患者早期免疫抑制中發(fā)揮重要作用,。

      TBI的炎癥反應(yīng)包括腦局部細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生,、內(nèi)皮細(xì)胞的激活、小膠質(zhì)細(xì)胞的激活以及全身中性粒細(xì)胞,、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞向腦損傷部位的遷移,。在實(shí)驗(yàn)性TBI中，小膠質(zhì)細(xì)胞易被激活,，并在損傷后至少1年內(nèi)仍保持激活,。此外，小膠質(zhì)細(xì)胞從損傷部位擴(kuò)散到遠(yuǎn)處腦區(qū),。神經(jīng)病理學(xué)和炎癥之間的密切關(guān)聯(lián)已有記錄,。實(shí)驗(yàn)研究還表明，對(duì)炎癥反應(yīng)的特異性抑制可能會(huì)在損傷后早期保護(hù)受損組織,，但在慢性的階段會(huì)損害大腦,。因此，治療策略應(yīng)旨在對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)而非抑制 (圖2),。

呼吸和通氣

      缺氧是TBI后常見的繼發(fā)性損傷,。例如，來自IMPAT合作項(xiàng)目的數(shù)據(jù)表明,，早期缺氧使預(yù)后不良的可能性增加了兩倍,。同時(shí)有缺氧和低血壓的患者比單獨(dú)缺氧/低血壓的患者預(yù)后更差。最近,，在一個(gè)大型的TBI隊(duì)列中對(duì)這一觀念進(jìn)行了動(dòng)態(tài)研究,，觀察繼發(fā)性損傷的演變，以探索其在TBI早期階段(包括院前環(huán)境)的影響,。院前缺氧未得到解決與預(yù)后不良和死亡率之間顯著相關(guān),。持續(xù)性缺氧(和低血壓)通常與多發(fā)創(chuàng)傷患者伴發(fā)的顱外損傷有關(guān)。

      氣道保護(hù)旨在避免誤吸和改善氧合,。CENTER-TBI隊(duì)列中氣管插管發(fā)生率為34%,，包括院前22%和院內(nèi)13%。在年齡越小,、AIS評(píng)分越高,、GCS評(píng)分越低,、瞳孔無反應(yīng)的情況下氣管插管的可能性越高。在16個(gè)國(guó)家45個(gè)中心之間存在顯著差異,，部分是由于創(chuàng)傷系統(tǒng)的特點(diǎn)所致,。

      ICU中呼吸衰竭是最常見的非神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與TBI后神經(jīng)功能惡化和ICU住院時(shí)長(zhǎng)(LOS)增加獨(dú)立相關(guān),。急性低氧性呼吸衰竭的主要原因包括神經(jīng)源性肺水腫,、吸入性肺炎、下呼吸道感染,、全身炎癥反應(yīng)/膿毒癥合并急性窘迫綜合征(ARDS)和呼吸機(jī)誘導(dǎo)性肺損傷,。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是TBI入院的重癥監(jiān)護(hù)患者中的常見并發(fā)癥，其發(fā)病率高達(dá)61%,。最近的一篇meta分析顯示VAP的發(fā)病率為36%,。VAP可增加機(jī)械通氣時(shí)間和ICU/醫(yī)院的住院時(shí)長(zhǎng)，但似乎不會(huì)增加死亡率,。Steyerberget等人評(píng)估了CENTER-TBI中VAP的發(fā)生率,。在962例機(jī)械通氣時(shí)間>48h和ICU住院時(shí)長(zhǎng)>72h的患者中，20.4%的患者在插管后平均5d的發(fā)生VAP,。VAP的危險(xiǎn)因素包括：年齡較小,，酗酒和濫用藥物，胸部創(chuàng)傷和預(yù)防性抗生素使用較少,。然而,，CENTER-TBI的數(shù)據(jù)也表明，VAP與死亡率增加或不良預(yù)后無關(guān),，而與ICU住院時(shí)長(zhǎng)增加有關(guān)。

      TBI后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的處理具有挑戰(zhàn)性的,。腦創(chuàng)傷基金會(huì)指南建議TBI患者應(yīng)避免出現(xiàn)缺氧和腦低灌注,。然而，尚未提出二氧化碳(CO2)或呼吸機(jī)管理和策略的具體目標(biāo),。CO2合理治療范圍被認(rèn)為是PaCO2在35-45 mmHg,，或ETCO2在30-35 mmHg。然而,，這可能取決于患者顱內(nèi)壓和發(fā)病前的肺部情況,，如是否患有慢性阻塞性肺疾病。

      建議在無論有無ARDS的患者中使用低潮氣量(Vt)和呼氣末正壓(PEEP)的肺保護(hù)性通氣,。然而,，關(guān)于肺保護(hù)性通氣的主要試驗(yàn)沒有包括急性腦損傷患者，因?yàn)榘踩钥紤]高二氧化碳和/或PEEP會(huì)播散至腦室并導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加或腦血流量減低,。因此,，高潮氣量通常應(yīng)用于腦損傷患者,，盡管強(qiáng)有力的臨床證據(jù)表明，高潮氣量機(jī)械通氣會(huì)增加ICP,。部分(但非全部)研究發(fā)現(xiàn),，高潮氣量是急性腦損傷患者發(fā)生ARDS的危險(xiǎn)因素。最近的PReVENT試驗(yàn)表明,，在機(jī)械通氣的非ARDS患者中,，嚴(yán)格的低通氣策略與中等通氣策略(8-10ml/PBW)的效果相似。肺相關(guān)結(jié)局（如無呼吸機(jī)天數(shù)）和不良事件的發(fā)生（如ARDS,、肺炎或嚴(yán)重肺不張）在低潮氣量組和中等潮氣量組中是相似的,。但在低潮氣量組，高碳酸血癥,、酸中毒和譫妄的發(fā)生率較高,。這表明，在非ARDS患者中,，更大的潮氣量策略可能更合適,。

      PEEP的增加對(duì)ICP的影響是復(fù)雜的，其取決于許多因素,，包括顱內(nèi)和胸廓順應(yīng)性,、腦自動(dòng)調(diào)節(jié)狀態(tài)、血管內(nèi)容量狀態(tài),、通氣對(duì)心輸出量,、動(dòng)脈壓、PaO2和PaCO2的影響,。正如Masciaet等人證明,，當(dāng)PEEP與肺泡復(fù)張?jiān)黾酉嚓P(guān)時(shí)(如ARDS)，與ICP無關(guān),。然而,，當(dāng)PEEP導(dǎo)致肺泡過度膨脹，PaCO2水平升高時(shí),，ICP也升高,。推薦TBI患者使用最低PEEP水平(通常為5-8cmH2O)以維持充足氧合和防止呼氣末肺泡塌陷。高達(dá)15cmH2O的高水平PEEP可用于頑固性低氧血癥和嚴(yán)重ARDS的患者,。

心臟功能

      重型TBI患者的腦-心交互作用是血流動(dòng)力學(xué),、電生理和心肌功能障礙的重要因素這一觀點(diǎn)得到了廣泛認(rèn)同。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,、心電圖改變,、心內(nèi)膜下缺血、心肌功能障礙,、傳導(dǎo)異常,、自主神經(jīng)功能障礙是最常見的臨床特征,。此外，TBI導(dǎo)致的心功能不全可能會(huì)增加發(fā)病率和死亡率,。TBI后心功能不全在不同研究中其發(fā)生率在0-50%之間不等,。這種差異可能與研究設(shè)計(jì)、樣本量,、心功能障礙的定義以及評(píng)估左室收縮功能的方法的異質(zhì)性有關(guān),。

      低血壓是一種常見的繼發(fā)性損傷。低血壓通常定義為：SBP低于90 mmHg,，盡管院前損傷監(jiān)護(hù)研究的早期結(jié)果表明,，該定義可能過于簡(jiǎn)單化，可能存在患者個(gè)體性和患者特異性的相關(guān)閾值,。在IMPACT隊(duì)列中,，低血壓與不良預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)持續(xù)低血壓時(shí),，低血壓是與死亡率相關(guān)的更重要參數(shù)之一,。Volpiet等人在一項(xiàng)包括967名TBI患者的單中心回顧性觀察性研究中，在控制了年齡,、性別,、GCS、計(jì)算機(jī)斷層掃描結(jié)果(Marshall評(píng)分),、蛛網(wǎng)膜下腔出血和任何顱外病變等變量后,，低血壓（特別是持續(xù)低血壓）隨時(shí)間的演變與不良預(yù)后相關(guān)。因此國(guó)際指南強(qiáng)調(diào),，血壓正?；侵匦蚑BI的一個(gè)重要治療目標(biāo)。

      液體負(fù)平衡對(duì)TBI預(yù)后有不利影響,。此外,，過度補(bǔ)液（如高容量血癥）也可能會(huì)預(yù)后不良，部分是由于加重了肺功能,。因此液體療法對(duì)病人治療至關(guān)重要。通常液體平衡是有針對(duì)性的,。理想情況下,，液體管理和血管活性藥物的選擇應(yīng)根據(jù)心功能選擇。推薦使用連續(xù)心電圖,、心臟生物標(biāo)志物和床旁即時(shí)超聲心動(dòng)圖,。液體的選擇仍存在爭(zhēng)議：首選等滲晶體，而應(yīng)避免使用低滲晶體溶液（如林格氏乳酸鹽）,，以減少液體進(jìn)入受損腦組織,。不推薦膠體為首選,，使用膠體似乎沒有益處。實(shí)際上在一項(xiàng)比較白蛋白和鹽水給藥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)SAFE中對(duì)TBI患者的分析顯示,，接受白蛋白治療的患者死亡率增加,。推測(cè)死亡率的增加與顱內(nèi)壓的增高有關(guān)，這可能是由于白蛋白(4%)的相對(duì)低滲性和可能通過受損的血腦屏障滲出所致,。

      分析成人TBI患者血管加壓素使用情況的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和觀察性研究的質(zhì)量非常低,。因此，血管加壓素的選擇,、劑量和給藥時(shí)機(jī)仍有待闡明,。此外，療效可能取決于血腦屏障的完整性,。去甲腎上腺素似乎是最可推算的升壓藥,，其對(duì)腦血管阻力幾乎沒有影響，而多巴胺的使用可能與腦水腫有關(guān),，關(guān)于苯腎上腺素和腎上腺素在TBI中的作用于腦的數(shù)據(jù)有限,。因?yàn)檩斠核俣冗^快或如果左室功能已經(jīng)受損，血管加壓素可能會(huì)使心臟后負(fù)荷激增,，因此應(yīng)該評(píng)估心臟功能,。

腎臟

      據(jù)報(bào)告創(chuàng)傷致急性腎損傷的發(fā)病率很高，在0.098%-17.3%之間,。Harroiset等人最近對(duì)從多中心創(chuàng)傷登記處收集的前瞻性數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性分析,，其中包括3111名患者，其中13%觀察到AKI,。AKI起病早(入院后5天內(nèi)96%)且與死亡率獨(dú)立相關(guān),。創(chuàng)傷和出血的嚴(yán)重程度使AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加了幾倍。與AKI相關(guān)的其他因素包括：低血壓,、心率,、血乳酸水平和橫紋肌溶解。特別是失血性休克使AKI的風(fēng)險(xiǎn)幾乎增加一倍,。在TBI中,，AKI更多見于男性、重度的TBI患者而非中度TBI,。此外,，低溫治療增加了AKI風(fēng)險(xiǎn)，這可能是因?yàn)榈蜏卣T導(dǎo)血管收縮使腎血流量減少,。另一方面,，通過腦血管壓力反應(yīng)性指數(shù)(PRx)評(píng)估腦自我調(diào)節(jié)功能的保留，其與腎臟清除率的增加和TBI預(yù)后的改善相關(guān)。

      創(chuàng)傷AKI相關(guān)的危險(xiǎn)因素多發(fā)生在院前階段或患者病程早期,。因此,，可以對(duì)這些高危患者進(jìn)行AKI預(yù)防性治療,。盡管有令人信服的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù),，來自EPO-TBI研究的數(shù)據(jù)表明，EPO并不能預(yù)防TBI后AKI,。建議適當(dāng)補(bǔ)充足夠液體,、預(yù)防低血壓、避免使用造影劑和腎毒性藥物可以保護(hù)腎功能,。腎臟替代療法(RRT)在治療腎衰竭患者中發(fā)揮著重要作用,。RRT可通過糾正氮質(zhì)血癥來改善腦病。然而,，血尿素氮迅速下降可能會(huì)加重或引發(fā)腦水腫,。間歇性血透更有可能出現(xiàn)這種情況，而持續(xù)性RRT似乎更安全,，心血管穩(wěn)定性更好,，對(duì)ICP的影響更小。盡管有研究表明,，在尿量低于500ml/天之前,，早期RRT更可取，但是TBI后AKI患者的最佳RRT時(shí)機(jī)尚不清楚,。RRT是否改變預(yù)后尚不清楚,，因?yàn)椴糠?但非所有)研究表明RRT與TBI后死亡率有關(guān)。另一方面,，無論GCS如何,，AKI都會(huì)使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加數(shù)倍。

      目前尚缺乏對(duì)肝臟并發(fā)TBI的發(fā)生率和預(yù)后影響的詳細(xì)研究,。然而,，有肝硬化或肝功能不全的病史會(huì)使TBI的預(yù)后不良。特別是,，合并肝硬化的TBI患者有更多的機(jī)械通氣天數(shù),，更多的并發(fā)癥，更大的再出血風(fēng)險(xiǎn)和兩倍的死亡風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)Child-Pugh評(píng)分和終末期肝病模型評(píng)分系統(tǒng),，其并發(fā)癥、再出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)均逐步增加,。這些風(fēng)險(xiǎn)在接受簡(jiǎn)單手術(shù)（如慢性硬膜下血腫進(jìn)鉆孔治療）的患者中也會(huì)增加。

      正常肝臟在脂質(zhì)合成中起主要作用，而脂質(zhì)合成用于大腦功能和修復(fù),。TBI后,，肝臟中的葡萄糖代謝以及胰島素和生長(zhǎng)激素(GH)的信號(hào)蛋白發(fā)生改變。反過來,，這會(huì)影響脂質(zhì)的合成,。TBI誘導(dǎo)的肝損傷和肝細(xì)胞功能障礙與代謝紊亂、肝轉(zhuǎn)錄因子減少,、機(jī)體免疫功能受損,、蛋白質(zhì)合成和活化凝血因子的清除有關(guān)。在某種程度上,，這些變化也是由下丘腦-垂體軸的改變所介導(dǎo)的,。例如，膽汁酸受體和轉(zhuǎn)運(yùn)體在TBI后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生改變,，這種改變與下丘腦-膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體表達(dá)神經(jīng)元的改變有關(guān),。治療包括液體復(fù)蘇(血容量正常)、糾正凝血障礙(如維生素K,，rFVIIa),、去氨加壓素、新鮮冷凍血漿和血小板,，當(dāng)肝功能因?yàn)閾錈岚狈?撲熱息痛等藥物而惡化時(shí)使用N-乙酰半胱氨酸,。如果適當(dāng)容量復(fù)蘇后，低血壓仍存在,，可能需要加用血管活性藥物,。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，高滲鹽水可能比甘露醇更可取,，類固醇似乎沒有作用,。肝功能障礙本身可導(dǎo)致腦病或顱內(nèi)壓升高， 氨在其病理過程中起著至關(guān)重要的作用,。在一些患者中,，低溫誘導(dǎo)治療可能有用。肝功能障礙相關(guān)的凝血功能障礙可能限制ICP監(jiān)測(cè)儀的使用,，盡管有促進(jìn)這一點(diǎn)的方案可用,。相反，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)腦電圖或計(jì)算視神經(jīng)鞘直徑可能會(huì)有所幫助,。持續(xù)RRT,、血漿置換和體外白蛋白透析技術(shù)等治療策略仍處于實(shí)驗(yàn)階段。

下丘腦-垂體-腎上腺軸

      TBI后常出現(xiàn)下丘腦-垂體-腎上腺功能障礙,。TBI后垂體功能障礙的潛在病理生理機(jī)制仍有待闡明,，提出的機(jī)制包括對(duì)下丘腦或腦垂體的直接損傷、血管損傷和自身免疫反應(yīng)。危險(xiǎn)因素包括更嚴(yán)重的TBI,、低血壓,、缺氧、顱內(nèi)壓增高,、更長(zhǎng)的ICU住院時(shí)長(zhǎng)和藥物作用,，短期和長(zhǎng)期預(yù)后都會(huì)受到不利影響。1/3的重型TBI患者可能會(huì)出現(xiàn)早期垂體功能減退,，在部分患者中它會(huì)恢復(fù),，但在15%-20%的患者中慢性垂體功能障礙可能會(huì)持續(xù)存在。慢性垂體功能減退癥常被忽視,，部分原因是其非特異性的癥狀,，對(duì)如何最好地篩查這種疾病仍缺乏共識(shí)。然而,，這些患者經(jīng)常出現(xiàn)疲勞,、抑郁和認(rèn)知改變等影響其生活質(zhì)量的癥狀。性腺機(jī)能減退和生長(zhǎng)激素缺乏是這方面最常見的缺陷,。GH替代治療可以觀察到大腦結(jié)構(gòu)的變化,。

      在急性期，垂體后葉功能障礙會(huì)導(dǎo)致抗利尿激素(ADH)分泌的改變,。需考慮如下情況,，首先，抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)會(huì)導(dǎo)致水潴留,，伴有低滲血,、高滲尿和典型的全血性低鈉血癥。治療方案包括限液,、高滲鹽水輸注和氫化可的松/氟可的松,。最近研發(fā)的抗利尿激素受體2（VPR2）拮抗劑類藥物是一種前景較好的治療方法，但需對(duì)TBI患者進(jìn)行更多的研究,。其次,，中樞性尿崩癥(CDI)與損傷嚴(yán)重程度和顱內(nèi)壓升高有關(guān)。CDI與垂體后葉ADH分泌受損和尿液不能濃縮有關(guān),，從而導(dǎo)致多尿,、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和嚴(yán)重的高鈉血癥。通常在創(chuàng)傷后的幾天內(nèi)即可明確診斷,，包括：低滲性多尿,、脫水和高鈉血癥。尿崩癥與高死亡率有關(guān)(尿崩癥可能是損傷嚴(yán)重和預(yù)后不良的征象),。這需要仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體平衡和激素替代療法,。第三,，腦性耗鹽綜合征是TBI中常見的鈉代謝紊亂，與SIADH相反,，它表現(xiàn)為低血容量低鈉血癥,。在大多數(shù)患者中生理鹽水大量輸注治療的效果更好。

      多達(dá)1/3的重型TBI患者在急性期可能會(huì)出現(xiàn)垂體前葉功能障礙,。最常見的缺乏是生長(zhǎng)激素，其次是促性腺激素,、皮質(zhì)醇和甲狀腺分泌的激素,。大多數(shù)患者可自然康復(fù)，在TBI急性期,，應(yīng)考慮皮質(zhì)醇評(píng)估,，因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)的皮質(zhì)醇缺乏癥可能會(huì)危及生命。在這類患者中激素補(bǔ)充的益處有待評(píng)估,。然而,，繼發(fā)性腎上腺功能減退癥、甲狀腺功能減退癥和中樞性尿崩癥應(yīng)及時(shí)治療,，但疾病初期可觀察到生長(zhǎng)激素和促性腺激素的缺乏,。

感染

      ICU中至少有1/3 TBI患者發(fā)生感染，盡管一些研究表明包括膿毒癥在內(nèi)的發(fā)病率可能更高,。感染也是初次住院出院后再次住院的常見原因,。大多數(shù)感染(50%-60%)發(fā)生在下呼吸道，這包括早發(fā)性呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(EOVAP)和醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),。EOVAP和HAP的危險(xiǎn)因素包括更嚴(yán)重的TBI,、低體溫、嚴(yán)重的胸部損傷和誤吸等,。肺炎會(huì)對(duì)大腦新陳代謝和預(yù)后產(chǎn)生不良的影響,，并增加了氣管切開可能性和ICU住院時(shí)長(zhǎng)。在5-15%TBI患者中發(fā)生顱內(nèi)感染或手術(shù)部位感染,，危險(xiǎn)因素包括兩次以上的顱腦手術(shù),、腦脊液(CSF)滲漏、并發(fā)其他感染（如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)或尿路感染）以及腦室造口術(shù)或腰椎引流術(shù),。預(yù)防性抗生素在預(yù)防腦脊液漏感染時(shí)作用有限,。部分(但非全部)研究表明，任何類型的感染都會(huì)惡化結(jié)局,。然而,，感染會(huì)增加LOS和醫(yī)院資源利用率。因此,，預(yù)防感染是TBI重癥監(jiān)護(hù)的一個(gè)重要方面,，其成本效益高但可能改善部分TBI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后,。

凝血

      TBI后常見凝血功能障礙 (10-90%)。然而TBI后凝血功能障礙的真實(shí)發(fā)生率很難確定,，因?yàn)槟δ苷系K的定義或診斷在不同的研究中不盡相同,，這可能與損傷介導(dǎo)的局部組織因子釋放有關(guān)。凝血障礙的危險(xiǎn)因素包括：更嚴(yán)重的TBI,、腦水腫,、穿透性顱腦損傷和低灌注，其患者預(yù)后更差,。因此,，所有ICU的TBI患者都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)凝血功能的檢查。

結(jié)論

      顱外并發(fā)癥在TBI后常見 (圖3),，其對(duì)患者的預(yù)后可能有不利影響,。實(shí)際上在創(chuàng)傷中，器官衰竭是繼出血和腦損傷之后的第三大死亡原因,。目前對(duì)于TBI患者顱外病變的最佳治療手段仍缺乏指南和統(tǒng)一共識(shí),。相反，治療在很大程度上是基于對(duì)患者病理生理學(xué)的理解,，以及在一般重癥監(jiān)護(hù)中如何管理這些疾病,。仍需進(jìn)一步研究以更好地明確病理生理學(xué)目標(biāo)、了解機(jī)體對(duì)TBI的反應(yīng)和探索TBI后顱外并發(fā)癥的最佳治療手段,。