房顫的規(guī)范化治療(出血|華法林)

zhangjian2055 2016-09-23

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房顫的規(guī)范化治療
遵循原則:1．發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫要積極恢復(fù)并維持竇性,首選藥物治療.
2．明確與肺靜脈或上腔靜脈肌袖相關(guān)的房顫可以進行電隔離消融治療,但要嚴格掌握適應(yīng)癥.
3.偶發(fā)的房顫不須長期治療，發(fā)作不能自行終止時予以電復(fù)律或藥物終止即可,。
4．病程不超過半年的持續(xù)房顫也應(yīng)盡量恢復(fù)竇律并維持藥物治療，預(yù)防復(fù)發(fā),。
5．對于病程超過半年的持續(xù)房顫,，不足一年者仍可試行電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)復(fù)。
6．永久性房顫,、藥物或電隔離未成功的陣發(fā)性房顫采用控制心室率的方法,，同時要進行抗凝治療。
7．與甲狀腺功能亢進有關(guān)的房顫首先要糾正甲狀腺功能,。
治療策落：控制心室率,、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、以及預(yù)防栓塞性事件,。
藥物復(fù)律和電復(fù)律的治療規(guī)程
1．復(fù)律病人選擇
藥物復(fù)律主要使用于頻繁的陣發(fā)性房顫,、時間不超過半年的持續(xù)房顫，房顫持續(xù)時間超過半年,、不足一年者如果迫切要求復(fù)律也應(yīng)給予機會?，F(xiàn)有的臨床實踐表明，持續(xù)時間超過半年的房顫復(fù)律成功的機會明顯減少,，而超過一年者決大多數(shù)都不能成功轉(zhuǎn)復(fù),。另外，持續(xù)時間越長,，發(fā)生血栓栓塞的機會越多,，轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律越困難，因此一般將持續(xù)房顫復(fù)律的指征掌握在半年以內(nèi),。
電復(fù)律使用于房顫發(fā)作時心室律恨快,、患者出現(xiàn)血壓下降或心功能不全需要立即終止的情況。
2．復(fù)律前的準備
確定有無器質(zhì)型心臟病,，了解心功能狀況,，有無相關(guān)心外疾病,，有無誘發(fā)因素，為此,，都應(yīng)檢查心臟超聲,、肝脾超聲、甲狀腺功能等,。同時,，也要判斷竇房結(jié)和房室結(jié)功能。
持續(xù)時間超過48小時的患者復(fù)律前要抗凝3周,。一般使用華法令,，使用劑量通過監(jiān)測凝血指標來調(diào)整。INR值為2–3比較合適,，既能達到有效抗凝目的，又不會發(fā)生出血并發(fā)癥,。對于持續(xù)時間不超過一周的患者,，如果食管超聲確認沒有左心房內(nèi)血栓的，可連用數(shù)日低分子肝素后進行復(fù)律治療,。
竇房結(jié)和房室結(jié)功能低下的患者,，有明確永久起搏適應(yīng)癥的要安置起搏器后再進行復(fù)律。永久起搏治療不明確者,，需要在臨時起搏保護下進行電復(fù)律,；對于藥物復(fù)律者，在心電監(jiān)護下用藥,，如出現(xiàn)較多的長間歇或心動過緩的相關(guān)癥壯,，應(yīng)停藥，最好安置起搏器后再進行復(fù)律,。
電解質(zhì)不正常的要于糾正后再開始復(fù)律治療,。
甲狀腺功能亢進應(yīng)先行治療。
無器質(zhì)型心臟病或心功能不全的患者,，要治療基礎(chǔ)心臟病和心功能不全,，不能只著眼于房顫。
3．同步直流電擊復(fù)律
一般在病房即可,，要在單間內(nèi)進行,，家屬和其他患者不得在場，以免影響工作,。復(fù)律前患者禁食4–6小時,。如有活動義齒需摘除。連接好除顫器的心電監(jiān)護,，專人記錄血壓,、心率,、心律、用藥情況,。靜脈注射咪唑3–5㎎,或20–30㎎使患者入睡,，具體用藥情況根據(jù)患者神智情況而定，以電擊時患者無痛覺,、電擊后又能盡快醒來為度,。對于老年人需特別注意劑量勿過，以免發(fā)生呼吸抑制,。
兩個除顫電極板通常分別放在心尖部和靠胸骨右緣鎖骨下區(qū)域,，一般陰極在心尖部，首次電擊能量一般100–200J根據(jù)患者的胖瘦程度和以前的電擊效果酌情決定,。如果復(fù)律未成功,，可每次增加電能50–100J，立即再次電擊1–2次,，如300J仍未成功,，放棄電擊復(fù)律。復(fù)律成功后立即呼喚病人,，令起盡快醒來,，并檢查有無栓塞征象。有栓塞征象者,，按其治療原則進行治療,。無論復(fù)律成功與否，電擊后都要繼續(xù)監(jiān)護1–2小時,，注意患者血壓,、心率、心律情況及進行相應(yīng)臨床處理,。
對于非急診電擊復(fù)律的患者,，復(fù)律后繼續(xù)用電擊復(fù)律前的用藥以維持竇性心律。對于急診電擊復(fù)律的患者,，根據(jù)具體情況決定復(fù)律后的治療方案,。
4．藥物復(fù)律
藥物復(fù)律通常采用口服的方法，復(fù)律后要繼續(xù)用藥以維持竇性心律,，復(fù)律和維持竇性心律是一連續(xù)治療過程,。在我國。常用藥物有胺碘酮,、普羅帕酮,、莫雷西嗪、索他洛爾。陣發(fā)性房顫的藥物復(fù)律可以在房顫發(fā)作時開始,，也可在竇律時開始,。
胺碘酮甲狀腺功能異常者不宜使用。為半有心功能不全的房顫患者首選復(fù)律藥物,。該藥開始需有負荷量,，一般7g，通常在兩周內(nèi)給完,。國內(nèi)習(xí)慣用法：每日三次,，每次0．2g,連服一周，然后每日2次,，每次0．2g,，連服一周。從第三周開始維持量,，一般每日0．2g,。體重較大的患者負荷量可能要大些，可以適當增加1–2g,，增加劑量在5–10日內(nèi)給完,。復(fù)律最多發(fā)生在用藥第二周，少數(shù)在10天以內(nèi)或第三周以后,。如果增加負荷量或第三周以后仍未復(fù)律,，可酌情聯(lián)合應(yīng)用?阻劑,，選用比索洛爾或阿替洛爾,，從小劑量開始，注意心率,，聯(lián)合用藥后心率不低于50次/分,，一般是安全的。美托洛爾也可選用,。每日0．2g維持量持續(xù)半年較為穩(wěn)妥,，減量不宜太快，否則容易復(fù)發(fā),，以后酌情每3—6個月減量一次,，可每服3日或2日停藥1日逐漸到隔日1次，最后每周服藥2次,，每次0．2g,。副作用有對甲狀腺功能的影響，肺毒性,，主要是肺間質(zhì)纖維化,，故每6個月應(yīng)做相關(guān)檢查。此外還有皮疹、瘙癢及角膜色素沉著,。
莫雷西嗪復(fù)律成功率低于胺碘酮,，因胺碘酮副作用停藥的患者再服用仍然有效。副作用較少,。常規(guī)用法：150—200㎎/次每日3次,，效差可酌加?阻劑，具體方法和注意事項同胺碘酮,。
普羅帕酮復(fù)律作用與莫雷西嗪相仿,，毒副作用也較少。常規(guī)用法：150㎎/次每日3次,，效果不佳可酌情加量至600㎎/天,。同樣，也可與?阻劑合用,。心功能不全者慎用,。
索他洛爾有較強的?阻劑作用，心功能不全者不宜用,。目前國內(nèi)經(jīng)驗較少,，一般用法：每次80—120㎎，每日2次,。應(yīng)在住院條件下用藥,，注意監(jiān)測QT間期，QT間期超過0．5秒時要停藥,。
與胺碘酮不同,，普羅帕酮、莫雷西嗪,、索他洛爾都沒有負荷量與維持量之分,，有效的患者要長期服同樣的劑量，竇性心律維持半年后可是減量,，但勿過急,，現(xiàn)尚無成熟的減量方法。
復(fù)律前要抗凝3周的患者,，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周,，陣發(fā)性房顫，復(fù)律前持續(xù)時間不超過48小時者,，復(fù)律后也不需要抗凝,。
房顫的急診處理首選是靜脈用藥控制心室率或同步直流電復(fù)律，一般不需靜脈藥物復(fù)律,。對于沒有復(fù)律條件或心室律控制不滿意者,，也可靜脈用普羅帕酮或胺碘酮復(fù)律。普羅帕酮靜脈復(fù)律效果優(yōu)于胺碘酮。靜脈用胺碘酮同樣要有負荷量,，一般用150㎎胺碘酮稀釋于100ml生理鹽水中與15—20分鐘內(nèi)快速靜脈滴入,，然后500—1000ug/分維持靜滴。復(fù)律后需藥物維持者在靜脈用胺碘酮的同時開始口服負荷量的胺碘酮,，具體用法同前,。靜脈用胺碘酮一般需連續(xù)用3—4天，待口服胺碘酮開始起效后才能停用,。普羅帕酮的用法：一般將70㎎普羅帕酮稀釋于20ml5﹪葡萄糖中靜脈推注,，復(fù)律后立即停藥，如果無效,，30—60分鐘后可以重復(fù),。用藥過程中一定要心電監(jiān)護，如出現(xiàn)心動過緩或長 RR間歇,即使未復(fù)律也要停藥,。
控制心室率
近來大型臨床研究提示：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律并不優(yōu)于藥物控制心室率,。因此，控制心室率可作為持續(xù)行房顫的一種治療方法,，但竇性心律的益處是需要進一步肯定的,。當房顫血流動力學(xué)平穩(wěn)，臨床癥狀不明顯可首選控制心室率治療,，應(yīng)用包括地高辛,、?阻劑和鈣拮抗劑，為長期控制心室率,，口服?阻劑,、鈣拮抗劑、維拉帕米或地爾硫卓比地高辛好,，應(yīng)為首選,。但對有心衰者,，地高辛應(yīng)作為一線治療藥物,，對合并動脈栓塞高危患者配以華法令抗凝治療,。對持續(xù)時間較久的慢性房顫或心房明顯擴大或基礎(chǔ)病因未解除者,，也應(yīng)首選控制心室率治療首選控制心室率治療，控制心室率的非藥物治療,，包括：房室結(jié)射頻消融術(shù)＋永久性心臟起搏,；房室結(jié)改良術(shù)。
預(yù)防血栓栓塞
華法令華法令治療中應(yīng)注意以下四點：一是選擇合適的劑量,；二是應(yīng)用華法令的早期密切監(jiān)護患者,；三是要保持適宜的INR;如INR﹤2．0栓塞并發(fā)生率將增加。INR﹥4．0—5．0嚴重出血發(fā)生率大大增加。最低危險的有效抗凝劑量為INR保持在3．0,；四是要注意藥物相互作用和患者的其他危險因素,。
阿司匹林近年來阿司匹林75㎎/天預(yù)防血栓及栓塞的療效已予否定。大多數(shù)文獻認為,，對于小于65歲,、無高血壓、栓塞病史,、近期心衰病史的房顫,，使用阿司匹林300—325㎎/天對于防栓塞并發(fā)癥既安全又有效；而對于大于65歲,，特別是75歲以上,，先前存在基礎(chǔ)心臟病或危險因素的房顫應(yīng)給予華法令治療。用藥方法現(xiàn)在主張從維持量開始,，用2—3㎎,，INR維持在2．0—3．0。華法令與阿司匹林應(yīng)避免合用,。
總之,，當前階段，房顫不是通過一種手段可以解決的,，需因人而宜注意患者的個體差異,，為每個患者考慮最佳方案。不能從一極端走向另一極端,。對于年輕患者的陣發(fā)性房顫,，尤其是局灶性起源者，射頻消融術(shù)是最佳選擇,，對于所有初發(fā)的患者,，給予一次電復(fù)律機會還是有必要的。如不能維持竇性心律,，則不必勉強,，充分控制心室率即可。對于發(fā)作兩次以上的患者,，首先考慮的應(yīng)該是控制心室率,。另外，所有患者有必要服用房顫華法令抗凝,，在沒充分證據(jù)證實患者所有時間都維持竇性心律,，均要考慮抗凝治療。
華法令臨床應(yīng)用
1．　華法林的用藥和劑量調(diào)整
中國人華法林的初始劑量建議為3ｍｇ;大于75歲的老年人和出血的高?；颊?應(yīng)從2ｍｇ開始,每天1次口服,目標ＩＮＲ依病情而定,一般為2.0～3.0,。
不推薦使用初始沖擊量,否則可能使蛋白Ｃ活性下降,造成一過性高凝狀態(tài),甚至導(dǎo)致血栓合并癥,。
應(yīng)了解病人的年齡,身體狀況,患病史,治療和用藥史,生活習(xí)慣,尤其是否有血液病和出血病史。華法林的應(yīng)用應(yīng)該嚴格掌握適應(yīng)證,多數(shù)情況應(yīng)停用阿司匹林,。華法林應(yīng)用得當雖然也很安全,但在醫(yī)生沒有掌握用法之前最好不要使用,尤其在不具備監(jiān)測條件的地方不要用華法林抗凝,。變通的辦法是固定小劑量不監(jiān)測使用華法林,試驗證明這種方法效果不好,也不是絕對安全。
用藥前常規(guī)測定ＩＮＲ,第3天也必須測定ＩＮＲ,如果此時ＩＮＲ在1.5以下,應(yīng)該增加0.5ｍｇ/ｄ;如果ＩＮＲ在1.5以上,可以暫時不增加劑量,等待7天后ＩＮＲ測定的結(jié)果;如果ＩＮＲ與基礎(chǔ)水平比較變化不大,可以增加1ｍｇ/ｄ,。我們的觀察證明,起始劑量2ｍｇ過小,會增加達標需要的時間和增加測定ＩＮＲ的次數(shù),。
根據(jù)ＩＮＲ值確定下次服用的華法林劑量,第1周至少查3次ＩＮＲ,1周后改為每周1次,直到第4周。ＩＮＲ達到目標值并穩(wěn)定后(連續(xù)2次在治療的目標范圍),每4周查一次ＩＮＲ,。
如遇ＩＮＲ過高或過低,或由于某種原因改變了華法林的劑量,應(yīng)根據(jù)ＩＮＲ值和劑量調(diào)整情況確定下次觀察ＩＮＲ的時間,。劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)ＩＮＲ值,每次增減的量為0.5～1ｍｇ/ｄ。每次調(diào)整劑量之前,應(yīng)仔細尋找ＩＮＲ發(fā)生變化的原因,并且應(yīng)該參考先前一段時間測定的ＩＮＲ數(shù)值,。如果以往ＩＮＲ一直很穩(wěn)定,偶爾出現(xiàn)ＩＮＲ增高的情況,只要ＩＮＲ不超過3.5～4.0,可以暫時不調(diào)整劑量,3～7天再查ＩＮＲ,。ＩＮＲ測定也不宜過勤。
許多因素,包括旅行,、膳食,、環(huán)境、身體狀況,、患其他疾病和用藥,都會使ＩＮＲ發(fā)生變化,。當有影響用藥反應(yīng)的因素存在時,如感冒病人服用阿司匹林,因故停用藥物或者服藥不規(guī)則時,應(yīng)額外多做幾次ＩＮＲ,以便及時調(diào)整藥物劑量,維持ＩＮＲ在治療的目標范圍以內(nèi)。
2　影響ＩＮＲ的部分因素
某些藥物可通過抑制ＶＫ依賴性凝血因子的合成,、增加代謝清除和干擾其他止血途徑影響華法林的藥代動力學(xué),。食物中ＶＫ的攝入和吸收的波動影響華法林的療效。肝功能不全使ＶＫ依賴的凝血因子合成障礙,對華法林的反應(yīng)增強,。高代謝狀態(tài),如甲狀腺功能亢進,增加凝血因子的代謝,增強華法林的療效,。
維生素Ｋ能夠拮抗華法林的抗凝藥效,從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強度,病人有必要保持飲食的相對平衡,尤其是富含ＶＫ的綠色蔬菜的攝入量保持相對平衡,。
3　使用口服抗凝藥物出血處理
口服抗凝藥物(華法林)在有適應(yīng)證的病人能有效防止血栓栓塞的發(fā)生,。合理用藥和監(jiān)測,嚴重出血(尤其腦出血)事件少見,與安慰劑或者不用華法林比較沒有顯著性增加。
使用口服抗凝藥物腦出血的發(fā)生率非常低,總體上年發(fā)生率0.5%或更低,與阿司匹林比較無顯著性差別,出血事件與ＩＮＲ增高和年齡相關(guān),。75歲以上老年病人發(fā)生率稍有增加,但國際上ＢＡＡＴＡＦ和ＳＰＡＦＩＩＩ兩個試驗顯示,抗凝治療維持ＩＮＲ1.5～3.0對此人群既安全,又能有效減少腦卒中的危險,對此人群建議起始劑量從每日2ｍｇ開始,注意加強宣傳教育,、隨訪和監(jiān)測。
口服抗凝藥物輕度出血的情況多于阿司匹林,。常見的出血為口腔(牙齦)出血,、鼻出血,、皮下瘀斑或者血腫,眼球結(jié)膜下出血,、鏡下或肉眼血尿、呼吸道出血,、月經(jīng)增多或黑便等,絕大多數(shù)經(jīng)短期減量或暫停服藥1～2次后出血得以控制并逐漸吸收,出血控制后可恢復(fù)治療劑量的ＩＮＲ水平,這種出血多不影響繼續(xù)治療或?qū)е聡乐睾蠊?。在ＩＮＲ控制良好的情況下,口服華法林引起的出血合并癥主要與手術(shù),、創(chuàng)傷(外傷)以及局部損傷(如潰瘍病)有關(guān)。
華法林引起的出血與ＩＮＲ的高低有相關(guān)性,如在ＩＮＲ小于3.0時發(fā)生出血,應(yīng)尋找引起出血的危險因素,。主要危險因素包括年齡大于65歲,、先前發(fā)生過腦卒中或胃腸道出血、共存的肝,、腎功能不全和同時應(yīng)用抗血小板藥物等,。
ＩＮＲ增高或出血的處理(供參考):
據(jù)觀察,ＩＮＲ中度升高(4.0～10.0),1.0～2.5ｍｇ維生素Ｋ1口服,可在24小時內(nèi)使升高的ＩＮＲ迅速下降。
(1)如果ＩＮＲ大于目標值,但小于5.0,無出血,又不需要快速恢復(fù)ＩＮＲ(如手術(shù)),那么可只減少劑量或停藥1次,ＩＮＲ恢復(fù)目標值后減量應(yīng)用;輕度ＩＮＲ升高甚至不用減量,。
(2)如ＩＮＲ在5.0以上,小于9.0,沒有明顯出血,有兩種處理方法:一種方法是,如果沒有其他引起出血的危險因素,停止服用華法林1～2次,ＩＮＲ恢復(fù)到目標值后,重新減量口服;如病人存在出血的其他的危險因素,應(yīng)在停一次華法林的同時,口服維生素Ｋ11～2.5ｍｇ;如果需要快速逆轉(zhuǎn)ＩＮＲ,如手術(shù)或拔牙,可口服維生素Ｋ12～4ｍｇ,以期使ＩＮＲ在24小時內(nèi)明顯下降,如果仍然很高,可再口服維生素Ｋ11～2ｍｇ,。
(3)如果ＩＮＲ超過9.0,臨床沒有出血,應(yīng)口服大劑量的維生素Ｋ13～5ｍｇ,以期在24～48小時內(nèi)使ＩＮＲ明顯降低,如需要可重復(fù)口服維生素Ｋ1;如果需要快速逆轉(zhuǎn)ＩＮＲ或出現(xiàn)了嚴重的出血或ＩＮＲ超過20,那么應(yīng)靜脈注射維生素Ｋ110ｍｇ,適當補充新鮮血漿或凝血酶原濃縮物,維生素Ｋ1靜注可每12小時重復(fù)1次。
停服華法林(ＩＮＲ2.0～3.0)后,大約需要4天ＩＮＲ才能恢復(fù)至正常水平,。
對于長期抗凝(如機械瓣,、慢性房顫)出現(xiàn)出血合并癥,一定要考慮血栓發(fā)生的風(fēng)險。處理原則是試圖尋找和逆轉(zhuǎn)引起出血的原因(如潰瘍病),嘗試減低抗凝強度,。如機械瓣病人,同時有持續(xù)的出血風(fēng)險,應(yīng)考慮減低ＩＮＲ至2.0～2.5;在房顫伴持續(xù)出血風(fēng)險者,考慮減低ＩＮＲ至1.5～2.0,或改為口服阿司匹林,。