7月31日，肖梅教授在《痔在必行-2021第三期淮北內(nèi)鏡下內(nèi)痔治療沙龍》就《內(nèi)鏡下痔病微創(chuàng)治療的思考》進行了精彩的講座,。從15個問題層層遞進,，由不同角度提出了對內(nèi)鏡下痔病微創(chuàng)治療的思考。

痔是肛門直腸底部及肛門柔軟的粘膜隆起或曲張靜脈叢,。

現(xiàn)有靜脈曲張學說和肛墊學說來解釋痔的發(fā)生。

現(xiàn)代痔概念以靜脈曲張學說或肛墊下移學說為主要內(nèi)容，僅限于肛門部的靜脈血管病變,。

一開始是功能性病變,，逐漸發(fā)生了形態(tài)學的改變，由量變到質(zhì)變,，這就變成了痔病,。

1. 內(nèi)痔：齒狀線以上

2. 外痔：齒狀線以下

3. 混合痔：內(nèi)外痔融合

利用NBI協(xié)助判斷齒狀線位置。

內(nèi)外痔是按齒狀線劃分,。

若按照肛緣是否脫出劃分的話,，就是人為的把界限向下移了。

內(nèi)痔的分級較多沿用Goligher分級法（根據(jù)內(nèi)痔脫垂程度劃分）,，但是這個方法只強調(diào)了出血和脫出兩個癥狀，與內(nèi)鏡無關(guān),。目前對于分類分級進行了一下探索,，分別用于外痔、內(nèi)痔描述,。

外痔：

1.臨床癥狀：無癥狀,，從未出血；輕微癥狀：近一月內(nèi)反復出血3次以下,，可自行緩解,；明顯癥狀：近一月內(nèi)反復出血或脫出3次以上，可自行緩解,；嚴重癥狀：近一月內(nèi)反復出血自行緩解達3次以上,。

2.類型：炎性外痔、結(jié)締組織外痔,、靜脈曲張性外痔,、血栓性外痔

3.累及程度：累及肛管<1/3，累及肛管1/3-2/3,，累及肛管>2/3

4.炎癥分期：急性期：痔核表面滲血,、飆血、血栓頭等活動性出血征象；亞急性期：痔核表面炎癥水腫,、紅色征,、血泡征；慢性期：痔核表面無炎癥水腫,、紅色征,、血泡征。

內(nèi)痔：

1.臨床癥狀：無癥狀,，從未出血,；輕微癥狀：近一月內(nèi)反復出血3次以下，可自行緩解,；明顯癥狀：近一月內(nèi)反復出血或脫出3次以上,，可自行緩解；嚴重癥狀：近一月內(nèi)反復出血自行緩解達3次以上,。

2.痔核位置：齒狀線上,、脫出于齒狀線下、脫出于肛緣可還納,、脫出肛緣無法還納

3.累及程度：累及肛管<1/3,，累及肛管2/3，累及肛管全周

4.炎癥分期：急性期：痔核表面滲血,、飆血,、血栓頭等活動性出血征象；亞急性期：痔核表面炎癥水腫,、紅色征,、血泡征；慢性期：痔核表面無炎癥水腫,、紅色征,、血泡征。

痔病的治療評估：

1.并非“見痔就治”

2.無癥狀的痔無需治療

3.有癥狀的痔不需根治,。痔的一切治療目的不是消除痔瘡本身而是消除其癥狀。根據(jù)肛墊理論,，痔是不可能根治的

4.治療上總體以非手術(shù)方法為主

痔病治療的發(fā)展趨勢：

1.消除癥狀為治療目的

2.減輕痛苦的微創(chuàng)治療方法

3.“功能第一”的治療理念

4.平價,、高效、適合國情的經(jīng)濟原則

微創(chuàng)治療方法：套扎,、硬化,、圈套器電切、手術(shù)縫扎和組織膠注射,。

組織膠注射不是常規(guī)治療方法,。

物品準備：

1.設備：內(nèi)鏡主機,，胃鏡一根（專用胃鏡作為內(nèi)痔治療使用），透明帽和注水泵

2.耗材：套扎器,、注射針（6-8mm,，25G），硬化劑,，三通,、注射器等

患者準備：

1. 必做：血常規(guī)、凝血象,；

選做：肝腎功能,、電解質(zhì)、心電圖,、胸片

2.清潔腸道：全結(jié)腸——瀉藥；

直乙狀結(jié)腸——灌腸

3.普通OR無痛腸鏡,，麻醉會診評估風險

4.停用抗凝藥5-7天,，或用肝素替代

三種硬化劑：滲透型硬化劑、化學性硬化劑和清潔劑類硬化劑,。要注意對老人和小孩的影響,。

內(nèi)痔硬化術(shù)：起到止血作用，注射后7小時止血率達98%,；使粘膜下組織纖維化,，進而固定痔組織。

硬化注射方法：

1.位置：痔核基底部,、痔上粘膜,、套扎基底部、套扎球內(nèi)或球間隙等

2.點數(shù)：出血處單點注射,、脫垂粘膜基底多點注射

3.劑量：原液每點注射劑量約0.5-1.5ml,，一次治療硬化劑總量通常不超過10ml

優(yōu)質(zhì)套扎器是回彈性好和細孔方角,。

套扎方法：1.位置：痔核基底部,、痔上粘膜等

                  2.點數(shù)：單環(huán)套扎、多點套扎

1.忌食辛辣刺激性食物,，多食高纖維性的食物

2.術(shù)后當晚平臥休息，避免直立體位,，可進流質(zhì)

3.控制排便（至少24小時）或延遲排便（1-2天）

4.術(shù)后三天需少渣飲食,、軟化大便（乳果糖）

5.保持肛門清潔、適當預防感染,，必要時可便后坐浴或納栓

6.術(shù)后疼痛可適當應用止痛藥

7.膠圈脫落（術(shù)后5-7天）

8.重復治療：間隔1-3月

1.術(shù)后疼痛

2.術(shù)后出血：原發(fā)性出血,、繼發(fā)性出血,、疾病因素和不明原因。

套扎術(shù)是Ⅱ級及以上痔瘡的首選,。

硬化療法用于出血量少的內(nèi)痔,，在Ⅰ至Ⅲ級患者中成功率75%-89%，但復發(fā)率高,。

采用套扎加改良硬化劑注射術(shù),，可最大限度預防或減少遲發(fā)性出血的發(fā)生，同時提高套扎的療效,。

硬化劑注射術(shù)多用于以出血為主要癥狀的內(nèi)痔的治療,。

肛門脫出：建議套扎。

肛門出血：建議套扎和硬化相結(jié)合,。

用“四維”的理念治療,，空間結(jié)合時間進行治療。

理想的術(shù)式：安全可靠,、復發(fā)率低,、可早期恢復正常活動,、術(shù)后疼痛輕微甚至無痛和并發(fā)癥少,。

痔治療——整合醫(yī)學MDT

教授簡介

中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化內(nèi)鏡靜脈曲張專家委員會委員

中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡分會內(nèi)痔協(xié)作組青年委員

中國醫(yī)促會消化分會門靜脈高壓學組委員

安徽省門靜脈高壓省級多學科綜合診療聯(lián)盟理事長

中華醫(yī)學會安徽學會消化病學分會委員

安徽省全科醫(yī)學會整合消化病學分會委員

安徽省醫(yī)師協(xié)會消化病學醫(yī)師分會委員

安徽省醫(yī)學會消化病分會門脈高壓學組成員

安徽省中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會委員