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患者男性，48 歲,，因「進(jìn)行性雙下肢無(wú)力,，行走緩慢 1 年，加重 1 月」于2021-02-16 收入院,。現(xiàn)病史 患者 1 年前（2020 年 2 月）無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢無(wú)力,，表現(xiàn)為抬步困難，行走速度減慢,，先后 5 月份于外院,、8 月份于我院就診，診斷為「肝性脊髓病」,，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng),，改善肌張力等對(duì)癥治療，患者自覺(jué)癥狀較前無(wú)明顯好轉(zhuǎn),。1 月來(lái)患者感上述癥狀加重,，為進(jìn)一步診治再次來(lái)我院神經(jīng)內(nèi)科就診。病程中無(wú)頭痛頭暈,、無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難,，無(wú)視物不清,、感覺(jué)異常、意識(shí)障礙,，飲食睡眠可,，大小便無(wú)異常。既往史 患者 30 歲開(kāi)始出現(xiàn)反復(fù)腰痛及脫發(fā),，輕度禿頂,；40 歲左右感記憶力下降，反應(yīng)變慢,；有「乙肝」病史10年,；有「肝硬化」病史 5 年,，自服「恩替卡韋」,；有 2 次腦梗死病史，遺留強(qiáng)笑癥狀,；有糖耐量異常病史半年,，未服藥；否認(rèn)冠心病,、高血壓病病史,。個(gè)人史 初中文化，無(wú)吸煙飲酒嗜好,，其父體健,，其母有腦出血病史，否認(rèn)父母近親結(jié)婚,。査體 T 36.5℃,，P 78 次/分，R 19 次/分,，BP 130/85mmHg,。神清，精神可,。語(yǔ)利,，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm,，對(duì)光反射靈敏,，未見(jiàn)明顯眼震，視野無(wú)缺損,，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱,，咽反射存在，伸舌居中,，頸無(wú)抵抗,， Kernig征陰性,。四肢肌張力輕度增高，雙下肢肌力 5- 級(jí),，雙上肢 Hoffmann 征陽(yáng)性,，Rossolimo 征陽(yáng)性，掌頜反射陽(yáng)性,，雙側(cè)腱反射（+++）,，雙側(cè) Babinski 征陽(yáng)性，閉目難立征陰性,，指鼻實(shí)驗(yàn)陰性,，聯(lián)合屈曲征陰性，余神經(jīng)科查體未見(jiàn)異常,。MoCA：20 分,，MMSE：21 分。輔助檢查（2021-02-17）：肝腎功能血脂電解質(zhì),、血凝,、腫瘤指標(biāo)、梅毒艾滋,、風(fēng)濕免疫指標(biāo)全套未示異常,；乙肝表面抗原：250.00↑（正常 ≤ 0.05 IU/mL），乙肝核心抗體 10.00↑（正常 ≤ 0.6IU/mL）,，HBV-DNA ＜ 30IU/mL,；血常規(guī)：白細(xì)胞 3.23*10^9/L↓，血小板 70*10^9/L↓,；腦脊液常規(guī) + 生化未見(jiàn)明顯異常,。血清及腦脊液寡克隆帶（-），血清及腦脊液水通道蛋白4抗體 APQ4（-）。頭顱 MRI + MRA + Flair(2021-02-18，本院)：腦干與腦實(shí)質(zhì)多發(fā)缺血,、腔隙灶，部分軟化伴周圍膠質(zhì)增生,。中度腦白質(zhì)疏松。頭顱 MRA 未示明顯異常,。 
來(lái)源：作者提供
- 患者中年男性,，隱匿起病，慢性病程,，進(jìn)行性加重,，反復(fù)發(fā)作；
- 既往乙肝病史 10 年，肝硬化病史 5 年,；糖耐量異常病史,；2 次腦梗死病史，遺留強(qiáng)笑,，其母腦出血病史,。30 歲開(kāi)始出現(xiàn)脫發(fā)，反復(fù)腰痛,；認(rèn)知測(cè)試：MMSE 21 分,；MoCA 20 分，初中文化,。
- 臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢無(wú)力,，查體可見(jiàn)四肢肌張力輕微增高，雙下肢肌力5- 級(jí),，雙側(cè)腱反射（+++）,，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。
定位診斷: 患者雙下肢無(wú)力,，腱反射（+++）,，病理征陽(yáng)性,，定位于雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束,；患者行走緩慢，四肢肌張力增高,，定位于雙側(cè)基底節(jié)環(huán)路,；強(qiáng)笑癥狀，咽反射存在,，定位于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束,。定性診斷：患者中年男性，有脫發(fā),、腰痛病史,，反復(fù)卒中發(fā)作，伴有認(rèn)知功能下降,，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為廣泛的腔隙性腦梗死,，腦白質(zhì)改變，腦微出血等特點(diǎn),，考慮腦小血管病,，基因檢測(cè)HTRA1 c.496C > T雜合突變，支持疑似 CARASIL（伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦小血管?。┰\斷,。同時(shí)檢測(cè)了 NOTCH3 基因，無(wú)異常。
來(lái)源：作者提供 予以他汀降脂,，多奈哌齊改善認(rèn)知,，恩替卡韋抗病毒治療，半年后隨訪患者癥狀仍無(wú)明顯改善,。伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病(cerebral autosomalr ecessive arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy,，CARASIL) 是一種罕見(jiàn)的遺傳性腦小血管病，主要表現(xiàn)為青年時(shí)期反復(fù)發(fā)作的腦卒中,、白質(zhì)腦病,，以及反復(fù)腰痛、脫發(fā)等特征性癥狀,，同時(shí)無(wú)高血壓,、糖尿病等腦血管病危險(xiǎn)因素[1]。2009 年,，日本學(xué)者 Hara 等確定了該病的致病基因,，與 10 號(hào)染色體的 HtrA 絲氨酸蛋白酶 (HtrA serine protease1，HTRA1）基因突變有關(guān),，突變導(dǎo)致 HTRA1 蛋白酶活性喪失,，不能抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 (TGF)-β 家族信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，導(dǎo)致腦小血管病變[2],。目前 CARASIL 尚無(wú)根治的方法,，主要為對(duì)癥支持治療，預(yù)后欠佳,。- （1）肝性脊髓?。?/span>是多種肝臟疾病終末期一種罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，多繼發(fā)于門-體靜脈分流術(shù)或反復(fù)肝性腦病發(fā)作后,。特征性臨床表現(xiàn)為雙下肢慢性,、進(jìn)行性、對(duì)稱性,、痙攣性截癱,，一般不伴有感覺(jué)和括約肌功能障礙[3，4],；影像學(xué)無(wú)特征性改變,，部分患者 T1WI 可見(jiàn)蒼白球內(nèi)高信號(hào)（肝性腦病引起的錳沉積）[5]。該患者雖然有乙肝肝硬化病史及緩慢進(jìn)展的隱匿性雙下肢痙攣性截癱步態(tài),，但無(wú)肝性腦病表現(xiàn),，且其肝腎功能均在正常范圍內(nèi)，有反復(fù)發(fā)作的卒中病史,，影像學(xué)表現(xiàn)為特征性腦小血管病,，不支持此疾病診斷。
- （2）CADASIL：二者臨床表現(xiàn)相似，鑒別診斷如下[6]:
CARASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈??；CADASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈病,；GOM：嗜鋨顆粒,；O’Sullivall征：CADASILCARASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動(dòng)脈病,；CADASIL：伴皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。?/span>GOM：嗜鋨顆粒,；O’Sullivall征：CADASIL早期的白質(zhì)病變,，特征性地見(jiàn)于顳極。（來(lái)源：作者提供）
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