關(guān)于某種情況下要不要做放療,，在肺騰病友群的朋友可能見過我發(fā)這段話：

那么，具體來說,，怎么來理解這樣一個(gè)總結(jié)性的話呢,？很多朋友可能才接觸肺癌，或者在固定醫(yī)生的指導(dǎo)下藥物治療一直療效很好,，沒有接觸過放療,，更有些早期肺癌術(shù)后的朋友自己用不到，幾乎都沒關(guān)注過放療,。要全面了解放療,、如何選擇放療，我們可要從頭講起,。

放療的源頭是放射源,，依靠的武器是電離射線（如X線，中子,，質(zhì)子,，α或β粒子,，γ射線等）,，接下來，我們要開講放療的原理,，也就是電離射線殺傷腫瘤細(xì)胞的原理,。

因?yàn)榉暖煹闹委熢砭褪恰?/span>高能”，高能的電離射線的轟擊之下?lián)p傷腫瘤細(xì)胞的DNA,，從而達(dá)到干擾腫瘤細(xì)胞的代謝進(jìn)而殺滅細(xì)胞的目的,，甚至直接通過射線擊毀腫瘤細(xì)胞,。然而治療原理相對來說簡單,，實(shí)際上應(yīng)用的時(shí)候可沒那么簡單，畢竟,，肺癌的原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶，需要接受放療的都長在體內(nèi),，那么電離射線怎么“跳過”正常細(xì)胞而殺滅腫瘤細(xì)胞呢？大多數(shù)都知道電離射線有害,，做個(gè)CT還問劑量是不是致癌呢,，那么放療用多少劑量合適,？現(xiàn)在有這么多種射線和設(shè)備，區(qū)別在哪,？

我喜歡問題,，我們來一個(gè)一個(gè)解決。

答案是常規(guī)的X射線和γ射線不能跳過。X射線和γ射線是一路殺進(jìn)腫瘤細(xì)胞里面的,，還有部分殺穿之后一路殺出,，接下來，有機(jī)會看看放療室的鉛板+混凝土的墻,，這個(gè)能保證在外面陪伴病人等候的家屬避免“中槍”,。這“一進(jìn)一出”就是化療的副作用，像放射性肺炎,、放射性食管炎等等，都是射線在路上擊傷正常細(xì)胞,，引起了人體的炎性反應(yīng)?，F(xiàn)在好了，一個(gè)問題沒解決,，反而扯出副反應(yīng)的問題了,，這個(gè)解決的原理在于不同方向射線疊加照射腫瘤上，還要明確放射劑量-損傷效果的關(guān)系,。合格的放療策略是能量聚焦在腫瘤上,，而路徑上損傷盡可能小,。

（圖1）

當(dāng)放射源從兩個(gè)方向照射的時(shí)候，兩股射線疊加在腫瘤上（普通放療）,，腫瘤獲得的照射劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于路徑上的正常細(xì)胞,。但是，腫瘤不可能是平面的結(jié)構(gòu),，而且,，立體結(jié)構(gòu)也經(jīng)常是非規(guī)則的，這時(shí)候,，通過三個(gè)放射源（三維適形放療）,，并且用光柵將射線改變成與病灶的形狀接近，就能達(dá)到進(jìn)一步減少路徑上損傷,，并且讓病灶上能量聚集更高,。對于更復(fù)雜的腫瘤的形狀，就需要不僅調(diào)整射線的形狀與靶區(qū)一致（適形調(diào)強(qiáng)放療）,，還要讓靶區(qū)內(nèi)劑量均勻而腫瘤周邊劑量較低,，這就是相對理想的放療。

（圖2）

如今,，肺部放療的設(shè)備又有進(jìn)一步的提升,，畢竟肺部是按照呼吸節(jié)律運(yùn)動的，肺部的腫瘤也跟隨這輕微移動,，這就需要射線不僅形狀在三維上對應(yīng),，還要時(shí)間上跟隨腫瘤的移動而適時(shí)調(diào)整（圖像引導(dǎo)放療/射波刀）。從局部療效和副作用方面,，設(shè)備的提升在向著打造完美的局部治療方向發(fā)展,。

當(dāng)然，設(shè)備可以提升,，放射方式和射線也可以有新的開發(fā),，為了盡可能“跳過”正常細(xì)胞，人們發(fā)明了內(nèi)放療（把放射性物質(zhì)植入腫瘤內(nèi)部或者通過組織親和性讓放射性物質(zhì)自己找病灶）和質(zhì)子,、重離子射線放療,，后面還會詳細(xì)講到。

長按識別/掃描下方二維碼,，

與病情相似的病友交流用藥經(jīng)驗(yàn),！

這個(gè)問題的具體答案,，要結(jié)合設(shè)備的精準(zhǔn)度和放療的目的以及放射的部位綜合考慮,。大原則來說，劑量要控制在路徑上的體細(xì)胞盡可能不會出現(xiàn)DNA損傷，而聚焦之后的腫瘤細(xì)胞DNA會被損傷,，甚至腫瘤細(xì)胞直接被射線殺滅,。上一個(gè)問題留下個(gè)尾巴，放射劑量-損傷效果的關(guān)系,，這里說更合適,。

人體接受的放射線劑量達(dá)到一定程度之后開始出現(xiàn)患癌風(fēng)險(xiǎn)增加，更進(jìn)一步引起DNA損傷（射線路徑上的細(xì)胞炎性反應(yīng)或者致癌）,，再高就會引起細(xì)胞直接死亡,。

放療分為內(nèi)放療和外放療,，內(nèi)放療治療當(dāng)前除了植入碘125粒子和注射鍶89（氯化鍶可以在骨轉(zhuǎn)移創(chuàng)面沉積，用于局部治療）之外還沒有更多的,，主要引起大家區(qū)分不開的是外放療,，從射線考慮，當(dāng)前主要有以下射線用于放療：

X射線：作為最早被發(fā)現(xiàn)的電離射線,、最早被研究和應(yīng)用的電離射線,，也是最早用于腫瘤治療、當(dāng)前設(shè)備種類最多,、應(yīng)用最廣泛的射線,。（關(guān)于X射線的放療設(shè)備，前面已經(jīng)講了普通放療,、三維適形,、適型調(diào)強(qiáng)、圖像引導(dǎo),，后續(xù)講治療選擇里還會說到）

γ射線：直到20世紀(jì)70年代才被發(fā)現(xiàn)的一種宇宙中廣泛存在的高能的射線,，迅速被應(yīng)用于醫(yī)療界，如今放療常用的γ刀（伽馬刀）以及內(nèi)放療的植入碘125粒子,，還有正電子放射斷層造影術(shù)（PET）都是用的伽馬射線,。

以上都是電磁波，而下面要說是實(shí)體粒子射線,。

α射線：氦離子流,，穿透力太弱，基本上沒有放療作用,。

β射線：電子流,，當(dāng)前的放療應(yīng)用只有用于骨轉(zhuǎn)移的鍶89放射此射線。

質(zhì)子射線：其實(shí)就是氫原子被電離之后再加速形成的射線流,，有別于傳統(tǒng)放療的X射線和γ射線，在腫瘤細(xì)胞的抗性方面,，對質(zhì)子更不容易耐受,。在副作用方面,，X射線和γ射線在照射路徑中全程分散釋放能量（沿途爆破）——即進(jìn)入人體后輻射劑量迅速增加達(dá)到最大，隨后緩慢降低,。這使得放射路徑上,，處于腫瘤之前的正常組織受到了比腫瘤處更大的照射劑量，而處于腫瘤之后的正常組織也要受到相當(dāng)大劑量的照射,，質(zhì)子射線的特點(diǎn)是在照射路徑的末端才釋放大部分能量（定點(diǎn)爆破）——即質(zhì)子射線在進(jìn)入人體后只會釋放極低能量,，而在達(dá)到腫瘤區(qū)域后輻射劑量迅速升高，形成超高的能量峰,，并釋放剩余所有能量,，穿越腫瘤區(qū)域后質(zhì)子線的劑量陡然降低至零。

重離子射線：即加速后的質(zhì)量數(shù)大于4（原子序數(shù)大于2）的離子構(gòu)成的射線,，由于原子量高于氫原子（質(zhì)子）以及構(gòu)成α射線的氦離子,，也高于中子（當(dāng)然，中子沒有原子量,，準(zhǔn)確的說是1個(gè)重離子的質(zhì)量高于1個(gè)中子）,，所以稱為重離子。在特性方面,，重離子和質(zhì)子相對接近,，二者共同的要求都是新而少的設(shè)備和必須定位精準(zhǔn)，否則這個(gè)定點(diǎn)高能爆破打在正常細(xì)胞上可不是鬧著玩的,。當(dāng)然二者還有一個(gè)共同點(diǎn),，高昂的治療費(fèi)用。

中子射線：原本寫到這的時(shí)候,，想說現(xiàn)在人類還沒有能力控制中子射線（核彈爆炸以及核燃料棒的主要輻射）用于腫瘤的放療,，看，圖都準(zhǔn)備好了,。

結(jié)果查了一下資料發(fā)現(xiàn),，首次中子放療臨床試驗(yàn)始于1951年，距今如此遙遠(yuǎn)而至今應(yīng)用寥寥,，我們還是不說中子了,。

從原理上說完這些放療的基礎(chǔ)知識，我們應(yīng)該全面的總結(jié)一下放療到底是什么,。

放療是局部治療,，即只對鎖定的病灶可能有效，有效率根據(jù)病理類型的不同而具有較大的差異,。放療僅僅是局部治療,，需要全面考慮腫瘤是否有其他病灶、是否可能因?yàn)閱渭兙植恐委煻略鲛D(zhuǎn)移等，因此,，放療與包括化學(xué),、靶向、免疫在內(nèi)的全身治療需要結(jié)合考慮,，單純的放療在一定范圍內(nèi)可能延長生存期,，但對于患者個(gè)人來說，也可能因?yàn)榉暖熀蟪霈F(xiàn)新增轉(zhuǎn)移（姑且認(rèn)為對放療范圍內(nèi)的病灶都有效）而不能延長生存期,，肺癌的治療一定要有整體觀念,，不是選擇放療就足夠了。與此同時(shí),，很多晚期肺癌出現(xiàn)原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移灶的位置無法進(jìn)行手術(shù),、消融等治療，當(dāng)局部病情迅速進(jìn)展時(shí),，放療是肺癌治療過程中一個(gè)無可替代的局部治療,，經(jīng)常能在關(guān)鍵時(shí)刻力挽狂瀾，或者在全身治療過程中錦上添花,。具體如何讓化療發(fā)揮最佳效果呢,？

該講如何選擇放療了，從頭講起（頭部放療）,。

我們看一下這三個(gè)選擇放療的原則：

1、頭部放療往往在這三個(gè)情況中都會出現(xiàn),，尤其是第三種情況,，別的位置經(jīng)常是先看看藥物效果，除非是骨轉(zhuǎn)移過于疼痛,，而腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶經(jīng)常是在發(fā)現(xiàn)的時(shí)候就有兩個(gè)是否盡快放療的因素——腦轉(zhuǎn)移癥狀和轉(zhuǎn)移位置的進(jìn)展后風(fēng)險(xiǎn),，這兩個(gè)因素滿足其一的時(shí)候，一般主治醫(yī)生就會給出盡快去放療科就診的建議,。介于腦轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)在非寡轉(zhuǎn)移的晚期肺癌中非常少,，腦實(shí)質(zhì)轉(zhuǎn)移灶的放療還是經(jīng)常要面對的選擇題，選擇的考慮因素包括：

數(shù)量：多發(fā)轉(zhuǎn)移（這個(gè)是非常多的,，多到數(shù)不過來）一般選擇全腦放療,，如果有個(gè)別較大可能局部適形或調(diào)強(qiáng),，當(dāng)然，還沒有多到前面那個(gè)程度,，如今有射波刀,、tomo刀等高精度放療設(shè)備的應(yīng)用，選擇也更多,。

大小：當(dāng)數(shù)量較少的時(shí)候，腦轉(zhuǎn)移灶的放療的選擇需考慮大小問題,。大小適中（0.5-3cm）可以考慮伽馬刀,，不過要注意的是伽馬刀基本上沒有給后續(xù)再做局部治療留有余地，所以一定要結(jié)合全身的治療狀況考慮,；病灶較大（大于3cm）往往選擇三維適形或者其他X射線的放療,。

2、肺部原發(fā)灶的放療比較單純,，關(guān)鍵時(shí)候給關(guān)鍵的一刀,，這個(gè)關(guān)鍵的時(shí)候一般是病灶小到一定程度又沒有手術(shù)機(jī)會。常規(guī)同步放化療,、序貫放化療,，照本宣科的方式不提倡。還有一個(gè)可能用到原發(fā)灶局部放療的就是,，病灶玩命長,，不去管管就要鬧翻天了，這時(shí)候不得不用放療限制一下（有一定機(jī)會）延長生存期,。關(guān)于治療設(shè)備的選擇,，三維適形、調(diào)強(qiáng),、射波刀都是可以考慮的,，設(shè)備遠(yuǎn)不如醫(yī)生對放療時(shí)機(jī)的判斷更為重要，只是先進(jìn)的設(shè)備更容易避免嚴(yán)重副反應(yīng),。

3,、肺部轉(zhuǎn)移灶和胸腔內(nèi)、鎖骨上,、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶,，這個(gè)往往是發(fā)現(xiàn)某個(gè)病灶比較有個(gè)性的時(shí)候，來個(gè)“槍打出頭鳥”,。設(shè)備上也沒什么太多的講究,，只是病灶比較小的時(shí)候還是盡可能選擇精準(zhǔn)的，同時(shí),，有些時(shí)候是跟隨者原發(fā)灶的放療來同步考慮,。

4,、骨轉(zhuǎn)移灶，這個(gè)也比較復(fù)雜,，列個(gè)表吧：

5,、肝轉(zhuǎn)移，這是一個(gè)很少放療的位置,，如果出現(xiàn)某個(gè)好事的“出頭鳥”,，往往也是選擇穿刺活檢+消融，只有在位置不適合消融的時(shí)候才會謹(jǐn)慎考慮放療,。

6,、腎轉(zhuǎn)移，一般是考慮病理類型,，相對敏感的小細(xì)胞肺癌,、轉(zhuǎn)移灶比較少或者進(jìn)展比較快的時(shí)候較多的時(shí)候選擇放療，而非小細(xì)胞肺癌的腎轉(zhuǎn)移則要更多結(jié)合全身治療,，謹(jǐn)慎選擇放療,。

7、腎上腺轉(zhuǎn)移,，肺癌的腎上腺轉(zhuǎn)移需要非常謹(jǐn)慎考慮放療,，一般是局部進(jìn)展較重，不得不放療再考慮,，否則還是更多依靠全身性的治療,。

以上就是對不同位置的病灶放療選擇時(shí)機(jī)的解釋，在肺癌的治療中,，絕不存在“這個(gè)藥好不好”,、“這個(gè)治療效果怎么樣”，只有限定了病情,，綜合考慮之后,，才能有正確的判斷之下給出合理的選擇，放療亦是如此,。不要看到放療對大部分病灶的縮小效果很好,，就盲目選擇放療，尤其是質(zhì)子,、重離子,、粒子植入等價(jià)格昂貴的放療方式；也不要看到病友放療后出現(xiàn)放射性肺炎,、放射性食管炎等就極度抗拒放療,，反而錯過治療的最佳時(shí)機(jī)。

愿各位都能在治療的關(guān)鍵時(shí)刻做出正確的抉擇,！

下附放療的過程,，有需要的患者/家屬可以收藏,，有備無患！