原創(chuàng)NO.215/保險(xiǎn)糾紛實(shí)錄第13期在之前的多起理賠糾紛中,，關(guān)于重疾險(xiǎn)拒賠，大部分都是因?yàn)榻】蹈嬷獙?dǎo)致的爭(zhēng)議,，今天我們來分享一篇因?yàn)橹丶哺采w病種問題所起的爭(zhēng)議,。其實(shí)對(duì)于大多數(shù)老百姓而言，這類認(rèn)知誤差導(dǎo)致的爭(zhēng)議并不少見,，我們一起來看看,。案例來源：(2019)川03民終1542號(hào)被告：新華人壽保險(xiǎn)股份有限公司自貢中心支公司涉及產(chǎn)品：祥和萬家兩全保險(xiǎn)（分紅型）》《附加防癌疾病保險(xiǎn)》《附加08定期重大疾病保險(xiǎn)》《住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2007）》原告彭某作為被保險(xiǎn)人，向被告投保《祥和萬家兩全保險(xiǎn)（分紅型）》《附加防癌疾病保險(xiǎn)》《附加08定期重大疾病保險(xiǎn)》《住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2007）》,，約定基本保險(xiǎn)金額/保險(xiǎn)金額/保障計(jì)劃/份數(shù)分別為50,000元,、120,000元、120,000元,、10,000元,；保險(xiǎn)期間分別為2037年2月6日、2037年2月6日,、2037年2月6日,、2018年2月6日；交費(fèi)方式/交費(fèi)期間分別為年交3,450元/20年,、年交48元/20年,、年交240元/20年、一次交清330元,。原告按月交納保費(fèi)至2019年,。原告患病于2019年1月27日被重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診斷為“骨質(zhì)石化病（大理石?。┐?/strong>…”,，并建議“…,，可考慮造血干細(xì)胞移植”,。保險(xiǎn)合同期間，原告因患病住院后向被告申請(qǐng)理賠,，被告新華人壽分別于2017年8月21日,、9月14日、11月17日,、2018年8月16日在“住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2007中）保險(xiǎn)”中賠付546.58元,、1,263.09元、2,443.79元,、1,492.48元,。附加防癌險(xiǎn)、附加重疾險(xiǎn)拒絕賠付
原告要求新華人壽對(duì)附加的防癌,、重疾險(xiǎn)進(jìn)行賠付,，但新華人壽認(rèn)為保險(xiǎn)人所患疾病不屬于《祥和萬家兩全保險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）》《附加防癌疾病保險(xiǎn)》《附加08定期重大疾病保險(xiǎn)》的保險(xiǎn)責(zé)任范圍,，拒絕賠付。保險(xiǎn)條款對(duì)于“防癌疾病”和“重大疾病”條款屬于格式條款,、免責(zé)條款的問題,，應(yīng)按不利解釋原則作出有利于被保險(xiǎn)人、受益人的解釋,。被保險(xiǎn)人所患疾病不屬于《祥和萬家兩全保險(xiǎn)（分紅險(xiǎn)）》《附加防癌疾病保險(xiǎn)》《附加08定期重大疾病保險(xiǎn)》的保險(xiǎn)責(zé)任范圍,，且案涉合同條款用語明確、清晰,、內(nèi)容完備,，不屬于有兩種以上的解釋，無需適用不利解釋原則,。本案經(jīng)歷兩次出庭審理,。一審判決原告上訴無效，原告投保人不服,，繼續(xù)上訴,，關(guān)于重疾賠付的要求，二審法院認(rèn)為：案涉《附加防癌疾病保險(xiǎn)》《附加08定期重大疾病保險(xiǎn)》和《住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2007）》三個(gè)保險(xiǎn)條款對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任,、保險(xiǎn)期間,、責(zé)任免除等內(nèi)容進(jìn)行了明確約定，特別對(duì)“癌癥”和“重大疾病”以及“住院”進(jìn)行了專門釋明,。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》第九條的規(guī)定,，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額,、免賠率,、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款”,。本案的保險(xiǎn)合同條款并沒有免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任,，也沒有加重投保人與被保險(xiǎn)人的責(zé)任，不應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款,，并且被上訴人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和釋義通過加黑字體和加下劃線的形式進(jìn)行了提示,。上訴人的疾病雖經(jīng)診斷為“骨質(zhì)石化病[大理石骨病]待查…建議可考慮造血干細(xì)胞移植”，但上訴人目前未實(shí)施造血干細(xì)胞移植術(shù),，與本案重大疾病保險(xiǎn)條款第十五條關(guān)于造血干細(xì)胞移植術(shù)釋義“造血干細(xì)胞移植術(shù),，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞,、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的異體移植手術(shù)”的約定不符,，目前不屬于案涉保險(xiǎn)條款中約定的“癌癥”和“重大疾病”的范圍，上訴人因就診產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)也不屬于《住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)（2007）》中約定的住院費(fèi)用,。故,，一審認(rèn)定上訴人（投保人）主張本案保險(xiǎn)賠付無合同及法律依據(jù),，并無不當(dāng)。綜上,，二審法院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,，判決如下：二審案件受理費(fèi)5,035元,，由上訴人彭某負(fù)擔(dān)。本案的骨質(zhì)石化病是一種又稱石骨癥,、大理石骨、原發(fā)性脆性骨硬化,、硬化性增生性骨病和粉筆樣骨,。它是一種少見的全身性骨結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的先天性疾病。但這種疾病主要也要分兩種,，一種是癥狀比較輕的骨硬化病,，預(yù)后較好；另一種則比較嚴(yán)重,，如果治療不及時(shí)的話會(huì)給兒童造成非常痛苦的折磨,，更有甚者會(huì)造成死亡。一般的重疾險(xiǎn)種,，并不包含此種少見疾病,。此案中保險(xiǎn)的重疾病種也不覆蓋，理應(yīng)不賠付,。很多朋友都認(rèn)為買了保險(xiǎn)是所有的病都賠付,，其實(shí)并非這樣，一切都要依條款而行,。但也不必因此就過度解讀,，因?yàn)楝F(xiàn)在市場(chǎng)上的重疾險(xiǎn)，最少都是50種,，80,、100種也非常常見，而50種中,，一般都涵蓋了賠付疾病的99%，其中25種保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)規(guī)定必備的重大疾病占96%以上,，癌癥常年占70%以上）,。另外，關(guān)于賠付,，也需要知道有一定的理賠條件,，如下：此案中，投保人提出了“不利解釋原則”用于爭(zhēng)取法院判決賠付,，我們來看下啥意思：不利解釋原則,，又稱“不利條款起草人的解釋”。我國(guó)《保險(xiǎn)法》第 30條的規(guī)定,，在立法上確認(rèn)了保險(xiǎn)合同的解釋適用不利解釋原則：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,?！?/span>然后不利解釋原則并不是隨便用的，只有當(dāng)保險(xiǎn)合同雙方當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)合同條款的解釋存在爭(zhēng)議時(shí),，才有采取不利保險(xiǎn)人解釋原則的必要,。而本案來看，合同條款對(duì)病種定義非常清晰,，并不存在解釋方面的爭(zhēng)議,。另外，該原則的使用也有一定條件限制,，在下列情況下并不適用：(1)當(dāng)事人訂立保險(xiǎn)合同的意圖明確且可以通過其他途徑證實(shí),。若能證明雙方當(dāng)事人真實(shí)意圖，那么應(yīng)首先遵從當(dāng)事人的意思表示,，采取目的解釋的方法,。(2)法律及司法解釋已經(jīng)對(duì)保險(xiǎn)合同的用語作出相關(guān)規(guī)定的。該情況下,，法律已經(jīng)對(duì)存在的爭(zhēng)議作出權(quán)威的判決,，無需再采用不利解釋原則。(3)被保險(xiǎn)人對(duì)文句的歧義產(chǎn)生也負(fù)有責(zé)任時(shí),，如被保險(xiǎn)人擬 訂保險(xiǎn)合同,，或保險(xiǎn)合同由承包人草簽但由被保險(xiǎn)人的經(jīng)紀(jì)人采用時(shí)，法律一味向被保險(xiǎn)人傾斜有失公允,。此情況多為英美國(guó)家采用,，但對(duì)我國(guó)的法律制度完善以及實(shí)務(wù)操作有一定的借鑒意義。所以,，回到此案,，原告引用不利解釋原則但未能獲得法院支持也是理所當(dāng)然了。其實(shí)在生活中，這樣的案例并不少,。一些情況下的銷售誤導(dǎo)加上投保人自己不上心,，造成了類似買了一種保險(xiǎn)就認(rèn)為所有情況，大大小小生病,、意外都能賠的情況,，真到理賠時(shí)就產(chǎn)生了大量的爭(zhēng)議。其實(shí),，我們想說,，很多時(shí)候的爭(zhēng)議來自于預(yù)期，而預(yù)期就來自于對(duì)事物的認(rèn)知和理解,。你買的時(shí)候搞明白你買的是什么,，了解清楚了再下手，自然也不會(huì)有矛盾和爭(zhēng)議,。
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