2003年2月，原告張某向被告泰康人壽某支公司提出投保申請,，被告向原告簽發(fā)了“泰康生命關(guān)愛重大疾病終身保險(xiǎn)（分紅型）”保險(xiǎn)單,，載明被保險(xiǎn)人為張某，保險(xiǎn)單生效日為2003年2月23日,，保險(xiǎn)期間為終身,，生存保險(xiǎn)金受益人和紅利領(lǐng)取人均為張某。后原告按照約定交納保險(xiǎn)費(fèi),。2009年3月23日,，原告發(fā)病，經(jīng)解放軍第九十一中心醫(yī)院診斷為：蛛網(wǎng)膜下腔出血,，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,，高血壓3級。原告在該院神經(jīng)外科進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療,。2009年5月8日,，原告向被告申請理賠，被告以原告的手術(shù)治療為動(dòng)脈瘤介入治療,，其所患疾病不屬于保險(xiǎn)合同條款第二十六條規(guī)定的27種重大疾病為由拒絕理賠,。原告遂訴至法院，要求被告賠償重大疾病保險(xiǎn)金,。

    本案在處理過程中,，對于原告所患疾病是否屬于重大疾病存在不同意見，這涉及對重大疾病的理解,。

    1.正確認(rèn)識重大疾病的含義應(yīng)遵循合同的解釋原則,。重大疾病并非具體的病種，其并非醫(yī)學(xué)上的專門術(shù)語,，何為重大以及哪些疾病屬于重大疾病,，并不確定,，它是一個(gè)外延難以確定的概念。因此對于重大疾病的理解,，應(yīng)按合同法第一百二十五條第一款的規(guī)定,，首先根據(jù)其使用的詞句本身進(jìn)行文義解釋。就其字面來看,，重大應(yīng)當(dāng)指病情嚴(yán)重，重大疾病應(yīng)是那些嚴(yán)重危及人體生命健康和生活的疾病,。重大疾病作為一個(gè)不確定概念,，由于其內(nèi)涵和外延都不容易確定，保險(xiǎn)合同條款在采取列舉方式進(jìn)行解釋的時(shí)候,，最后都應(yīng)設(shè)置諸如“其他……”字樣的兜底條款,，而不應(yīng)僅以部分列舉具體病種的方式進(jìn)行解釋。本案中,，雖然保險(xiǎn)合同僅列舉了27種疾病為重大疾病,，但其未列的病種未必不是重大疾病。

    2.對重大疾病的理解應(yīng)正確運(yùn)用保險(xiǎn)合同的不利解釋原則,。所謂不利解釋原則,，是當(dāng)保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同的內(nèi)容發(fā)生爭議時(shí),，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋,。我國保險(xiǎn)法第三十條對此作了規(guī)定。通常在重大疾病保險(xiǎn)合同中,，保險(xiǎn)合同的制定者不僅將重大疾病限制性的解釋為某幾種疾病,，往往還對其列舉的疾病再注釋應(yīng)達(dá)到何種程度，因此在投保人,、被保險(xiǎn)人或者受益人申請理賠時(shí),，保險(xiǎn)人要么以不是合同列舉的病種，要么以沒有達(dá)到其注釋中的嚴(yán)重程度為由拒絕理賠,，致使被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益無法得到實(shí)現(xiàn),。所以，對于被保險(xiǎn)人所患疾病是否屬于重大疾病,，應(yīng)采用不利于保險(xiǎn)人的解釋,，即凡是對被保險(xiǎn)人健康、生活造成重大影響的疾病,，均應(yīng)視為重大疾病,，保險(xiǎn)人不得拒賠，以充分保護(hù)被保險(xiǎn)人合法權(quán)益,。

    3.中國保監(jiān)會(huì)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十一條規(guī)定：“保險(xiǎn)公司在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),，并考慮到醫(yī)學(xué)技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險(xiǎn)合同生效后，被保險(xiǎn)人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷被確定為重大疾病的,，保險(xiǎn)公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)合同約定不符為由拒絕給付保險(xiǎn)金,。”上述規(guī)定說明,，重大疾病的范圍不限于保險(xiǎn)合同解釋的范圍,，其診斷應(yīng)按通行醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)人的解釋為標(biāo)準(zhǔn)。

    本案中,，原告所患疾病經(jīng)通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷,，已嚴(yán)重危及身體健康，其進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,，應(yīng)屬于保險(xiǎn)合同約定的重大疾病,。因此，被告應(yīng)當(dāng)向原告賠償重大疾病保險(xiǎn)金,。

    （作者單位：河南省沁陽市人民法院）