原創(chuàng)NO.152/理賠糾紛案例 本期是大于測(cè)評(píng)理賠爭(zhēng)議案例系列的第7篇,。本期的特點(diǎn)在于投保人未如實(shí)履行健康告知,帶病投保,,2年后患病申請(qǐng)賠付時(shí)被拒,,用“不可抗辯條款”上訴法院,。一審?fù)侗H藬≡V,二審改判投保人勝訴,,保司不服申請(qǐng)?jiān)賹?,最終高院判決拒賠有效。一波三折的判決,,值得關(guān)注參考,。 案例來(lái)源:(2014)薌民初字第4110號(hào)、(2015)漳民終字,、(2017)閩民再272號(hào) 投保人:林某 被保險(xiǎn)人:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司漳州中心支公司 銷售產(chǎn)品:主險(xiǎn)為平安智勝人生終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型),,基本保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元,附加長(zhǎng)險(xiǎn)智勝重疾險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,,附加一年期短險(xiǎn)有:無(wú)憂意外險(xiǎn),,基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元;無(wú)憂醫(yī)療B險(xiǎn),,基本保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元,;附加殘疾險(xiǎn),基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,。 再審申請(qǐng)人:中國(guó)平安人壽保險(xiǎn)股份有限公司漳州中心支公司 被申請(qǐng)人:投保人林X 案件經(jīng)過(guò) 1,、購(gòu)買
2011年10月31日,林XX的配偶林津X以林X為被保險(xiǎn)人向平安壽險(xiǎn)漳州公司投保人身保險(xiǎn),,保險(xiǎn)合同號(hào)碼為P130000006352604,。投保主險(xiǎn)為平安智勝人生終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型),基本保險(xiǎn)金額15萬(wàn)元,,附加長(zhǎng)險(xiǎn)智勝重疾險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,,附加一年期短險(xiǎn)有:無(wú)憂意外險(xiǎn),基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,;無(wú)憂醫(yī)療B險(xiǎn),,基本保險(xiǎn)金額1萬(wàn)元;附加殘疾險(xiǎn),,基本保險(xiǎn)金額10萬(wàn)元,。 合同約定,生存保險(xiǎn)金受益人林X100%,,身故保險(xiǎn)金受益人林X1**%,。 合同成立及生效日為2011年10月31日。 林X與林津X在人身保險(xiǎn)投保書(shū)上健康告知詢問(wèn)事項(xiàng)均勾選“否”,。 另,,林X與林津X并在投保確認(rèn)書(shū)簽名確認(rèn):本人確認(rèn)公司及代理人已提供本人所投保產(chǎn)品的條款、并對(duì)條款進(jìn)行了說(shuō)明,尤其是對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款,、合同解除條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明,,本人對(duì)所投保產(chǎn)品條款及產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)己認(rèn)真閱讀、理解并同意遵守,。 然而,,在3個(gè)月前,,2011年7月19日至2011年7月30日,,林X就就已經(jīng)患病在在廈門(mén)市第三醫(yī)院住院治療。住院病歷記載:林X原于入院前6月因“腰背部酸痛約3年”求診于長(zhǎng)泰縣醫(yī)院,,行腰椎CT檢查提示“腰5椎體占位”,,遂求診于廈門(mén)市第三醫(yī)院。 入院診斷及出院診斷為:1,、盆腔惡性腫瘤①軟組織肉瘤②骨肉瘤 2,、腰5椎體侵犯;3,、右肱骨骨折術(shù)后,;4、××病毒攜帶者,。進(jìn)行抗腫瘤,、提高免疫力等處理。出院醫(yī)囑及告知建議上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療,。2011年8月4日至9月5日,,林X在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療,進(jìn)行“腹膜后腫瘤切除+氬氦刀冷凍消融術(shù)”,,出院診斷為腹膜后腫瘤等,。 2、出險(xiǎn) 2013年7月3日至30日,,林X因“腹膜后腫瘤術(shù)后2年,,腹脹2月”再次在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療。入院診斷:腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),。出院診斷:腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤,。出院醫(yī)囑21天后返院化療等。2013年8月19日至24日,,林X返院化療,。出院診斷:腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。此后,,林X多次返院化療,。 3、理賠 2014年2月20日,林X向平安壽險(xiǎn)漳州公司提出理賠申請(qǐng),。平安壽險(xiǎn)漳州公司于2014年3月5日作出理賠決定,,以被保人投保前存在有嚴(yán)重影響承保決定的健康狀況,而投保人在投保時(shí)未告知,,解除與林X簽訂的P130000006352604號(hào)保險(xiǎn)合同,,并拒絕給付《智勝重疾》保險(xiǎn)金。 爭(zhēng)議 投保人林某主要觀點(diǎn) 1,、《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定的二年期間,,自合同成立即起算,且無(wú)中止中斷期間規(guī)定,。投保人連續(xù)繳交三年保險(xiǎn)費(fèi)用,,這是事實(shí)。 2,、雙方簽訂的《平安智勝人生終身壽險(xiǎn)(萬(wàn)能型)條款》第7.2條約定:“自本主險(xiǎn)合同成立之日起超過(guò)2年的,,我們不得解除合同;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,我們承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”,。該合同約定的2年期間屬于合同履行期(即計(jì)算自合同成立到一方當(dāng)事人提出解除合同時(shí)是否滿二年的期間),,并不是指合同成立到發(fā)生保險(xiǎn)事故時(shí)的期間。對(duì)于該“2年期間”保險(xiǎn)人并未進(jìn)行釋義,,且該期間沒(méi)有明確法律規(guī)定,,根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第三十條“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同,保險(xiǎn)人與投保人,、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的,,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的,,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋,。”本案保險(xiǎn)合同中“2年期間”合同雙方當(dāng)事人有爭(zhēng)議,且無(wú)法律明確規(guī)定,、無(wú)法按通常理解予以解釋,,依法應(yīng)作出不利于提供格式條款一方當(dāng)事人。 3,、平安人壽保險(xiǎn)未將《平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》第2.4條的免責(zé)內(nèi)容納入到保險(xiǎn)合同中相關(guān)的“責(zé)任免除”條款里,,也并未在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意該條款的提示,,沒(méi)有證據(jù)證明保險(xiǎn)人對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,。故該條款依法不產(chǎn)生效力,該免責(zé)事由無(wú)效,。 保司平安人壽認(rèn)為: 1,、保險(xiǎn)的設(shè)立本意是為了對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)嫁和防患。如果對(duì)己知事實(shí)的責(zé)任承擔(dān),將不存在風(fēng)險(xiǎn)的概念,,保險(xiǎn)業(yè)將無(wú)從生存,,更無(wú)存在的意義。本案被保險(xiǎn)人林X在投保前就于2011年8月24日被確診為腹膜后腫瘤,,該疾病并非投保后被初次診斷的疾病,。為此,即使本案合同不得解除,,但本案的事故不屬于保險(xiǎn)責(zé)任事故范圍之內(nèi),,支付重大疾病保險(xiǎn)金缺乏依據(jù)。 2,、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第四款規(guī)定:投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的,,保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,,不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。本案合同也約定:投保人或被保險(xiǎn)人故意或重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù),,足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保,、提高應(yīng)扣除的保障成本或降低基本保險(xiǎn)金額的,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同且對(duì)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故,,保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,,并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。 3,、投保人引用的中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(下稱《保險(xiǎn)法》)第十六條第三款規(guī)定:“超過(guò)二年不得解除合同”,,理解與適用錯(cuò)誤,違背立法本意,。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第二十六條規(guī)定:“人壽保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人向保險(xiǎn)人請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為五年,,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算。”如保險(xiǎn)事故發(fā)生于投保后兩年內(nèi),,那受益人完全可以在五年時(shí)效內(nèi),,一直拖延至投保二年后再申請(qǐng)理賠。本案投保人主張投保后再次被確診的事故發(fā)生時(shí)間為:2013年7月22日,。自2011年10月31投保時(shí),,至本案事故發(fā)生的時(shí)間2013年7月22日,未超過(guò)二年后豁免期限,,保險(xiǎn)人當(dāng)然具有解除權(quán),。 判決 本案的上訴判決可謂是一波三折。
第一回合:一判投保人訴訟被駁回,,拒賠有效 法院認(rèn)為投保人在投保時(shí)故意隱瞞被林X患腹膜后腫瘤并進(jìn)行手術(shù)的事實(shí),,違反了上述如實(shí)告知義務(wù),平安壽險(xiǎn)漳州公司依法享有合同解除合同的權(quán)利。林X因腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā),,腹膜后彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤分別于2013年7月3日至2013年7月30日,,2013年8月19日至2013年8月24日在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院住院治療,本案合同于2011年10月31日成立并生效,,即保險(xiǎn)事故在合同成立的二年內(nèi)就已發(fā)生,,故不適用于《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第三款的規(guī)定。綜上,,林X違反上述如實(shí)告知義務(wù),,且保險(xiǎn)事故在合同成立的二年內(nèi)就已發(fā)生,林X主張平安壽險(xiǎn)漳州公司不得解除合同,,于法無(wú)據(jù),,不予支持。一審法院判決:駁回林X的訴訟請(qǐng)求,。 第二回合:二審判決投保人勝訴,,平安賠償10萬(wàn)元 林X不服一審判決,上訴請(qǐng)求撤銷一審判決,。 二審法院認(rèn)為《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)》第十六條規(guī)定“訂立保險(xiǎn)合同,,保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問(wèn)的,投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知,。投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù),,足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的,,保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同,。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起,,超過(guò)三十日不行使而消滅,。自合同成立之日起超過(guò)二年的,保險(xiǎn)人不得解除合同,;發(fā)生保險(xiǎn)事故的,,保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。” 雖然本案確實(shí)存在投保人就保險(xiǎn)人有關(guān)情況的詢問(wèn)未如實(shí)告知的情形,,但因本案從保險(xiǎn)合同成立的2011年10月31日到2014年3月5日平安壽險(xiǎn)漳州公司提出解除保險(xiǎn)合同,,時(shí)間已超過(guò)二年,依照上述《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)》第十六條第三款的規(guī)定,,平安壽險(xiǎn)漳州公司不得解除合同,,對(duì)已經(jīng)發(fā)生的保險(xiǎn)事故,平安壽險(xiǎn)漳州公司還應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任,。一審認(rèn)定事實(shí)清楚,,但適用法律錯(cuò)誤導(dǎo)致判決錯(cuò)誤,,應(yīng)撤銷改判,判決平安壽險(xiǎn)漳州公司承擔(dān)賠償責(zé)任,,給付保險(xiǎn)理賠金10萬(wàn)元,。 第三回合:平安人壽申請(qǐng)?jiān)賹彛罱K逆轉(zhuǎn)維持拒賠 平安人壽不服不服漳州市中級(jí)人民法院(2015)漳民終字第269號(hào)民事判決,,向福建省高級(jí)人民法院申請(qǐng)?jiān)賹彙?/span> 福建省高級(jí)人民法院再審認(rèn)為,,《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第七款規(guī)定:保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。本案中,,林X2011年7至9月住院治療后先后被診斷為盆腔惡性腫瘤,、腹膜后腫瘤,2011年10月31日林少紅,、林津X投保時(shí),,就保險(xiǎn)人有關(guān)健康情況的詢問(wèn)未如實(shí)告知上述事實(shí),2013年8月林X因腹膜后腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)返院治療,,之后林X于2014年2月20日向平安壽險(xiǎn)漳州公司提出理賠申請(qǐng),,平安壽險(xiǎn)漳州公司于2014年3月5日作出《理賠決定通知書(shū)》拒付保險(xiǎn)金并解除保險(xiǎn)合同。 依據(jù)上述事實(shí),,林X少紅所患腹膜后腫瘤在投保前即已發(fā)生并經(jīng)醫(yī)院診斷,,根據(jù)涉案《平安附加智勝人生提前給付重大疾病保險(xiǎn)條款》第2.4條關(guān)于“被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生重大疾病,我們(保險(xiǎn)人)給付保險(xiǎn)金按照收到重大疾病保險(xiǎn)金給付申請(qǐng)當(dāng)時(shí)的保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金,,本附加險(xiǎn)合同終止”的約定,林X據(jù)以申請(qǐng)理賠的疾病并非投保后經(jīng)醫(yī)院診斷初次發(fā)生的重大疾病,,不屬涉案保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故,,故平安壽險(xiǎn)漳州公司關(guān)于其不用承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任的抗辯理由成立。 最終判決如下: 一,、撤銷福建省漳州市中級(jí)人民法院(2015)漳民終字第269號(hào)民事判決,; 二、維持福建省漳州市薌城區(qū)人民法院(2014)薌民初字第4110號(hào)民事判決,。(駁回投保人上訴請(qǐng)求,,拒賠有效) 一、二審案件受理費(fèi)各2300元,,均由林X負(fù)擔(dān),。 判決為終審判決。 總結(jié) 本案是比較典型的帶病投保,,投保人林某已經(jīng)身患癌癥住院治療,,出院僅3個(gè)月后就投保重疾險(xiǎn),并違反了如實(shí)告知義務(wù),。時(shí)隔兩年再次病發(fā)住院,,報(bào)案后平安拒賠,。此案一波三折,一路訟至高院,,最終法院還是判了投保人申請(qǐng)無(wú)效,,理賠被拒。大魚(yú)今年看多很多理賠的案例,,說(shuō)句公道話,,無(wú)論是法院還是保險(xiǎn)法中的很多條例,都是對(duì)投保人比較“友好”的,,此案雖然最終結(jié)果是保司勝訴,,但從這一波三折的細(xì)節(jié)來(lái)看,也足以看出法院對(duì)投保人的“親和”,。但無(wú)論如何,,這個(gè)案例依然告訴了我們?nèi)鐚?shí)告知的重要性,買保險(xiǎn)本身就是防范小概率事件,,如果在投保時(shí)就心存僥幸不如實(shí)告知,,那么保險(xiǎn)也失去了其本身的意義了。
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