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案例：今年1月，上海某保險公司接到客戶報案,，要求理賠住院費用,。該名客戶投保的是一份住院津貼型保險，每日住院可獲得補貼200元,，此次出險是因為頭暈住院共計25天,。在投保單上，她填寫的職業(yè)是經(jīng)營一家通訊店,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 保險公司核賠人員在檢查單據(jù)時,，對該名客戶的職業(yè)產(chǎn)生了懷疑，經(jīng)過調(diào)查后發(fā)現(xiàn),，她并非通訊店老板,，而是一名醫(yī)院護士，而且住院期間還在上班(上班的醫(yī)院和住院醫(yī)院不是同一家),。mXQ通吃島證券網(wǎng) 再深入調(diào)查后工作人員發(fā)現(xiàn),，這名護士至少在8家保險公司購買了保險，其中大部分為津貼型,，每日住院可獲100至200元的賠償,。這些保險公司中，有些已經(jīng)對她此次的住院進行了賠付,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 初步估算一下,，25天住院，每天能夠得到100至200元的補貼,，扣去實際花費的住院金,，不到一個月時間就能獲賠近三萬元！mXQ通吃島證券網(wǎng) 在結(jié)束調(diào)查后這家保險公司果斷給出了“拒賠”答復,，認為這名護士的行為顯然違背了保險中最為重要的“最大誠信原則”,，實屬弄虛作假，而她隱瞞職業(yè)、假裝生病住院的目的就是為了騙取保險金,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2009年,，某保險公司就看穿了這樣一起假賠案。某日,，公司接到報案,，客戶稱在夜間撞上公交車站牌，標的車損失約10萬元,，物損3.5萬元,，駕駛員為一名女性。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在查勘過程中,，保險公司人員發(fā)現(xiàn)有幾處疑點,，一是該名女性對事故發(fā)生的經(jīng)過描述模模糊糊，二是雖然車輛損壞嚴重,，但該女性身上沒有絲毫受傷,。于是，保險公司及時向公安機關報案,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在多方調(diào)查取證后,，確認這是一起酒后駕駛調(diào)包案。實際駕駛?cè)耸沁@名女性的丈夫,，當晚喝酒后獨自駕車離開飯店,，迷迷糊糊撞上站牌，因為害怕被公安機關扣留,，也擔心車輛損失需要自己承擔,，就叫來妻子冒名頂替，沒想到最終還是被識破了,。在鐵證面前,，保險公司自然有理由拒賠。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：在第一個案件中,，客戶不僅瞞報了自己的職業(yè),，更設計了一起虛假的保險事故，向多家保險公司提出索賠,，顯然屬于惡意騙保,。而后一起事故中，車主為了避免法律制裁,、得到保險公司賠償,，便找人冒名頂替，也同樣屬于惡意騙保,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 據(jù)保險公司核賠部專家介紹,，申請理賠需要客戶遵守最大誠信原則,，如實告知事故發(fā)生的經(jīng)過、損失情況等,，對客戶的惡意騙保行為,，保險公司一定會拒賠。情節(jié)嚴重的還能解除保險合同,，甚至不退還保險費,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 相關的法律依據(jù)可參照新《保險法》第二十七條：mXQ通吃島證券網(wǎng) 未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故,，向保險人提出賠償或者給付保險金請求的,，保險人有權(quán)解除合同,，并不退還保險費,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 投保人、被保險人故意制造保險事故的,，保險人有權(quán)解除合同,，不承擔賠償或者給付保險金的責任；除本法第四十三條規(guī)定外,，不退還保險費,。保險事故發(fā)生后，投保人,、被保險人或者受益人以偽造,、變造的有關證明、資料或者其他證據(jù),，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的,，保險人對其虛報的部分不承擔賠償或者給付保險金的責任。mXQ通吃島證券網(wǎng) 投保人,、被保險人或者受益人有前三款規(guī)定行為之一,，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 上述提到的《保險法》第四十三條為：投保人故意造成被保險人死亡,、傷殘或者疾病的，保險人不承擔給付保險金的責任,。投保人已交足二年以上保險費的,，保險人應當按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。mXQ通吃島證券網(wǎng) 由此可見,，惡意騙保是一種非常不明智的做法,，不僅得不到保險金，還可能因此失去保障,，損失已經(jīng)繳納的保費,。而且,，為了保險金故意制造保險事故，特別是故意造成人身傷害,、死亡,、對社會產(chǎn)生惡劣影響的，還需要承擔法律責任,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2009年11月,，成都市中級人民法院遵照最高人民法院核準下達的執(zhí)行死刑命令，將一起騙保殺人案的主犯押赴刑場,，通過注射方法執(zhí)行了死刑,。而該名主犯只是為了15萬元保險金就把自己送上了不歸路。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在此,，我們提醒廣大投保人,、被保險人及受益人，在保險過程中,，為了讓保險公司切實履行賠償責任,，大家自身應遵守相應的“游戲規(guī)則”，也就是以最大誠信原則出發(fā),，這樣才能堵上保險公司拒賠的“嘴巴”,。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十一：理賠超過時效 mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2004年6月5日，一輛公交車與一輛摩托車發(fā)生碰撞,，摩托車主何某受重傷,，兩車俱損。6月25日,，交警作出了公交車駕駛員雷某負全責的認定,，并出具《道路交通事故責任認定書》。mXQ通吃島證券網(wǎng) 之后,，何某先后在多家醫(yī)院就診,，直到2006年4月23日才出院。同年7月28日,，法醫(yī)鑒定何某的傷殘等級為三級,。2006年12月31日，事故雙方在交警的主持下達成調(diào)解,，公交公司負擔醫(yī)藥費40萬元,，并一次性賠償何某88萬元。mXQ通吃島證券網(wǎng) 在向何某支付了賠款后,，公交公司向保險公司提出索賠,，險種為機動車輛第三者責任險。不過,，保險公司卻拒絕賠償,，理由是已經(jīng)超過自事故發(fā)生之日起兩年的保險金索賠時效,。雙方最終鬧上了法庭。mXQ通吃島證券網(wǎng) 法院認為,，公交公司只有在與受害人達成了調(diào)解協(xié)議后,，才能知道自己應承擔的賠償金額，因此該案的索賠時效應當從賠償做出的時間算起,。保險公司應當承擔合同約定的賠償責任,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：上述案件圍繞的焦點是保險理賠時效，新舊《保險法》中對這一期限均有相關規(guī)定,。舊法中描述為“請求權(quán)消滅”,，而新法中則改為“訴訟時效”。mXQ通吃島證券網(wǎng) 新《保險法》的具體表述為：人壽保險以外的其他保險的被保險人或者受益人,，向保險人請求賠償或者給付保險金的訴訟時效期間為二年,，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。人壽保險的被保險人或者受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為五年,，自其知道或者應當知道保險事故發(fā)生之日起計算,。也就是說,，自被保險人或受益人知道或應當知道保險事故發(fā)生之日計算,，人壽保險超過五年、其他保險超過兩年,，均不得再以申請索賠為由提起訴訟,。這一規(guī)定比舊法顯得更有約束性。mXQ通吃島證券網(wǎng) 因此,，在發(fā)生保險事故后,，被保險人或是受益人應當盡早向保險公司提出索賠申請。如果相關證明,、資料不夠齊全,，新《保險法》中要求保險公司對可以確定的數(shù)額先于支付，待最終確定賠償或者給付保險金的數(shù)額后,，再行支付相應的差額,。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十二：客戶自身擴大的損失mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2009年國慶長假，魏小姐和家人一起到浙江一帶自駕游,，有一天途中不小心碰到了車的底盤,，造成左半軸損害。魏小姐當即向保險公司報案,，得到確定可以理賠,。當時，魏小姐發(fā)現(xiàn)車輛仍可行駛,，為不影響行程便繼續(xù)駕駛,，待回到上海后才修理,。但修理時發(fā)現(xiàn)，由于半軸摩擦,，造成左邊軸承的損壞,。保險公司告知魏小姐，對于這種情況,，他們只賠付半軸,，不賠付軸承。mXQ通吃島證券網(wǎng) 林先生一家自駕車到廬山旅游,，沒料到半山腰上拋錨了,。情急之下他和家人一起推車，不料由于用力不均車被推翻,，造成了更大的損失,。事后向保險公司索賠被拒。mXQ通吃島證券網(wǎng) 2007年夏天,，臺風暴雨襲擊上海,。彭先生的雷克薩斯車在內(nèi)環(huán)高架上進水，彭先生下車一看,，熄火了,，于是他上車重新啟動發(fā)動機，結(jié)果導致發(fā)動機進水了,。彭先生很郁悶,，像保險公司申請理賠，結(jié)果保險公司說因為是彭先生自己重新啟動車子后導致發(fā)動機進水,，因此發(fā)動機的損失不能賠,。可那個發(fā)動機是全車最貴的部件呢,！mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：以上幾個案例在日常生活中非常常見,。專業(yè)人士提醒，車輛出險后,，應采取相應的措施或及時修理,。但是，如果遇到會影響其他配件使用的情況時,，千萬不要自己處理,，寧可要求保險公司派車過來施救，否則,，由自己操作所造成的擴大損失部分,，保險公司不予理賠，因為車險條款的保障對象是處于安全運行狀態(tài)的汽車,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 而且,，現(xiàn)在不少保險公司為了加強競爭力,，紛紛推出一些投保、理賠之外的服務項目,，針對自己公司的投?？蛻簦行┚o急援助,、應急送油,、傷員救助等服務甚至是免費或者低于市場價的，廣大車主萬一發(fā)生事故,，可以及時求助于保險公司,，而不是自己亂動。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：車子發(fā)生事故后,，在保險公司人員還沒到達時,， 車主可以自己拍張照。按照規(guī)定,，給事故車拍照是保險公司的事,，但在某些特殊情況下，車主自行拍攝的照片也能給保險公司處理理賠案件提供有利的幫助,，可為后期理賠減少許多麻煩,。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十三：自殺免責 mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：2006年4月28日，嚴某為其9歲的女兒向某保險公司投保了5份少兒保險,，身故受益人為嚴某,。次年3月22日晚，嚴某的妻子劉某攜帶其女兒從11層辦公樓跳樓死亡,。經(jīng)公安部門現(xiàn)場勘察和調(diào)查詢問，認定劉某及其女兒的死亡性質(zhì)為自殺,。事故發(fā)生后,，受益人嚴某向保險公司申請賠付意外身故保險金。本案的被保險人在保險合同成立之日起兩年內(nèi)自殺,，但其年僅9歲,，屬于無民事行為能力人，其自殺是否適用責任免除條款,？mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：對本案的處理,，保險公司內(nèi)部存在兩種意見。第一種意見認為,，嚴某之女歲雖年僅9歲,，但是，對從11層高樓跳下去導致死亡的后果是知道的,，其隨其母一起跳樓,，主觀上有結(jié)束自己生命的愿望,，客觀上實施了足以使自己死亡的行為。因此,，應認定為自殺行為,。第二種意見認為，被保險人自殺是指其故意實施的以結(jié)束自己的生命為目的的行為,。嚴某之女年僅9歲,，為無民事行為能力人，其智力程度尚不足以辨別自己的行為所造成的后果,，況且其被母親攜帶,，可能也非自愿。因此,，被保險人的自殺顯然非故意自殺,，對于此類非故意自殺，保險公司應當賠付保險金,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 本案的焦點是無民事行為能力人自殺是否適用法定或約定的“自殺免責條款”問題,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 如果這個案件發(fā)生在2009年10月1日之后，那么大家就不會有爭議了,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 因為新《保險法》對于“自殺”,，已經(jīng)明確增加了一條細致的新規(guī)定，以被保險人死亡為給付保險金條件的合同,，自合同成立或者合同效力恢復之日起二年內(nèi),，被保險人自殺的，保險人不承擔給付保險金的責任,，“但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外”,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 像本案中的嚴某之女，年僅9歲,，屬于未滿10周歲的無民事行為能力人,，因其智力狀況和認知水平較低，無法正確理解其行為的性質(zhì)和預見行為的后果,，所以如果按照新的法規(guī),，將不構(gòu)成故意自殺，保險公司應當賠付保險金,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 當然,，如果本案的被保險人是已滿18周歲的完全民事行為能力人，保險公司會適用自殺免責條款,，若被保險人在合同生效后兩年內(nèi)自殺,，將不予承擔保險責任。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：有關限制民事行為能力人(包括10周歲至18周歲之間的未成年人和間歇性精神病人)兩年內(nèi)自殺是否適用免責條款，目前尚無定論,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 并請家長以及孩子,，還有精神病患者，珍惜證明,。mXQ通吃島證券網(wǎng)
拒賠理由之十四：保障過期mXQ通吃島證券網(wǎng)
案例：汪先生2009年3月15日曾在某保險公司買過一份一年期的意外險,，附加意外醫(yī)療費用險?；⒛甏汗?jié)期間和家人一起去泰國玩,，未料在海邊被毒水母咬傷了。在當?shù)爻醪街委熀?，他回到了北京,，繼續(xù)治療。代理人提醒他,，他的這份保險馬上就要滿期了,，如果保險過了有效期限，之后的所有治療費用肯定報銷不了,，所以建議他和醫(yī)生商量,，給他把以后的治療藥品都開出來，否則以后都不能賠了,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 這個小小的技巧,，是這個代理人從以前的一個案例中得到的啟示。那次,，他的一個客戶程小姐,，因為骨折住院，五天后醫(yī)生給她釘了鋼釘進去,，半年后,，取出了鋼釘。前期的醫(yī)療費用,，程小姐從保險公司賠到了,，但是最后去鋼釘?shù)腻X，被拒賠了,。保險公司告訴程小姐，她的意外醫(yī)療險,，只能理賠意外事故發(fā)生后180天內(nèi)的醫(yī)療費用,，所以程小姐取出鋼釘時已經(jīng)超過了時間期限，所以不能賠給她了,。mXQ通吃島證券網(wǎng) 分析：保險合同是非常專業(yè),、精細的，其中每一點都有非常細致的規(guī)定，一不小心,，沒看清楚約定,，就很可能被拒賠了。mXQ通吃島證券網(wǎng) TIPS：如果被保險人要接受一個比較長期的治療,，但是保險要過期,，或者將會超過約定的保障期限，那么不如和保險公司講明這一點,，大家約定結(jié)算方式,，將來的某一筆醫(yī)療費用算在當期責任里，將來可以賠付,?；蛘呔徒栌猛粝壬霓k法，提早將藥品等開出來,，以便獲得理賠,。mXQ通吃島證券網(wǎng) |
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