妊娠期創(chuàng)傷發(fā)生率為6%～8%^［1］，嚴(yán)重創(chuàng)傷的主要原因是家庭暴力和機(jī)動(dòng)車事故,，其他因素還包括跌倒,、自殺與他殺、穿透?jìng)?、接觸有毒物質(zhì)和燒傷^［2］,，妊娠女性創(chuàng)傷的死亡率是非妊娠女性的2倍^［3］。

妊娠期生理的改變使妊娠女性嚴(yán)重創(chuàng)傷的評(píng)估獨(dú)具挑戰(zhàn),，及時(shí)準(zhǔn)確的病情評(píng)估與處理是提高妊娠期嚴(yán)重創(chuàng)傷救治成功率的關(guān)鍵,。

妊娠第8周時(shí)孕婦心輸出量已增加20%，并持續(xù)上升,，至孕30～32周達(dá)高峰（超過(guò)基線水平約50%）并處于平穩(wěn)狀態(tài),，直至臨產(chǎn)發(fā)動(dòng),。妊娠末期5%的孕婦在仰臥位時(shí)因子宮壓迫腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，回心血量下降30%,，可發(fā)生仰臥位低血壓甚至出現(xiàn)休克癥狀,。此時(shí)，若轉(zhuǎn)為側(cè)臥位或?qū)⒆訉m推向一側(cè),，心輸出量可增加30%,，因此子宮移位在低血容量休克復(fù)蘇中應(yīng)適時(shí)使用。

妊娠32周時(shí)血漿容量增加50%,，因此急性失血小于20%,，緩慢失血小于35%，孕婦仍能較長(zhǎng)時(shí)間耐受低血容量,，維持穩(wěn)定的生命體征,。但孕婦一旦出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，血壓下降,，休克失代償,，搶救難度非常大，死亡率將明顯升高,。

妊娠期子宮血流量從非妊娠時(shí)的60ml/min增加到妊娠晚期的600ml/min,，在失血性休克的代償期，母體以犧牲胎兒為代價(jià),，通過(guò)收縮包括子宮動(dòng)脈在內(nèi)的內(nèi)臟及外周血管,，以維持生命器官的血液灌注。實(shí)驗(yàn)表明：逐步失血引起的母體低血壓與子宮血流的減少幾乎呈直線相關(guān),，母體血容量減少30%～35%,，其平均動(dòng)脈壓的改變雖甚微，但子宮血流卻減少10%～20%,，有危及胎兒生命的可能,。

因此，應(yīng)重視妊娠期創(chuàng)傷后休克的早期診斷,，即使生命體征正常,，仍應(yīng)考慮到母體可能已存在一定量的失血，胎兒可能已處于“休克”狀態(tài),。此時(shí)應(yīng)迅速建立靜脈通道積極輸液,，左側(cè)臥位增加回心血量，監(jiān)測(cè)尿量及中心靜脈壓估計(jì)血容量,，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)了解胎兒情況,，同時(shí)盡快查明出血來(lái)源并果斷手術(shù)止血，以挽救母兒生命,。

通過(guò)生命體征及創(chuàng)傷病因的嚴(yán)重程度等評(píng)估患者是否處于危急狀態(tài),，是否需要立即啟動(dòng)高級(jí)生命支持,、多學(xué)科會(huì)診，以及緊急剖宮產(chǎn),。

判斷胎齡在搶救過(guò)程中非常重要,，孕周大于20周的子宮會(huì)壓迫下腔靜脈，影響心肺復(fù)蘇,，為提高孕婦心肺復(fù)蘇成功率,，需行瀕死型剖宮取胎或剖宮產(chǎn)。一種簡(jiǎn)單,、快速,、粗略的胎齡估計(jì)方法是根據(jù)宮底是否平臍判斷孕周是否大于20周。孕22～23周是胎兒宮外生存的下限,，孕24周前行剖宮產(chǎn)對(duì)新生兒基本無(wú)益,。

妊娠女性的缺氧發(fā)展速度快,，應(yīng)積極供給氧氣,，將妊娠女性的動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂）保持在95%以上。如果SaO₂低于95%,，應(yīng)通過(guò)動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)量動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）,。母體PaO₂最好保持在70mmHg以上，從而維持從胎盤(pán)母體側(cè)到胎兒側(cè)的良好氧擴(kuò)散梯度,。

如果沒(méi)有充分的母體氧合,，推薦給氧和早期氣管插管。妊娠女性氣道水腫較常見(jiàn),，因此盡量由插管經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作,。由于妊娠期食管下括約肌張力降低和腹內(nèi)壓升高，妊娠女性有很高的胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn),，因此一旦氣管插管,，則建議同時(shí)置入鼻飼管或口飼管以使胃部減壓、降低誤吸風(fēng)險(xiǎn),。

如果子宮達(dá)到臍部或以上,，必須盡快將子宮移向左側(cè)，避開(kāi)對(duì)主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫,，從而最大限度提高心輸出量。最好的方法是使患者向左側(cè)臥,，或?qū)⒄眍^,、毛巾卷起來(lái)放在其右髖下方，或調(diào)整手術(shù)床向左側(cè)傾斜30°,。對(duì)于受傷較嚴(yán)重的女性,，給予1或2個(gè)大口徑（如14G或16G）靜脈置管積極補(bǔ)液,。

考慮到血管加壓藥可減少子宮血流^［4］，所以在血壓支持方面,，補(bǔ)充血容量?jī)?yōu)于使用血管加壓藥,。但對(duì)于補(bǔ)液難以改善的持續(xù)性低血壓，則應(yīng)該使用血管加壓藥物,。如果有輸血指征,，盡快輸注紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿，輸血的方案與非妊娠個(gè)體相似,，目標(biāo)血壓為平均動(dòng)脈壓≥65mmHg,。

妊娠女性的纖維蛋白原（Fib）＞2g/L是充分凝血所必需的最低水平，故應(yīng)使Fib水平達(dá)到＞2g/L,。Fib＜1g/L提示可能存在彌散性血管內(nèi)凝血,。

妊娠期間胸部順應(yīng)性降低，所以胸外按壓更加困難^［5］,。中期妊娠后期及晚期妊娠時(shí),，即使子宮移位，仰臥位時(shí)壓迫主動(dòng)脈及下腔靜脈仍然會(huì)顯著降低心輸出量,，從而使心肺復(fù)蘇無(wú)效^［6］,。即使胎兒尚無(wú)宮外生存能力，對(duì)于宮底超過(guò)臍部的子宮仍要通過(guò)剖宮取胎,、排空子宮以提高心肺復(fù)蘇效果,，挽救母親生命。

對(duì)瀕死剖宮產(chǎn)的處理,，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)的原則是：心臟驟停后4分鐘內(nèi)開(kāi)始剖宮產(chǎn),，并能在復(fù)蘇失敗5分鐘內(nèi)娩出胎兒，新生兒和產(chǎn)婦的存活率最佳,。15分鐘后娩出的胎兒存活率降至5%,，并且存活新生兒具有不良神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)^［6，7］,。

胎心率監(jiān)測(cè)不僅能大致確定胎兒狀況,，而且也能間接反應(yīng)母體情況。正常胎心率為每分鐘110～160次,。胎齡小于24周,，只記錄胎心率即可。孕24周后建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)至少4小時(shí)評(píng)估胎兒情況,，如發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)早剝或胎兒窘迫,，立即緊急剖宮產(chǎn)分娩行新生兒復(fù)蘇。

對(duì)于存在以下任何情況的孕婦建議持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)24小時(shí)：母體生命體征不穩(wěn)定,；腹部瘀傷或其他明顯的腹部損傷,；腹痛/子宮疼痛,；陰道流血；規(guī)律宮縮（10分鐘內(nèi)1次以上）,；胎心監(jiān)測(cè)異常,；凝血障礙［血小板計(jì)數(shù)（PLT）下降或Fib＜2g/L］。

在解決氣道,、呼吸及循環(huán)相關(guān)問(wèn)題后,，需檢查神經(jīng)系統(tǒng)。雖然癲癇發(fā)作可能由頭部創(chuàng)傷引起,，但在評(píng)估妊娠女性癲癇發(fā)作時(shí)要排除子癇和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的可能,，頭部磁共振成像（MRI）是安全有效的檢查方法，必要時(shí)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查,。

即使可能對(duì)胎兒不利,，對(duì)于挽救母親生命或治療其危急狀態(tài)所必須的任何診斷試驗(yàn)/操作或治療也應(yīng)立即進(jìn)行。胎兒死亡率通常與母體創(chuàng)傷的直接和間接后果有關(guān),，如低血壓,、低氧血癥、胎盤(pán)早剝和早產(chǎn),。

床邊超聲檢查是創(chuàng)傷處理的重要組成部分,，主要用于檢測(cè)鈍性創(chuàng)傷后腹腔內(nèi)游離血液。創(chuàng)傷超聲檢查的重點(diǎn)是腹腔內(nèi)血液最可能積聚的部位,，如: 肝腎陷凹,、脾腎隱窩和道格拉斯陷凹。這些檢查與心包評(píng)估相結(jié)合,，被美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)創(chuàng)傷委員會(huì)稱為FAST檢查（focused assessment with sonogra-phy for trauma）,。

值得注意的是，盡管FAST檢查對(duì)于創(chuàng)傷造成的腹腔內(nèi)出血是有用的手段,，但FAST檢查并不能評(píng)估腹膜后損傷,，因而對(duì)于骨盆骨折合并腹膜后損傷的孕婦意義有限^［8］。腹膜后損傷的患者,，1/3會(huì)有正常的FAST結(jié)果^{［9,，10］}，因此對(duì)于低血壓患者,，即使FAST檢查及胸片檢查結(jié)果均為陰性,，也應(yīng)高度懷疑腹膜后出血損傷，立即行骨盆片或 MRI,、CT 檢查進(jìn)一步確診,。

另外，雖然目前超聲和CT檢查已基本完全取代了診斷性腹腔灌洗術(shù)，但對(duì)于資源匱乏,，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行高級(jí)影像學(xué)檢查；或者FAST檢查結(jié)果不明確且有多處潛在出血源的低血壓患者,，可以對(duì)孕婦進(jìn)行診斷性腹腔灌洗,，推薦在放置鼻胃管以及導(dǎo)尿管后采用高過(guò)宮底的開(kāi)放式操作^［2，11］,。

孕婦小創(chuàng)傷,，如單純裂傷、四肢骨折的評(píng)估和處理與非孕婦女相似,，但孕婦嚴(yán)重創(chuàng)傷則需注意流產(chǎn),、胎盤(pán)早剝、早產(chǎn),、胎膜早破等產(chǎn)科并發(fā)癥,。

體格檢查要注意腹腔內(nèi)損傷，因妊娠子宮上抬并牽張前腹壁,，可能阻礙了炎癥區(qū)域與壁腹膜之間的接觸,，妊娠女性腹部壓痛、反跳痛可能不如非妊娠女性明顯,。檢查時(shí)注意子宮是否有壓痛和強(qiáng)直收縮,，排除胎盤(pán)早剝、子宮破裂,；注意宮體是否間歇性變硬,，排除流產(chǎn)、早產(chǎn),。妊娠20周后,，應(yīng)在超聲檢查下排除前置胎盤(pán)及血管前置等問(wèn)題后，再行陰道指檢,，避免引發(fā)大出血,。行陰道檢查時(shí)要鑒別陰道流血來(lái)源，是與產(chǎn)科因素有關(guān)（如先兆流產(chǎn),、胎盤(pán)早剝,、前置胎盤(pán)等），還是與創(chuàng)傷本身有關(guān)（銳器傷,、骨折刺破,、鈍挫傷等）。另外,，要注意有無(wú)羊水滲漏和臨產(chǎn)時(shí)子宮頸的變化,。建議對(duì)妊娠期創(chuàng)傷孕婦常規(guī)行超聲評(píng)估胎兒及其附屬物情況。

孕婦發(fā)生燒傷的概率不高，但燒傷嚴(yán)重時(shí)由于低血容量,、肺損傷,、嚴(yán)重感染等代謝紊亂，可引起多器官功能衰竭,，胎兒預(yù)后很差,。母兒的生存率與燒傷面積密切相關(guān)，燒傷面積40%～60%,，母兒死亡率達(dá)50%,；而燒傷面積達(dá)20%～40%，只有11%胎兒死亡,，孕母死亡為0^［12］,。故對(duì)于孕期燒傷應(yīng)積極救治母體，才有可能提高母子存活率,。另外對(duì)于孕婦瀕于難免死亡而胎兒尚存活,，建議盡早剖宮產(chǎn)獲得活嬰。

骨盆骨折是妊娠期常見(jiàn)而嚴(yán)重的骨折,，常發(fā)生在骨盆前半部,，易合并子宮、膀胱破裂和盆腔血管損傷,。骨盆骨折如出現(xiàn)陰道大量流血,，應(yīng)考慮子宮損傷及子宮血管破裂或陰道損傷可能。骨盆骨折,、肝,、脾破裂可單獨(dú)或復(fù)合存在，均出現(xiàn)腹痛,、腹腔內(nèi)出血和休克,，這些表現(xiàn)可使復(fù)合傷明確診斷更為困難。

骨盆骨折本身是非致命性傷害,，但可因大量隱匿性內(nèi)出血,，迅速出現(xiàn)失血性休克而引起母胎死亡。因此要對(duì)創(chuàng)傷孕婦全面查體,，多學(xué)科會(huì)診排除復(fù)合傷的存在,。母體腹部的鈍性傷或穿透?jìng)赡軐?dǎo)致胎兒直接損傷，如骨折或內(nèi)出血^{［13,，14］},。骨盆骨折或機(jī)動(dòng)車碰撞后的減速損傷可以導(dǎo)致胎兒顱骨骨折伴急性顱內(nèi)出血^{［15，16］},；頭部位于骨盆深處的胎兒最有可能發(fā)生這種并發(fā)癥,。因此高度懷疑胎兒損傷時(shí)，可以對(duì)胎兒行MRI或CT檢查。

研究發(fā)現(xiàn)^{［17,，18］},，妊娠期創(chuàng)傷后早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加，故建議在孕24～34周的孕婦給予1個(gè)療程的產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療,。腹部創(chuàng)傷或陰道流血（尚未進(jìn)行同種免疫接種）的 Rh（D）陰性妊娠女性應(yīng)按照標(biāo)準(zhǔn)方案接受抗-D免疫球蛋白治療,。考慮到只要有0.001ml的胎血進(jìn)入母體血液,，都可以刺激母體產(chǎn)生抗體。

因此,，若證實(shí)有大量胎母輸血,，則可能需要額外追加抗-D免疫球蛋白的劑量來(lái)抑制免疫反應(yīng)。破傷風(fēng)類毒素在妊娠期不是禁用的,，在需要時(shí)應(yīng)作為妊娠期創(chuàng)傷處理的一部分,。

Ei-Kady 等^{［17,，18］}對(duì)加州1991～1999年因創(chuàng)傷住院的10316例孕婦的妊娠結(jié)局進(jìn)行了回顧性分析:1/4患者在創(chuàng)傷住院期間分娩；其余則先出院,，隨后再入院分娩,。在創(chuàng)傷事件后很久才分娩的女性中，早產(chǎn)率,、低出生體重率和胎盤(pán)早剝率仍顯著增加,。

可見(jiàn)，對(duì)于孕期創(chuàng)傷沒(méi)有造成即刻分娩,，也要加強(qiáng)產(chǎn)前檢查,，減少早產(chǎn)等不良事件的發(fā)生。大多數(shù)孕婦創(chuàng)傷都是由于家庭暴力和機(jī)動(dòng)車事故造成,，要加強(qiáng)產(chǎn)前心理健康咨詢和妊娠期出行的安全教育,。

總之，妊娠期創(chuàng)傷是對(duì)兩個(gè)生命的創(chuàng)傷,，胎兒存在增加了對(duì)母體創(chuàng)傷診治難度,。在保證母體第一的前提下，充分評(píng)估胎兒情況，把握好分娩時(shí)機(jī),；利用多學(xué)科會(huì)診,，處理好內(nèi)外科疾病，提高母體和新生兒生存質(zhì)量,。

參考文獻(xiàn)：

編輯：婷婷｜審校：子力