張玉梅 北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與衛(wèi)生學(xué)系教授

來(lái)自國(guó)內(nèi)外醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明,，22%的住院病人營(yíng)養(yǎng)不良；腫瘤病人總的營(yíng)養(yǎng)不良率為40%,，60歲以上的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良率平均為60%,，最高可達(dá)80%。病人的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為飯量明顯減少,、體重減輕,、身體成分改變（肌肉組織丟失、皮下脂肪減少）,、水腫,、渾身無(wú)力（握力下降）,，臥床病人的肌肉量下降速度加快，導(dǎo)致一部分病人營(yíng)養(yǎng)不良伴隨的炎癥程度增加,，身體成分的改變使得治療用藥的效果降低,，且易出現(xiàn)藥物的副作用，有學(xué)者評(píng)估后認(rèn)為營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致病人治療費(fèi)用增加30%~70%,。因而營(yíng)養(yǎng)治療是臨床治療必不可少的一部分,。

營(yíng)養(yǎng)治療狹義上系指通過(guò)腸外或腸內(nèi)途徑為患者提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)的方法即醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng),；廣義上營(yíng)養(yǎng)治療還包括營(yíng)養(yǎng)護(hù)理,，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)以往也被稱(chēng)為人工營(yíng)養(yǎng)（見(jiàn)圖1）。具有顯著改善臨床結(jié)局,、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的雙重作用,。

圖1 營(yíng)養(yǎng)療法的分類(lèi)

一般來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)治療遵循必要的程序：首先需要篩查罹患不同疾病的病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),，再進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估,，同時(shí)評(píng)估病人的精神心理狀況，制定營(yíng)養(yǎng)方案,。營(yíng)養(yǎng)治療在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該遵循“四優(yōu)先原則”及“五階梯療法”,。“四優(yōu)先原則”即“營(yíng)養(yǎng)護(hù)理教育優(yōu)先,、飲食優(yōu)先,、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先”,?！拔咫A梯療法”即“第一階梯：飲食+營(yíng)養(yǎng)教育；第二階梯：飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,；第三階梯：全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（口服+管飼）,；第四階梯：部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+部分腸外營(yíng)養(yǎng)；第五階梯：全腸外營(yíng)養(yǎng)”,。

五階梯營(yíng)養(yǎng)療法由下往上晉級(jí)時(shí)應(yīng)該遵循60%原則：當(dāng)本階梯不能滿足60%目標(biāo)需要量2-3天（重癥患者）或3-5天（非重癥患者）時(shí),，應(yīng)該晉級(jí)選擇上一階梯。如“第一階梯（飲食+營(yíng)養(yǎng)教育）不能滿足60%目標(biāo)需要量時(shí),，應(yīng)該晉級(jí)選擇第二階梯（飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充）”,。五階梯營(yíng)養(yǎng)療法由上向下降級(jí)時(shí)應(yīng)該遵循50%原則：當(dāng)本階梯可以滿足50%目標(biāo)需要量2-3天（非重癥患者）或3-5天（重癥患者）時(shí)，應(yīng)該減少乃至停止上一階梯,，同時(shí)逐步增加本階梯,。如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以滿足50%目標(biāo)需要量時(shí)，應(yīng)該逐漸減少甚至停止腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),；如日常飲食可以滿足50%目標(biāo)需要量時(shí),，應(yīng)該逐漸減少甚至停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)逐漸增加日常飲食,?；颊呙刻炷芰磕繕?biāo)需要量按照拇指法則、即20-30kcal/kg計(jì)算,，蛋白質(zhì)需要量按照1.0-1.5g/kg計(jì)算,。

日常飲食是人類(lèi)營(yíng)養(yǎng)的最佳來(lái)源，但是,，在疾病條件下,，由于疾病本身、治療干擾等多種原因,，日常飲食常常難以滿足生理及疾病康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求,。此時(shí)，特醫(yī)食品或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑就自然而然成為日常飲食的補(bǔ)充或替代,。與日常飲食相比,，特醫(yī)食品能量密度更高，營(yíng)養(yǎng)配比更加合理,，營(yíng)養(yǎng)素更加均衡全面,。以特醫(yī)食品口服補(bǔ)充日常飲食的不足，在醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,。大量研究證明,，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是最便捷、最便宜的營(yíng)養(yǎng)治療方法,，具有促進(jìn)疾病康復(fù),、縮短住院時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的顯著作用,。國(guó)內(nèi)外臨床營(yíng)養(yǎng)指南一致推薦：慢性消耗性疾病患者,、高齡老年人、腫瘤患者口服營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充劑（oral nutritional supplements,，ONS）,。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充按照“3+3”模式實(shí)施,，即在三頓正餐后食用特醫(yī)食品，見(jiàn)圖2,。

圖2 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的3+3模式

2016年,，有人總結(jié)全球營(yíng)養(yǎng)不良的3736名住院病人經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后，能量及蛋白質(zhì)攝入及體重增加，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,，有利于藥物及手術(shù)治療,。但營(yíng)養(yǎng)治療前的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估非常重要，是做出正確營(yíng)養(yǎng)診斷的基礎(chǔ),，而錯(cuò)誤的評(píng)估可能對(duì)疾病發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響,。一般認(rèn)為臨床醫(yī)生、注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師均必須參與,，根據(jù)病情需要,，護(hù)士、心理醫(yī)生,、物理治療師也需適當(dāng)參與,，需要專(zhuān)業(yè)人士對(duì)病人的病史、身高體重,、生理生化指標(biāo),、癥狀、心理,、飲食情況及營(yíng)養(yǎng)素的需要及消耗進(jìn)行專(zhuān)業(yè)評(píng)估,，因而特殊醫(yī)學(xué)用途食品必須在醫(yī)生及注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下使用。