血?dú)夥治鍪歉髋R床科室診治急重癥患者最常用的基本技能,，也是各級(jí)醫(yī)學(xué)考試中必考的內(nèi)容，如何判斷血?dú)夥治鲋械乃釅A失衡類型更是非常重要,，這對(duì)臨床制定下一步的診療方案有重要的指導(dǎo)意義,。如何正確判定血?dú)夥治鏊釅A失衡類型常常困擾著大家。但如果掌握了血?dú)夥治霰刈裱哪切讣记伞?，就可以幫助你秒判其結(jié)果,，即使面對(duì)很復(fù)雜的血?dú)夥治觯恍枰y記的代償公式,，也能快速進(jìn)行正確判斷,。先來(lái)看一下以下 4 個(gè)血?dú)夥治鲂〖记桑?/strong>（1）看 pH 和 PaCO2 改變方向,，方向相反為呼吸性,，方向相同為代謝性。（2） PaCO2,、HCO3- 任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化,，另一個(gè)指標(biāo)的代償方式均是朝同一方向變化。（即如果 PaCO2 原發(fā)性升高,，HCO3- 代償方向也是升高,；如果 PaCO2 原發(fā)性下降，HCO3- 的代償方向也是跟著下降,；反之亦相同）,。（3）PaCO2、HCO3- 任一個(gè)指標(biāo)發(fā)生原發(fā)變化后,，另一個(gè)指標(biāo)朝同一方向變化并超過代償極限值,，則說明混有不同性質(zhì)的不同酸堿中毒。（即如果 PaCO2 原發(fā)性升高,，HCO3- 也是代償性升高,，并超過代償極限值,，則說明存在呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒；如果 PaCO2 原發(fā)性下降,，HCO3- 也是代償性下降并超過代償極限值,，則說明存在呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒；反之亦相同）,。（4） PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向變化,，則說明混有不同性質(zhì)的同一酸堿中毒。代表不同性質(zhì)的指標(biāo)值如果沒有超過最大代償值,，也沒有與代償方向相反,，這種情況按照上述方法偶有「漏網(wǎng)之魚」，但只要掌握其他「技巧」,，也能作出正確判斷,。
上文提到的題目正好是這樣的病例，這個(gè)病例沒有提供患者患有急性呼吸疾病還是慢性呼吸性疾病,，就讓人不知道應(yīng)該代入哪個(gè)代償公式,，而且代償公式往往也不好記住。那么,，不需要代償公式和軟件,，我們?cè)撊绾芜M(jìn)行秒判呢？下面手把手教大家如何對(duì)快速判斷酸堿失衡,。看 pH 值和 PaCO2 改變的方向,，判定酸堿失衡是呼吸性還是代謝性。 pH ↓
| PaCO2 ↓ | 代謝性
| 酸中毒
| | pH ↑ | PaCO2 ↑ | 代謝性 | 堿中毒
| | pH ↓ | PaCO2 ↑ | 呼吸性
| 酸中毒
| | pH ↑ | PaCO2 ↓ | 呼吸性 | 堿中毒
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注：如果 pH 在 7.35~7.45之間,，而 PaCO2 或 [ HCO3- ] 明顯異常,，pH 則以 7.4 為界， PaCO2 以 40 為界,。 pH 和 PaCO2 同向改變?yōu)榇x性紊亂,，異向改變?yōu)楹粑晕蓙y,。這個(gè)病例的 pH 下降,，PaCO2 升高?，所以存在呼吸性酸中毒,。這個(gè)病例沒有提供患者是否存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病,，若存在慢性呼吸系統(tǒng)疾病，當(dāng)原發(fā)是呼吸性酸中毒時(shí),，碳酸氫根可以代償升至 45 mmol/L,，而這個(gè)病例的碳酸氫根是 36 mmol/L，沒有超過代償極限值,。根據(jù)上述技巧,，代表不同性質(zhì)的指標(biāo)值如果沒有超過最大代償值,，也沒有與代償方向相反，這種情況要注意「漏網(wǎng)之魚」,。如何看是否真的存在漏網(wǎng)之魚非常重要,，這時(shí)就要掌握其他技巧。想要知道這個(gè)病例的答案,，就要用到我總結(jié)的第 5 個(gè)和第 6 個(gè)技巧,，其中第 6 個(gè)技巧建立在有代酸的基礎(chǔ)上才可靠。
第 5 條：[Na+] -[ CL-] -[ HCO3-] > 16 mmol/L,，為高 AG 代謝性酸中毒,；第 6 條：[Na+] -[ CL-] > 39 mmol/L，則往往說明有合并代謝性堿中毒,。我們?cè)倏纯催@個(gè)病例的數(shù)據(jù)：從這個(gè)病例中,，[Na+] - [ CL-] - [ HCO3-] = 140 - 80 - 36 = 24。因?yàn)?24 > 16,，根據(jù)上述第 5個(gè)技巧,，這個(gè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果為合并高 AG 代謝性酸中毒。那么還有沒有也同時(shí)存在代謝性堿中毒呢,？根據(jù)第 6 個(gè)技巧,，[Na+] - [CL- ] = 140 - 80 =60，60 > 39 ,，可見同時(shí)存在代謝性堿中毒,。因此，這個(gè)血?dú)夥治龅淖罱K結(jié)果是：呼吸性酸中毒 + 高 AG 代酸 + 代堿,。這是三重酸堿失衡的病例,，也是最難的酸堿失衡題類型，分析過程中,，我們并沒有用繁瑣難記的代償公式,，但很快就得出正確結(jié)論。你,，學(xué)會(huì)了嗎,？ 點(diǎn)擊進(jìn)入丁香公開課 學(xué)習(xí)更多臨床干貨 ↓ ↓ ↓ 丁香公開課 丁香園旗下在線教育平臺(tái)，為你提供書本上沒有的臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn),，助力中國(guó)醫(yī)生成長(zhǎng),！ 216篇原創(chuàng)內(nèi)容 公眾號(hào) |
